烏司他丁干預(yù)曲張靜脈高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

烏司他丁干預(yù)曲張靜脈高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的臨床研究

顏建章 顏建峰 賈玉生 趙宇飛

目的研究烏司他丁是否具有緩解曲張靜脈高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的作用，并探討烏司他丁的可能作用機(jī)制。方法選擇2010年5月至2012年6月間收治的大隱靜脈曲張患者，經(jīng)術(shù)前查體及多普勒超聲檢查排除嚴(yán)重深靜脈反流等情況，60名患者作為烏司他丁治療對(duì)象采用術(shù)前30 min和術(shù)后每8小時(shí)靜脈滴注10萬單位烏司他丁，連用3次的治療方法;對(duì)照組采用與治療組相同的手術(shù)治療方法，但手術(shù)前后不用烏司他丁;觀察2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后第3天疼痛，腫脹，第7天術(shù)后皮下硬條索和術(shù)后恢復(fù)日常活動(dòng)時(shí)間等情況。結(jié)果2組每條肢體平均手術(shù)時(shí)間、靜脈切開、皮下出血、皮膚壞死、皮膚燒傷、麻木肢體、滌靜脈血栓肢體數(shù)、肺栓塞人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后第3天，烏司他丁治療組肢體腫脹數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，烏司他丁治療組腫脹消退的早;烏司他丁治療組肢體疼痛程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第7天烏司他丁治療組皮下硬索條肢體數(shù)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組恢復(fù)日?；顒?dòng)所需時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論烏司他丁未能降低高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但通過烏司他丁的使用可以降低術(shù)后下肢腫脹，皮下硬條索和疼痛的發(fā)生率，并促使已經(jīng)腫脹和疼痛的肢體早日康復(fù)。

大隱靜脈;靜脈曲張;血管成型術(shù)，激光

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究2010年5月至2012年6月所有新入院的原發(fā)性大隱靜脈曲張病例均行查體及下肢多普勒超聲檢查，要求入組患者滿足:(1)年齡＞18歲;(2)CEAP(clinic class，etiology，anatomy，pathophysiology)分級(jí)≥C2。并排除:(1)深靜脈血栓形成;(2)復(fù)發(fā)性大隱靜脈曲張;(3)繼發(fā)性大隱靜脈曲張;(4)2級(jí)以上深靜脈瓣膜功能不全。確定治療組60例，其中男35例，女25例;肢體70條;安慰劑對(duì)照組53例，其中男33例，女20例;肢體56條;根據(jù)CEAP分級(jí)，均為C2～C5。2組一般資料有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 Trendelenberg試驗(yàn)和Pether試驗(yàn):確定大隱靜脈反流和患肢深靜脈是否通暢。

1.2.2 彩色超聲:驗(yàn)證Pether試驗(yàn)結(jié)果，確定患肢深靜脈通暢，排除手術(shù)禁忌。

1.2.3 多普勒血流輔助指壓:確定深靜脈通暢性。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前均對(duì)患者及其家屬詳細(xì)告知征得同意并簽字。術(shù)前行會(huì)陰部和患肢皮膚準(zhǔn)備，并以記號(hào)水筆標(biāo)記曲張靜脈團(tuán)。

1.3.2 麻醉:所有患者首選連續(xù)硬膜外麻醉，有特殊情況者采用椎管內(nèi)麻醉或全麻。

1.4 材料及設(shè)備 2組均采用德國產(chǎn)HOP－100半導(dǎo)體激光刀，波長 810 nm，400 μm 光纖;泰爾茂 5－Fr導(dǎo)管(日產(chǎn));泰爾茂黑泥鰍導(dǎo)絲(日產(chǎn))。

1.5 治療方法及術(shù)后處理

1.5.1 治療方法:烏司他丁治療組于術(shù)前30 min靜推10萬U烏司他丁，而后在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行手術(shù)，先于于腹股溝韌帶下方約2 cm大隱靜脈末端做一長約2 cm之斜行切口，于皮下游離大隱靜脈主干，于屬支遠(yuǎn)心端雙道結(jié)扎大隱靜脈主干。按壓股靜脈，待下肢靜脈膨隆后，于內(nèi)踝前方穿刺大隱靜脈主干，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5－Fr導(dǎo)管，解除股靜脈壓迫，導(dǎo)入激光光纖，將導(dǎo)管光纖頭部置于大隱靜脈結(jié)扎處下方約2 cm，將激光功率調(diào)整為15 W，模式為間斷脈沖，發(fā)射1 s，間歇1 s，自主干結(jié)扎處下方拽動(dòng)回撤光纖，速率0.3～0.5 cm/s，同時(shí)以濕鹽水紗墊沿光纖回撤路徑壓迫患肢，直至光纖頭部退出穿刺點(diǎn)。若患者靜脈曲張較為嚴(yán)重，光纖置入困難，可采取大隱靜脈遠(yuǎn)近端分別穿刺置光纖的方法。以18號(hào)穿刺套管針穿刺術(shù)前標(biāo)記處，導(dǎo)入光纖頭部予以燒灼壓迫，腹股溝切口以可吸收線皮內(nèi)縫合，各穿刺點(diǎn)予紗布及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后繼續(xù)靜推10萬U烏司他丁，每8小時(shí)1次，連用3次。對(duì)照組采用治療組的手術(shù)方式，不用烏司他丁進(jìn)行干預(yù)。2組如無特殊情況均不使用止痛藥物。

1.5.2 術(shù)后處理:患肢彈力繃帶加壓包扎3 d，后穿戴循序減壓彈力襪3個(gè)月。麻醉恢復(fù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)患肢膝、踝關(guān)節(jié)，術(shù)后12 h下床活動(dòng)。兩組均不用低分子肝素?？诜莅⑺酒チ?00 mg/d，連用2周。不常規(guī)口服止痛類藥物。

1.6 隨訪 患者在術(shù)后第1～7天再次接受臨床檢查，進(jìn)一步評(píng)估術(shù)后副損傷和副作用，患者術(shù)后疼痛采用10點(diǎn)視覺模擬疼痛評(píng)分表(VAPS)描述術(shù)后患者的疼痛程度，0為無痛，10為最強(qiáng)烈的疼痛、記錄在患者隨訪記錄本上。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組手術(shù)過程順利。烏司他丁治療組術(shù)后肢體腫脹、疼痛、皮下硬索條發(fā)生數(shù)均明顯好轉(zhuǎn)。烏司他丁治療組未使用止痛類藥物，對(duì)照組2例術(shù)后第2天口服芬必得0.2 g，連用3 d。2組每條肢體平均手術(shù)時(shí)間、靜脈切開、皮下出血、皮膚壞死、皮膚燒傷、麻木肢體、滌靜脈血栓肢體數(shù)、肺栓塞人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而在術(shù)后第3天，烏司他丁治療組肢體腫脹數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，烏司他丁治療組腫脹消退的早;烏司他丁治療組肢體疼痛程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第7天烏司他丁治療組皮下硬索條肢體數(shù)與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組恢復(fù)日?；顒?dòng)所需時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)是大隱靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)式的改進(jìn)術(shù)式，其療效和簡便的操作已被我院前期研究所證實(shí)［1］。但在術(shù)后患肢疼痛、水腫和不適感等方面與傳統(tǒng)腔內(nèi)激光治療手術(shù)相比未見明顯優(yōu)勢，而且術(shù)后疼痛、水腫和不適感等亦是此類手術(shù)后常見并發(fā)癥，針對(duì)此類問題，目前臨床主要采用抬高患肢、口服止痛藥物等辦法進(jìn)行相應(yīng)治療，等待自然病程的轉(zhuǎn)歸［2－5］，未能從腫脹、疼痛等并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制上進(jìn)行早期干預(yù)，阻滯該類并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

患者術(shù)后疼痛、水腫和不適感等并發(fā)癥的發(fā)生與靜脈激光熱損傷后，局部炎性介質(zhì)增多有關(guān)，而烏司他丁是從人尿提取精制的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑。具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體的釋放等作用，目前研究表明烏司他丁能夠通過拮抗炎癥介質(zhì)，而有心、肝、腎等保護(hù)作用，關(guān)于烏司他丁是否能夠緩解激光治療術(shù)后患肢疼痛、水腫和不適感等方面并發(fā)癥，目前尚未見報(bào)道。我院在征得倫理委員會(huì)、家屬和患者本人的同意后，前瞻性地對(duì)60例患者進(jìn)行了該項(xiàng)治療，并與53例對(duì)照組患者相比較。術(shù)前2組一般資料未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，2組手術(shù)時(shí)間較以往縮短，并且主干內(nèi)穿刺置光纖成功率高，與以往報(bào)道一致［1］。2組術(shù)后肢體皮下出血未見好轉(zhuǎn)(P＞0.05)。2組術(shù)后都出現(xiàn)了不同程度的腫脹，烏司他丁治療組在術(shù)后第3天仍有3條肢體(4%)腫脹，這與 Memetoglu等［6］的研究，即術(shù)后第3天有5%肢體腫脹類似，而在對(duì)照組肢體的腫脹率達(dá)到了19%，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，造成這種情況的一個(gè)原因考慮與本研究采用的是腰硬聯(lián)合麻醉，而非局麻，術(shù)中患者術(shù)區(qū)所受熱量較多，導(dǎo)致組織熱損傷較Memetoglu等［6］的要高，腰硬聯(lián)合麻醉一方面能夠確保手術(shù)中患者的完全無痛，術(shù)者操作順利和大隱靜脈高位結(jié)扎的容易，減少術(shù)后熱損傷性血栓的形成，但也造成患者下地活動(dòng)的滯后，影響患者的康復(fù);但烏司他丁治療組患者肢體腫脹較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，說明烏司他丁具有緩解高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)后肢體腫脹的作用。術(shù)后第3天，治療組肢體疼痛明顯比對(duì)照組好轉(zhuǎn)(P＜0.05)，烏司他丁拮抗炎性介質(zhì)作用也使得其能夠減輕患者疼痛，增加患者的滿意度，促使患者早日下床活動(dòng)，這也使得患者術(shù)后恢復(fù)日?；顒?dòng)所需時(shí)間有所縮短，與Chang等［2］報(bào)道較為一致。術(shù)后第7天，烏司他丁治療組患者皮下硬索條較對(duì)照組明顯減少，這也進(jìn)一步說明烏司他丁能夠阻滯激光治療后炎性反應(yīng)的發(fā)生，減輕和減緩相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)［7］。為該類手術(shù)治療提供了一個(gè)較好的策略。

總之，烏司他丁未能降低高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但通過烏司他丁的使用可以降低術(shù)后下肢腫脹和疼痛的發(fā)生率，并促使已經(jīng)腫脹和疼痛的肢體早日康復(fù)。但本研究的不足之處在于術(shù)后隨訪時(shí)間短，烏司他丁的使用是否會(huì)影響或降低術(shù)后復(fù)發(fā)率等尚不能做出明確判斷，需進(jìn)一步研究。

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R 543.6

A

1002－7386(2014)09－1315－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2014.09.013

項(xiàng)目來源:廊坊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃自籌經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目(編號(hào):2012013011)

065000 河北省廊坊市人民醫(yī)院(顏建章、趙宇飛);河北省大城縣第二醫(yī)院(顏建峰);河北省玉田縣第二醫(yī)院(賈玉生)

曲張大隱靜脈高選擇性腔內(nèi)激光治療術(shù)是我院在臨床工作中，針對(duì)術(shù)中置管困難，手術(shù)時(shí)間長，等問題而提出的一種新的術(shù)式［1］。經(jīng)臨床驗(yàn)證，該術(shù)式不僅能夠縮短手術(shù)時(shí)間、增加術(shù)中置管的成功率、還能夠確保主干靜脈的連續(xù)治療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)后并發(fā)癥和減輕術(shù)后并發(fā)癥的程度，有利于患者盡快恢復(fù)日常工作，較傳統(tǒng)術(shù)式相比有明顯優(yōu)勢。但在術(shù)后患肢疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等方面與傳統(tǒng)手術(shù)組相比未見明顯優(yōu)勢，而且術(shù)后疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等亦是術(shù)后常見并發(fā)癥，而此類問題的產(chǎn)生皆與局部炎性介質(zhì)增多有關(guān)，炎性介質(zhì)拮抗劑烏司他丁是從人尿提取精制的糖蛋白，屬蛋白酶抑制劑，具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制溶酶體的釋放等作用。目前研究表明烏司他丁能夠通過拮抗炎性介質(zhì)，而有心、肝、腎等保護(hù)作用，為研究烏司他丁是否能夠緩解激光治療術(shù)后疼痛、水腫、皮下硬索條和不適感等方面并發(fā)癥，特設(shè)計(jì)本課題，報(bào)道如下。

2013－12－10)