腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

謝 曉

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中的臨床應(yīng)用

謝 曉①

目的：比較腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：選取膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例，按不同手術(shù)方式分為對照組和實驗組，每組35例；對照組行開腹手術(shù)治療，實驗組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后的綜合情況。結(jié)果：①兩組患者手術(shù)時間比較其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.940，P＞0.05)，兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間等指標比較其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.242，t=16.234，t=31.650，t=6.924；P＜0.05)；②實驗組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽汁漏等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(x2=6.437，P＜0.05)，兩組患者結(jié)石殘留率比較無顯著差異。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽道鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

[First-author’s address] Department of General Surgery, The First Affiliated Hospital of Medical College of NanYang, Nanyang 473000, China.

研究表明，膽囊結(jié)石患者中有7%～20%均合并有膽總管結(jié)石，此情況在開腹膽囊切除術(shù)開展的早期是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，均需行開腹手術(shù)治療[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床一些常見腹部手術(shù)中，為該病患者提供了更為安全有效且能有效減少患者痛苦的手術(shù)治療疾病的方法[2]。本研究通過采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡分別對35例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進行治療，比較分析了兩種術(shù)式的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月至2012年3月南陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例，其中男性32例，女性38例；年齡19～71歲，平均年齡為(46.0±11.7)歲；按不同治療方式分為實驗組和對照組，每組35例。所有患者均經(jīng)腹部超聲、核磁膽道水成像((MR cholangiopancreatography，MRCP)、CT等檢查后確診，且入院時實驗室檢查肝功能提示：總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度的升高，排除有上腹部手術(shù)史、膽管狹窄、肝硬化門靜脈高壓及單純膽總管結(jié)石不合并膽囊結(jié)石等患者。兩組患者各項資料比較均無顯著差異，具有可比性。兩組病例病程、癥狀體征、膽總管直徑及結(jié)石數(shù)目等資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

(1)實驗組。采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，全麻后行氣管插管，手術(shù)采用三或四孔法進行操作[3]。在劍突下3 cm右側(cè)1～2 cm處作穿刺孔，盡量使孔與膽總管垂直且距離最近，便于術(shù)中利用膽道鏡取出結(jié)石，其他穿刺孔同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中人工氣腹壓維持在14 mm Hg左右。暴露解剖膽囊三角區(qū)，分離出膽囊動脈及膽囊管，超聲刀直接離斷膽囊動脈，膽囊管近膽總管處置入可吸收夾1枚，以防止膽囊內(nèi)小結(jié)石進入膽總管，膽囊管暫不切斷，留作用來牽引膽總管。在膽囊管肝總管交匯處的無血管區(qū)縱向切開膽總管前壁約1 cm，經(jīng)劍突下的穿刺孔置入膽道鏡，用取石網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)結(jié)石，置入導(dǎo)管沖洗膽管，經(jīng)膽道鏡檢查明確無殘留結(jié)石后放置T管并將其固定，通過T管加壓注入生理鹽水觀察周圍有無滲出。術(shù)中腹腔鏡常規(guī)切除膽囊。T管長臂從右鎖骨中線肋緣下的穿刺孔引出并妥善固定，紋氏孔引流管從腋前線肋緣下的穿刺孔引出并妥善固定。

(2)對照組。采用常規(guī)開腹手術(shù)，患者行全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)開腹切除膽囊及切開膽總管取出結(jié)石，同時置放T管引流及腹腔引流管進行引流。術(shù)后15～20 d行T管造影，若提示膽總管下端無殘留結(jié)石且較為通暢后，方可拔除T引流管。

1.3 觀察指標

(1)手術(shù)指標。觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中補液量、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院時間。

(2)術(shù)后并發(fā)癥。觀察患者切口感染、膽汁漏、反流性食管炎及結(jié)石殘留率等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示(x±s)，組間同一指標比較用t檢驗，率的比較用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組70例患者均順利完成手術(shù)，實驗組無一例中轉(zhuǎn)開腹，經(jīng)觀察統(tǒng)計，兩組患者手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；但實驗組術(shù)中出血量、補液量、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院時間均明顯優(yōu)于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

實驗組患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、膽汁漏等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組患者，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表3)。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較(x±s)

表3 兩組患者術(shù)后情況比較[例(%)]

3 討論

20世紀90年代初，研究者首次報道了腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)，是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)之后腹腔鏡手術(shù)發(fā)展史上的重大飛躍。通過開腹切除膽總管取出結(jié)石是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)手術(shù)方式，但該術(shù)式具有損傷大、恢復(fù)時間長、術(shù)后殘石率高及并發(fā)癥多等缺點[4-5]。隨著現(xiàn)代腹腔鏡及膽道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，采用膽道鏡與腹腔鏡聯(lián)合的微創(chuàng)手術(shù)方式治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已成為可能，并且其手術(shù)適應(yīng)證也在不斷的擴大[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的結(jié)石清除率可高達91.5%～100.0%，與乳頭括約肌切開取石術(shù)有相似的良好療效，從而保證了患者Oddis括約肌功能完整，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在劉建輝等[7]的研究中對開腹手術(shù)組與腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽管切開取石術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率做過統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于開腹組患者，而在本組研究中，聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.8%，開腹組為28.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=6.4368，P＜0.05)，與其結(jié)果基本一致。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，開腹組患者并發(fā)癥主要集中為切口感染、膽汁漏、反流性食管炎等幾類，分析其原因，開腹手術(shù)因其較大切口而使得腹腔內(nèi)臟器組織與外界空氣較多接觸[8-9]，內(nèi)鏡手術(shù)僅通過微小切口進行操作，能夠有效減少并發(fā)癥發(fā)生率，并且開腹組患者術(shù)后由于腹部傷口疼痛引起排痰受限，也加重了患者感染的發(fā)生，再加之部分患者本身就患有糖尿病、心血管疾病及慢性肺部疾病等基礎(chǔ)疾病，更增加了并發(fā)癥的發(fā)生率[10-11]。

在本研究中，實驗組患者均在術(shù)后24 h內(nèi)即有首次肛門排氣，并且能少量進食，與開腹組患者相比較，顯然對患者生理功能影響更小，充分體現(xiàn)了內(nèi)鏡技術(shù)后患者恢復(fù)更快的優(yōu)勢。本研究顯示，實驗組患者術(shù)中出血量僅為(26.5±4.5)ml，而對照組為(79.7±7.8)ml，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=15.2419，P＜0.05)，其主要與開腹切口大、解剖結(jié)構(gòu)暴露較混亂而不易止血、而腔鏡下局部解剖結(jié)構(gòu)顯露更清晰、更方便止血有關(guān)，因此也直接導(dǎo)致行開腹手術(shù)患者術(shù)中需要更多的液體支持[12-14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者結(jié)石殘留率比較無顯著差異，提示雙鏡聯(lián)合與開腹結(jié)石清除能達到相同的效果，與Spinn等[10]的研究結(jié)果一致。

近年來，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)性、安全性已逐步得到大量臨床實踐的證實，而在本研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)時間比傳統(tǒng)手術(shù)長，可能與雙鏡聯(lián)合后使得手術(shù)操作難度增加有關(guān)[15-16]。因此，要求手術(shù)醫(yī)生必須具備更為熟練的腔鏡操作技術(shù)。隨著多鏡聯(lián)合手術(shù)在臨床上應(yīng)用的不斷進步及日趨成熟，其手術(shù)操作過程也將越來越簡便，多鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢必將在臨床得到發(fā)揮。

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Clinical application of different surgical methods in treating cholecystolithiasis andcholedocholithiasis

/XIE Xiao// China Medical Equipment,2014,11(7):107-109.

Objective: To compare the curative effect between laparoscopy combined with choledochoscopy and open cholecystectomy in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods: 70 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis in our hospital from March 2010 to March 2013 were divided into Control group and Experimental group,35 cases of each group, Control group were given open cholecystectomy and Experimental group were given laparoscopy combined with choledochoscopy, the intraoperative and postoperative conditions of two groups were compared. Results: (1)There was no significant differences between two groups in operative time(t=0.940, P＞0.05), there were significant differences about blood loss,intraoperative fluid volume,exhaust time,hospital stay time between two groups(t=15.242, t=16.234, t=31.650, t=6.924, P＜0.05); (2)The incidence of postoperative complications of Experimental group was 5.8%,while the Control group was 28.6%, which was significant differences(x2=6.437, P＜0.05), there was no significant differences between two groups in stone residual rate. Conclusion: Laparoscopy combined with choledochoscopy in treating cholecystolithiasis and choledocholithiasis has many advantages such as less trauma, quick recovery and less complications,which is better than the Open Cholecystectomy,it is worthy of clinical widely.

Laparoscopic; Choledochoscopy; Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis

1672-8270(2014)08-0107-03

R657.4

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.038

2014-03-21

①南陽市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科 河南 南陽 473000

謝曉，男，(1980- )，碩士，主治醫(yī)師。南陽市醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科，研究方向：普外科。