無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效研究

舒六一 吳 妮 賴麗芬 劉 方

無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的療效研究

舒六一①吳 妮②賴麗芬①劉 方①

目的：分析無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的臨床效果。方法：選取176例接受治療的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，隨機(jī)分為對照組(接受常規(guī)治療)和觀察組(接受無創(chuàng)正壓通氣治療)，比較兩組患者治療后呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)、炎癥因子水平、插管率及病死率等差異。結(jié)果：觀察組患者接受無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療后的PH值、動脈血氧分壓(PaO2)及SaO2明顯高于對照組患者，二氧化碳分壓(PaCO2)、心率(RR)及呼吸頻率(HR)值明顯低于對照組患者；觀察組患者接受NIPPV治療后的炎癥因子水平明顯低于對照組患者；觀察組患者接受NIPPV治療后的插管率及病死率均明顯低于對照組患者。結(jié)論：NIPPV可以有效優(yōu)化慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的血?dú)饧昂粑笜?biāo)，降低炎癥因子水平，減少插管及病死事件的發(fā)生，具有積極的臨床意義。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣

[First-author’s address] Department of Pneumology, Naval General Hospital of PLA, Beijing 100048, China.

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是長期氣道感染損傷所致的氣流不可逆受限性疾病，其病程漫長、治療難度大，當(dāng)出現(xiàn)急性感染時(shí)可導(dǎo)致呼吸功能急劇降低，甚至發(fā)展為呼吸衰竭[1]。藥物支持性治療是COPD伴呼吸衰竭患者的常規(guī)治療方式，但其對于改善患者的通氣狀況效果不甚明顯，需要輔助性呼吸支持。傳統(tǒng)的氣管內(nèi)插管雖然對通氣的改善效果直接，但由于其在氣管內(nèi)置管，患者面臨氣道損傷，隨著插管時(shí)間延長，呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)病率逐步上升，導(dǎo)致加重疾病、增加治療難度[2]。無創(chuàng)正壓通氣(nonInvasive positive pressure ventilation，NIPPV)為目前較為推崇的一種無創(chuàng)通氣方式，其以簡便高效而受到臨床治療青睞。本研究著重研究NIPPV對于COPD伴呼吸衰竭患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月至2014年2月間在海軍總醫(yī)院接受無創(chuàng)正壓通氣治療的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者176例，根據(jù)治療方式不同，按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為接受常規(guī)治療的對照組和接受無創(chuàng)正壓通氣的觀察組，每組88例。觀察組患者中男性47例，女性41例；年齡47～78歲，平均年齡為(58.38±11.05)歲；病程為3～27年，平均(14.28±3.11)年。對照組患者中男性45例，女性43例；年齡45～79歲，平均(57.63±10.42)歲；病程5～29年，平均(16.76±4.76)年。兩組患者基本資料無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合慢性阻塞性肺疾病診治指南中的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并呼吸衰竭；③氣道分泌物少或咳痰能力強(qiáng)；④血流動力學(xué)穩(wěn)定或者僅需少量血管活性藥物維持；⑤不伴有嚴(yán)重肺外臟器功能不全；⑥患者意識清晰，具有合作能力；⑦在了解研究過程后簽署知情同意書。

1.2 治療方法

(1)對照組患者接受常規(guī)治療，結(jié)合抗菌藥物、支氣管擴(kuò)張劑，加強(qiáng)痰液引流，積極救治患者的電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，采用控制性氧療，做好患者的心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

(2)觀察組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加入無創(chuàng)正壓通氣，具體如下：使用口鼻面罩，設(shè)置通氣頻率12次/min，吸氣壓力6～8 cmH2O、呼氣壓力4 cmH2O，待患者適應(yīng)后逐步上調(diào)至可耐受的最高通氣支持水平。根據(jù)患者的氧合水平調(diào)節(jié)吸入氧濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)。在接受治療后2 h，分別采集觀察組及對照組患者的動脈血，測定pH值、PaCO2、PaO2、SaO2，同時(shí)觀察患者的心率(RR)及呼吸頻率(HR)情況。

(2)炎性因子水平?；颊呓邮苤委熀笄宄靠崭钩槿§o脈血10 ml，室溫靜置放入離心機(jī)，以3000 r/ min速度離心10 min，采用酶聯(lián)免疫分析法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測患者的白介素1 β(IL-1 β)、白介素8(IL-8)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

(3)插管率及病死率。接受治療后，觀察兩組患者在整個(gè)療程中出現(xiàn)插管及病死等情況的概率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件處理。計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，對計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、對計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)

兩組患者接受NIPPV治療后，觀察組患者的pH值、PaO2和SaO2明顯高于對照組患者，PaCO2、RR值和HR值明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 炎性因子水平

觀察組患者接受NIPPV治療后的炎性因子IL-1 β、IL-8和TNF-α水平明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.482，t=3.183，t=4.291；P＜0.05)(見表2)。

表1 觀察組與對照組患者治療后呼吸及血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較(x±s)

表2 觀察組與對照組患者治療后炎性因子水平比較(x±s)

2.3 插管率及病死率

觀察組患者接受NIPPV治療后的插管率及病死率均明顯低于對照組患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.875，x2=4.752；P＜0.05)(見表3)。

表3 觀察組與對照組患者治療后插管率及病死率比較(%)

3 討論

COPD為臨床多見的呼吸系統(tǒng)疾患，其以氣流受限為特征，病程長、病死率高。COPD患者伴發(fā)感染時(shí)可急性加重甚至誘發(fā)呼吸衰竭，必須進(jìn)行及時(shí)搶救，否則預(yù)后不佳[3-4]。對于COPD伴呼吸衰竭患者，臨床傳統(tǒng)治療為抗感染、擴(kuò)氣管、提高氧供及糾正患者的酸中毒及電解質(zhì)紊亂，但是藥物治療的起效具有一定的時(shí)間性，且不同患者的效果差異較大，對于急性發(fā)病且癥狀嚴(yán)重的患者仍具有一定的使用局限性[5]。

NIPPV為目前國外推薦的用于COPD伴呼吸衰竭患者的一線治療方式，其無需建立人工氣道，主要經(jīng)鼻或口鼻面罩進(jìn)行人機(jī)界面連接，在患者進(jìn)行自主呼吸的前提下，提供一定壓力水平以維持整個(gè)呼吸周期的氣道正壓，以此進(jìn)行輔助通氣[6]。NIPPV具有操作簡便靈活、患者痛苦小、避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等優(yōu)勢，目前在國外已經(jīng)較為普及[7]。Merren[8]在對接受NIPPV治療的呼吸衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，此類患者具有較高的平均血氧分壓及較低的二氧化碳分壓，故在優(yōu)化患者血?dú)庵笜?biāo)方面具有較強(qiáng)的優(yōu)勢。目前，國內(nèi)對于急性患者的治療仍以氣管內(nèi)插管為主，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率也居高不下，而對于NIPPV的應(yīng)用雖然未持反對態(tài)度，但是相關(guān)臨床研究仍較少，某種程度上限制了其臨床應(yīng)用[9-10]。因此，本研究主要從血?dú)庵笜?biāo)、炎性因子水平、插管及病死率3方面對NIPPV的使用效果展開研究，以期為日后NIPPV的使用提高臨床理論及實(shí)踐依據(jù)。

COPD患者的診斷及對病情變化的判斷最主要指標(biāo)為血?dú)夥治鲋担狙芯坎捎貌煌委煹膬山M患者的血?dú)饧昂粑嚓P(guān)指標(biāo)值進(jìn)行比較，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后的pH值、PaO2、SaO2明顯高于對照組患者，PaCO2、RR、HR值明顯低于對照組患者，可見藥物結(jié)合NIPPV治療顯著改善患者的通氣情況，提高血氧飽和度，降低血中二氧化碳含量，且降低患者過快的呼吸及心跳頻率，使全身急性狀態(tài)趨于緩和，避免機(jī)體處于急性消耗狀態(tài)。

COPD患者除特征性的肺部病理改變外，其發(fā)生發(fā)展還與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激有關(guān)，已經(jīng)有國外學(xué)者提示炎性因子水平的改變可能成為促進(jìn)COPD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素之一[11]。本研究采集了患者接受不同治療后的靜脈血，測定其中的相關(guān)炎性因子水平，從結(jié)果中可知：觀察組與對照組患者接受治療后的炎癥因子水平仍高于正常值，但是觀察組的數(shù)值較對照組有了明顯的降低?？梢姡珻OPD伴呼吸衰竭患者確實(shí)存在高水平的炎性因子，這與以往的研究報(bào)道一致。使用無創(chuàng)正壓通氣后，患者的高炎癥因子水平狀態(tài)得到改善，從微觀水平說明NIPPV在治療COPD伴呼吸衰竭患者中的積極作用。

有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD伴呼吸衰竭的最終方式，但由于其需要?dú)夤軆?nèi)插管，增加了患者氣道損傷及呼吸系統(tǒng)感染概率，故在非必要時(shí)不建議實(shí)施[12-13]。本研究比較了接受傳統(tǒng)藥物治療的對照組與藥物聯(lián)合NIPPV治療的觀察組患者的插管及病死情況，從結(jié)果中可知，觀察組患者的最終氣管內(nèi)插管率及病死率均顯著低于對照組患者。由此可見，在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)之上，結(jié)合NIPPV可以有效改善患者的通氣狀況，且較少出現(xiàn)治療過程中的氣道情況惡化，具有高效、持久和安全的特點(diǎn)，符合使患者的獲益最大化原則。

綜上分析得出以下結(jié)論：無創(chuàng)正壓通氣可以有效優(yōu)化慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的血?dú)饧昂粑笜?biāo)、降低炎性因子水平、減少插管及死亡事件的發(fā)生，具有積極的臨床意義，值得在日后臨床中推廣及使用。

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Research on the effect of NIPPV on patients with chronic obstructive pulmonary diseasecombine with respiratory failure

/SHU Liu-yi, WU Ni, LAI Li-fen, et al// China Medical Equipment,2014,11(8):94-97.

Objective: To analyze the effect of NIPPV on patients with chronic obstructive pulmonary disease combine with respiratory failure. Methods: Chosen patients in our hospital as research subjects, randomly assigned to control group receiving conventional treatment and observation group receiving NIPPV treatment, compared with respiration and blood -related indicators, inflammatory factors levels, intubation and mortality rate. Results: Observation group patients after NIPPV treatment PH, PaO2, SaO2value were significantly higher than control group patients, PaCO2, RR, HR value were significantly lower than control group patients; Observation group patients inflammatory cytokine levels after treatment was significantly lower than control group patients; Observation group patients’ intubation and mortality rates after treatment were significantly lower than control group patients. Conclusion: Noninvasive positive pressure ventilation can effectively optimize blood and respiratory index in chronic obstructive pulmonary disease patients with respiratory failure, lower levels of inflammatory factors, reduce the incidence of intubation and death, with a positive clinical significance.

Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; NonInvasive positive pressure ventilation

1672-8270(2014)08-0094-04

R563.8

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.033

2014-03-04

①海軍總醫(yī)院呼吸科肺功能室 北京 100048

②海軍總醫(yī)院干部呼吸科 北京 100048

舒六一，男，(1974- )，本科學(xué)歷，主管技師。海軍總醫(yī)院呼吸科肺功能室，從事肺功能檢查和呼吸機(jī)治療工作。