雙源CT冠狀動脈成像評估PCI術后療效的可行性研究及臨床價值*

吳寶金 于 紅 湯連志 李延皎 劉志鵬

雙源CT冠狀動脈成像評估PCI術后療效的可行性研究及臨床價值*

吳寶金①于 紅①湯連志①李延皎①劉志鵬①

目的：探討雙源CT(DSCT)冠狀動脈成像對冠心病經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后療效評估的可行性及臨床價值。方法：選取PCI術后行DSCT冠狀動脈成像及選擇性冠狀動脈造影(CAG)檢查的50例患者，分析比較DSCT診斷支架內再狹窄的敏感性、特異性及準確性。結果：①DSCT能清楚顯示全部支架，95%支架圖像達到良好以上；②DSCT對支架內再狹窄診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值以及準確率分別為92.3%、94.45%、89.5%、94.2%及77.95%，與SCAG結果比較無顯著差異；③DSCT對直徑≥3.0 mm支架的再狹窄檢出陽性預測值、特異性及敏感性均優(yōu)于直徑＜3.0 mm支架。結論：DSCT冠狀動脈成像是評價PCI術后較好的影像檢查方法，可為臨床提供更多的信息。

冠狀動脈；經皮冠狀動脈介入治療；雙源CT；血管成像

[First-author’s address] Department of CT,Heilongjiang Province Hospitial,Haerbin 150036,China.

隨著冠心病經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)水平的提高和技術的普及，我國每年接受PCI治療的人數急劇上升，且患者數量以30%～40%的速率增長。隨著越來越多的支架置入患者體內，術后對是否發(fā)生管腔再狹窄的評價是一個重要的問題[1]。PCI術后患者的療效評價和隨訪主要是通過冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)，但CAG是一種創(chuàng)傷性檢查方法，且費用較高，以及患者經常出現不適及潛在并發(fā)癥等[2]。有研究表明，經血管造影檢查確認為再狹窄的患者中，僅有45%的患者需要進行再次血管重建。由于雙源CT(dual source CT，DSCT)應用了新一代的掃描器，其時間分辨力和空間分辨力有很大的提高，使以往難以成像的冠脈內支架及對支架內腔的評價成為可能[3-5]。本研究意在探討DSCT冠狀動脈成像對PCI術后療效評估的可行性及臨床價值[6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年8月至2014年6月在黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學影像部行DSCT冠狀動脈成像檢查的PCI術后50例患者資料，其中男性35例，女性15例；平均年齡為(55±8)歲。所有患者共植入86枚支架，支架植入術后時間為45日至5.5年。86枚支架中左主干18枚、前降支39枚、左旋支10枚，右冠狀動脈19枚。86枚支架全部為金屬支架，包括不銹鋼及鎳鈦合金，其中不銹鋼支架21枚，鎳鈦合金支架65枚，支架直徑≥3.0 mm為71枚，＜3.0 mm為15枚。

1.2 檢查前準備

①取得患者配合，進行呼吸訓練，保證掃描時患者處于屏氣狀態(tài)，以減少呼吸偽影；②過敏試驗；③適當控制心率。心率＞80次/min者給予倍他樂克將心率盡量控制在80次/min以下；④選擇造影劑優(yōu)維顯370 mgI/ml，并向患者說明造影劑注射時的全身反應。

1.3 儀器設備

西門子公司SOMATOM Definition雙源CT，Syngo Multi-Modality Workplace工作站，軟件平臺動態(tài)800排。

1.4 掃描條件

管電壓分別為80 kV和140 kV，參考管電流110 mAs，自動毫安控制技術(CARE DOSE4D，Siemens)，螺距3.2，卷積核B26f。

1.5 掃描過程

患者采用仰臥位足先進，連接心電信號。掃描過程中需屏氣，先掃胸部正側位定位像，使用智能觸發(fā)對升主動脈增強過程進行監(jiān)測，當CT值達120 Hu開始觸發(fā)掃描。采用雙筒高壓注射器經肘靜脈注入非離子型造影劑優(yōu)維顯(370 mg/ml)60～80 ml，流速為4.5 ml/s，注射完后以相同的流速注射生理鹽水20～40 ml，時間為6～8 s，并測量時間-密度曲線。掃描完成后容積數據傳至Syngo Multi-Modality Workplace及Siemens Healthcare Forchheim工作站。

1.6 圖像后處理

通過多容積再現、多平面重建、曲面重建、最大密度投影以及仿真內窺鏡等圖像后處理方法取得冠狀動脈及其分支立體重建圖像，從不同的方位顯示冠狀動脈內支架的位置和形態(tài)學特征，支架內外部情況及管腔的通暢程度(如圖1、圖2、圖3所示)。

圖1 VRT各血管段顯示清晰

圖2 MPR顯示支架段管腔通暢

圖3 CR同時顯示左冠及右冠支架

1.7 圖像質量評估

采用5分制評分進行半定量分析：1分為優(yōu)，支架及支架內管腔顯示清晰，未見明顯偽影；2分為良，支架及支架內管腔顯示清晰，可見少量偽影，不影響管腔觀察；3分為中，支架及支架內管腔顯示尚可，可見偽影，對管腔觀察有輕度影響；4分為差，支架及支架內管腔顯示欠清晰，可見明顯偽影，對管腔觀察有明顯影響；5分為無法觀察管腔。

支架內狹窄評價：由2名診斷醫(yī)師獨立對支架通暢性做出診斷，不一致時重新觀察原始圖像及重建像，最后得出一致結論，在做出診斷前不知患者臨床資料及常規(guī)冠狀動脈造影結果。最后將DSCT冠狀動脈成像結果與CAG進行對照。

2 結果

50例患者均成功完成檢查，檢查過程中均未見任何不良反應或危重狀況。質量評分范圍為1～3分，其中1分32例(占64.0%)、2分11例(占22.0%)、3分7例(占14.0%)，平均圖象質量評分為(1.5±0.5)分。

50例患者86枚支架中，左主干18枚、前降支39枚、左旋支10枚，右冠狀動脈19枚。以CAG為金標準，DSCT對冠狀動脈支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)診斷的靈敏度為92.3%，特異度為94.45%、陽性預測值為94.2%、陰性預測值為77.95%、準確率為92.55%，DSCT和CAG兩種檢查方法對冠狀動脈ISR檢出的診斷無顯著差異。DSCT對直徑＜3.0 mm支架的ISR檢測結果靈敏度為90.0%、特異度為91.0%、陽性預測值為92.7%、陰性預測值為60.0%、準確率為90.0%；對直徑≥3.0 mm支架的ISR檢測結果靈敏度為94.6%、特異度為97.9%、陽性預測值為95.7%、陰性預測值為95.9%、準確率為95.1%。DSCT分別對直徑＜3.0 mm和≥3.0 mm支架ISR檢測的各項指標存在差異。

3 討論

PCI是一條能夠有效再灌注冠心病患者心肌缺血的治療途徑，由于支架本身可以刺激平滑肌細胞增生，再狹窄發(fā)生率仍在13%～20%。目前，既往PCI術后患者的療效評價和隨訪主要是通過CAG，由于CAG是一種創(chuàng)傷性檢查方法，因此找到無創(chuàng)的檢查方法已引起臨床工作者的重視。隨著對DSCT的問世，使時間和空間分辨率在以往64層多層螺旋CT的基礎上進一步得到提高，極大地提升了CT冠狀動脈影像的質量[7-8]。以往64層多層螺旋CT行冠狀動脈檢查時為獲得較好的影像質量，須在檢查前服用降低心率的藥物，使心率控制在60～65次/min[9-10]。國內外研究表明，DSCT行冠狀動脈檢查時無需服用控制心率的藥物亦可以得到高質量的影像[11-12]。

目前，臨床使用的冠狀動脈支架是由金屬絲編成，CT值較高，在CT圖像上可出現一些偽影，而支架部位的冠狀動脈管壁鈣化，由于CT值高也可出現一些偽影，但運用DSCT卷積核KernalB46f的圖像進行重建，對冠狀動脈支架內腔顯示可以減少金屬或鈣化斑塊偽影干擾，以滿足影像學評價。對于心臟搏動產生的偽影，使用單扇區(qū)重組和回顧性心電門控技術，明顯減少了因為患者心跳加快而出現的偽影，同時冠狀動脈本身的運動及心律不齊，都可在后處理軟件重建時相上選擇最佳時間，減少了腔內支架的節(jié)段影和邊緣模糊影。

綜上所述，DSCT冠狀動脈成像能準確顯示冠狀動脈支架的形態(tài)、位置及有無再狹窄的部位及程度[13]。對PCI術后的隨訪、觀察患者有無再狹窄方面具有獨特的優(yōu)越性，且具有無創(chuàng)性和多視角觀察的優(yōu)點。相信隨著雙源成像技術的進步以及相關后處理軟件功能的進一步完善，有望成為最有效評價PCI術后療效的方法[14-15]。

[1]Holmes DR Jr，Leon MB，Moses JW，et al.Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial：a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J].Circulation，2004，109(5)：634-640.

[2]Morice MC，Colombo A，Meier B，et al.Sirolimusvs paclitaxel-eluting stents in de novo coronary artery lesions：the REALITY trial：a randomized controlled trial[J].JAMA，2006，295(8)：895-904.

[3]Weustink AC，Mollet NR，Pugliese F，et al.Optimal electrocardiographic pulsing windows and heart rate：effect on image quality and radiation exposure at dual-source coronary CT angiography[J]. Radiology，2008，248(3)：792-798.

[4]薛躍君，錢農，邵燕惠，等.自然心率下128層雙源Flash Spiral CT冠狀動脈成像質量及輻射劑量的研究[J].中華放射學雜志，2011，45(5)：481-485.

[5]張蕾，潘海虹，許楠，等.128層雙源CT冠脈成像X線劑量評估[J].中華醫(yī)學雜志，2011，91(27)：1923-1925.

[6]宋瑋，余叔宣，杜勇平，等.CT血管造影在評價冠狀動脈支架術后支架內再狹窄中的價值[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版)，2012，26(10)：1172-1175.

[7]Kumbhani DJ，Ingelmo CP，Schoenhagen P，et al.Meta-analysis of diagnostic efficacy of 64-slice computed tomography in the evaluation of coronary in-stent restenosis[J].Am J Cardiol，2009，103(12)：1675-1681.

[8]胡熙芳，劉文濤.雙源CT影像的質量控制[J].中國醫(yī)學裝備，2011，8(12)：76-78.

[9]Nieman K，Rensing BJ，van Geuns RJ，et al.Usefu1ness of multislice computed tomography for detecting obstructive coronary artery disease[J]. Am J Cardiol，2002，89(8)：913-918.

[10]Morin RL，Gerber TC，McCollough CH.Radiation dose in computed tomography of the heart[J].Ci rculation，2013，107(6)：917-922.

[11]Beige B，Coche E，Pasquet A，et a1.Accurate estimation of global an d regional cardiac function by retrospectively gated multidetector row computed tomography Comparison with clne magnehc resonan ce imaging[J].Eur Radiol，2012，16(7)：1424-1433.

[12]胡熙芳，馬金瑞.雙源CT的核心技術與臨床應用[J].中國醫(yī)學裝備，2010，7(11)：55-56.

[13]Raft G，Gallagher M，neill W，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography[J].J Am Coil Cardiol，2011，46(7)：552-557.

[14]Leschka S，Stolzmann P，Desbiolles L，et al.Diagnostic accuracy of high-pitch dual-source CT for the assessment of coronary stenoses： first experience[J].Eur Radiol，2009，19(12)：2896-2903.

[15]Techasith T，Ghoshhajra BB，Truong QA，et al.The effect of heart rhythm on patient radiation dose with dual-source cardiac computed tomography[J].J Cardiovasc Comput Tomogr，2011，5(4)：255-263.

The clinical applications value of DSCT angiography in the diagnosis of aortic diseases/

WU Bao-jin, YU Hong, TANG Lian-zhi, et al// China Medical Equipment,2014,11(8):15-17.

Objective: To evaluate the Postoperative curative effect evaluation of feasibility and clinical value of DSCT angiography in percutaneous coronary intervention. Methods: The 50 cases with PCI underwent DSCT cornonary angiography and coronary angiography, analysis and comparison in-stent restenosis of DSCT diagnostic sensitivity, specificity and accuracy. Results: (1)DSCT images could clearly show all the in-stent, Images of 95% stents were clear by MSCT. (2)The sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, accuracy of MSCT were 81.0%, 96.2%,89.5%, 92.6% and 91.8%,respectively. And there was no significant difference when compared with SCAG. (3)The detection with DSCT in-sent restenosis of positive predictive value, specificity and sensitivity in diameter≥3.0mm stents were better than the diameter of＜3.0 mm stents. Conclusion: DSCT cornonary angiography is a valuable tool in the assessment of PCI cornonary and can provide more useful informations for the surgeons.

Coronary artery; percutaneous coronary intervention; Dual-sourc computer tomography; Angiography

1672-8270(2014)08-0015-03

R816.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.08.005

2014-03-04

黑龍江省衛(wèi)生廳科研立項課題(2012-350)“多層螺旋CT冠狀動脈成像對PCI術后的評價研究”

①黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學影像部CT室 黑龍江 哈爾濱 150036

吳寶金，男，(1980- )，本科學歷，主治醫(yī)師。黑龍江省醫(yī)院醫(yī)學影像部CT室，從事CT常見病及多發(fā)病的診斷工作。