骨折內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的原因及臨床分析

譚 柯

湖南省常寧市中醫(yī)院骨傷三科，湖南常寧 421500

在臨床上骨折內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，通常表現(xiàn)為內(nèi)定物出現(xiàn)了松動、斷裂或者是變形等。本研究選取了2009年1月—2012年6月來我院接受手術(shù)治療并出現(xiàn)了固定物斷裂的50例患者，現(xiàn)將具體的情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月—2012年6月來我院接受手術(shù)治療并出現(xiàn)了內(nèi)固定物斷裂的50例患者，其中男29例，女21例，年齡在21～76歲之間，平均年齡為40.8歲。在這些患者當(dāng)中，有22例患者由于車禍?zhǔn)軅?例患者由于高處墜落受傷，7例患者屬于機械事故受傷，另外13例患者是被重物砸傷。其中有23例患者屬于骨干部分粉碎性骨折，有11例患者屬于腰椎爆裂骨折，其余的包括短斜形骨折以及合并內(nèi)臟損傷。在閉合性損傷方面有34例，其余16例屬于開放性損傷。在具體的骨折部位上，股骨19例，脛骨18例，肱骨3例，尺骨5例，腰椎5例。所有患者中有38例本院都采用了同一種材質(zhì)的設(shè)施將其固定，另外的12例采用了材質(zhì)與鋼絲相結(jié)合的方式固定。有9例患者是一期的自體骨移植，22例患者采用了石膏托固定一個月至一個半月的時間，有7例患者采用了支具保護(hù)兩個月，另外的12例患者無任何保護(hù)措施。這些患者進(jìn)行手術(shù)至出現(xiàn)斷裂的時間在2個月～18個月之間，平均13.5個月。內(nèi)固定物斷裂具體的情況如下表1所示。

表1 50例患者內(nèi)固定物斷裂情況

1.2 治療方法

有7例患者在兩個月時間中因為不慎跌倒暴力折斷，骨折部位成角畸形，其中又有4例股骨，3例脛骨，在治療過程中首先通過硬外麻醉矯正了患者的角畸形情況，再采用管型的石膏為其固定3個月的時間，等到骨折部分愈合1年以后再通過手術(shù)的方式將內(nèi)固定物取出。有4例是AF釘斷裂，我院采用手術(shù)形式將其取出，再行橫突間植骨融合。有39例因為骨不連原因產(chǎn)生了疲勞斷裂，我院為患者再次進(jìn)行了取出斷裂內(nèi)固定物的手術(shù)，根據(jù)骨不連的位置對骨折端進(jìn)行處理，換了其他更為有效的固定方式，在骨折端植入自體松質(zhì)骨，手術(shù)進(jìn)行以后采用石膏為患者固定一個月至一個半月的時間。

2 結(jié)果

我院對50例患者都進(jìn)行了為期6～18個月的隨訪時間，全部隨訪成功，平均為13.5個月?；颊叩墓钦廴慷加希]有發(fā)現(xiàn)畸形成角的情況，其中有46例患者活動恢復(fù)了正常，另外4例患者無法屈膝呈90°，存在膝關(guān)節(jié)僵直的情況。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，骨科中的內(nèi)固定技術(shù)也不斷地取得了改進(jìn)和提高，當(dāng)前臨床上有很多手術(shù)都是通過切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定的方式來治療骨折等問題的。這種方法對很多的患者治療效果都非常好，很少有患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效或是斷裂的情況，在我院的資料庫中，關(guān)于內(nèi)固定物斷裂發(fā)生情況的概率為2.3%，在四肢大骨骨折螺絲釘鋼板等內(nèi)固定中的4%左右。在患者的骨折情況愈合以前，采用內(nèi)固定物具有臨床的支持和穩(wěn)定的功能，在接下來的骨折愈合過程中，內(nèi)固定物受力會逐漸變小，因此，它有可能發(fā)生斷裂的原因與材料、超負(fù)荷情況下受到外力作用以及周圍的環(huán)境因素相關(guān)。本研究通過在臨床上對患者治療資料進(jìn)行分析，再結(jié)合相關(guān)參考文獻(xiàn)，以下對骨折內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的原因進(jìn)行探討和分析。

3.1 患者的原發(fā)性創(chuàng)傷和內(nèi)固定物在生物力學(xué)受力影響下發(fā)生斷裂

首先，由于患者自身的原發(fā)性組織受到了嚴(yán)重的損傷，這勢必會對部分的骨組織包括血液循環(huán)產(chǎn)生一定程度上的影響，從而降低了骨頭的愈合能力。其次，為患者進(jìn)行手術(shù)治療出現(xiàn)的手術(shù)創(chuàng)傷，剝離或擴髓骨膜，不但使損傷進(jìn)一步加重，破壞骨折部位的血運，還會使骨折部位出現(xiàn)骨缺損或者是部分的骨組織被吸收，降低了骨組織局部的穩(wěn)定性；最后，有可能會導(dǎo)致骨折損壞，并只能依賴爬行來代替修復(fù)，那么愈合的時間將會大大加長[1]。以上的原因會使得骨折部位遲遲不會愈合，尤其出現(xiàn)在脛骨下1/3的骨折處，而內(nèi)固定物則會長時間受到應(yīng)力的作用，使其由于疲勞而斷裂。在本研究中大多數(shù)都是由于患者骨折處長久不能愈合而導(dǎo)致內(nèi)固定物受到應(yīng)力影響疲勞斷裂。例如，這些患者都是由于負(fù)荷太大集中在四肢大骨或是脊柱部分的內(nèi)固定物斷裂，而手足部位使用了鋼絲、螺栓等固定都沒有發(fā)生斷裂的現(xiàn)象，這就表明了內(nèi)固定物斷裂和應(yīng)力載荷有著密不可分的關(guān)系，因為四肢大骨以及脊柱肌肉的收縮力或是重力所產(chǎn)生的剪應(yīng)力影響是造成其斷裂的主要原因，尤其在股骨的中上段部分，應(yīng)力承受更大。

3.2 內(nèi)固定物自身的質(zhì)量因素引發(fā)斷裂

目前在臨床上最常用到的內(nèi)在固定物的材料是鈦合金以及醫(yī)用不銹鋼，這兩種材質(zhì)雖然能夠與人體有一定的相容性，但是也存在特殊的情況，材料本身的金屬結(jié)構(gòu)、應(yīng)力作用等會對內(nèi)固定物的物理性能產(chǎn)生影響，有時候會發(fā)生彎曲或是折斷的現(xiàn)象。而且很多材料都屬于工業(yè)產(chǎn)品，在進(jìn)行質(zhì)量檢查的時候基本會采用抽檢方式，因此存在一些產(chǎn)品的質(zhì)量得不到保證。根據(jù)相關(guān)的資料記載[2]，我國在一些常見的內(nèi)固定器材的合格率還不到80%。在本研究使用的內(nèi)固定器材都沒有對材料的質(zhì)量進(jìn)行檢驗，因此不能排除是其質(zhì)量導(dǎo)致的原因。

3.3 醫(yī)源性因素

在醫(yī)源性方面的因素包括適應(yīng)性選擇，因為有些患者存在了肌體嚴(yán)重受創(chuàng)的情況，有的存在代謝功能或是消耗較低的情況，這些都不能有效起到保護(hù)作用，因此骨折不容易愈合，致使內(nèi)固定物受到的應(yīng)力負(fù)荷過大而斷裂[3]。醫(yī)源性方面的因素還包括內(nèi)固定物的選擇，內(nèi)固定物無論在其規(guī)格、型號、種類還是材質(zhì)方面都存在好與壞，而使用方法也各不相同，比如采用鋼板固定比較方便，但是固定的時候會偏離中軸線，這個時候必須要剝離更多的骨膜；而髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄒ矊儆谥休S性的固定，但是這種方式會對骨髓的血供具有比較嚴(yán)重的破壞作用；而普通的鋼板雖然在塑形方面比較簡單，但是缺少持續(xù)性強度；加大鋼板雖然有很好的強度，但應(yīng)力的遮擋效應(yīng)會有不利的影響[4]。選擇醫(yī)用上的不銹鋼強度比鈦合金要大，但后者比前者的相容性要好，將兩者聯(lián)合使用效果更加。此外，還有術(shù)后管理，通常表現(xiàn)在：①沒有外在的固定保護(hù)，保護(hù)時間較短；②沒有進(jìn)行有效的康復(fù)指導(dǎo)；③采用的方法不正確，提前活動的時間太早；④沒有及時地將固定物取出來[5]。特別是在出院以后，這些時機和方法必須選擇正確，否則對患者的康復(fù)具有很大的影響。

3.4 患者因素

大多數(shù)患者都缺乏相應(yīng)的醫(yī)療常識，無論在思想上和是行為上都沒有很好的自我保護(hù)意識，這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①很多患者對外觀的復(fù)位提出了過高的要求，對手術(shù)的治療抱有激進(jìn)的心態(tài)；②患者對內(nèi)固定物的依賴性過大，忽視醫(yī)囑，較早進(jìn)行活動，力度控制不當(dāng)；③不按時回院復(fù)診，沒有接受科學(xué)的指導(dǎo)，采用的鍛煉方式也不科學(xué)；④發(fā)生了暴力損傷的意外；⑤沒有遵照醫(yī)囑要求及時地拆除內(nèi)固定物[6]。當(dāng)然，以上因素和患者有直接的關(guān)系，但是間接因素也與醫(yī)療的管理不當(dāng)有關(guān)，這必須引起足夠的重視，需要不斷提高自我保護(hù)意識，加強注意防范措施，盡量避免意外事故的發(fā)生。

3.5 感染因素

內(nèi)固定物的安置會使得患者在骨折部位存在感染的可能性，而且通常不容易控制，而傷口的感染又會對骨折的愈合有一定的影響，有相關(guān)資料顯示[7]，在股骨骨折的例子當(dāng)中內(nèi)固定失效的原因很大一部分是因為感染才使得骨不連情況發(fā)生，一旦這種現(xiàn)象存在，內(nèi)固定物會長時間地受到感染因素腐蝕，再加上應(yīng)力作用的影響，極有可能會發(fā)生斷裂，盡管在本研究的所有患者中都不存在感染的現(xiàn)象，但是防止感染工作還是需要引起警惕。預(yù)防感染的發(fā)生要從手術(shù)過程中的每一個環(huán)節(jié)做起，一旦不小心出現(xiàn)了感染的情況則必須及時采取有效的措施，包括擴創(chuàng)、引流、采用抗菌素、再進(jìn)行閉式?jīng)_洗等方法有效控制感染蔓延，此外還要制動患肢，以避免內(nèi)固定物受力。

綜上所述，患者本身的原發(fā)性創(chuàng)傷、內(nèi)固定物在生物力學(xué)作用力下容易發(fā)生斷裂，此外，斷裂因素還包括內(nèi)固定物自身的質(zhì)量差等因素、內(nèi)固定物的應(yīng)用不恰當(dāng)、治療方式選擇不合理、手術(shù)以后管理不規(guī)范、患者骨折部位受到感染、患者在康復(fù)期間的鍛煉不當(dāng)?shù)?，這些因素都是并存的，因此內(nèi)固定物的斷裂是多種因素共同作用的結(jié)果。無論在臨床上還是康復(fù)指導(dǎo)中都必須針對具體的情況采取有效的解決措施，加強管理，提高自我保護(hù)能力，預(yù)防患者內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的情況出現(xiàn)。

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[5]徐永強,王龍濱,王承德.四肢骨折內(nèi)固定失效原因分析[J].實用骨科雜志,2011,8(4):303.

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