慢性咳嗽：診治流程及治療新進展

王長征，張巧

慢性咳嗽：診治流程及治療新進展

王長征，張巧

王長征，教授，博士研究生導師，主任醫(yī)師，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任。享受國務院政府特殊津貼。現(xiàn)任中華醫(yī)學會呼吸分會常務委員、全軍呼吸專業(yè)委員會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會呼吸分會常委、中華醫(yī)學會呼吸分會哮喘學組副組長，《解放軍醫(yī)學雜志》副主編、《中國呼吸與危重監(jiān)護雜志》編委會副主任委員，《第三軍醫(yī)大學學報》、《國際呼吸雜志》編委、常務編委，美國胸科協(xié)會會員，歐洲呼吸協(xié)會會員，國家自然科學基金二審專家。先后承擔國家自然科學基金資助項目7項。發(fā)表研究論文、述評、綜述200余篇。獲重慶市科技進步一等獎2項，軍隊科技進步二等獎2項。

慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診常見的就診癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量。慢性咳嗽的病因比較復雜，除可由呼吸系統(tǒng)疾病引起外，還可與肺外疾病有關(guān)，所以許多患者常無法及時獲得正確診治。對慢性咳嗽進行病因診斷時，目前多采用Irwin等學者提出的解剖學診斷流程。該流程雖然可以明確大多數(shù)患者的咳嗽病因，但也存在明顯不足：涉及檢查較多，費時費錢。更重要的是，該流程中涉及的一些檢查在許多醫(yī)院都無法普及開展。這些因素極大地限制了解剖學診斷流程的推廣，因此，需要研究探討更為簡便易行的診斷流程。目前的觀點認為，重點針對慢性咳嗽常見病因，結(jié)合有限的檢查及經(jīng)驗性治療的診斷流程更容易推廣和應用。

慢性咳嗽；診斷；治療

1 慢性咳嗽的定義及病因?qū)W分析

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，也是呼吸?？崎T診中患者就診最重要的主訴之一。然而，咳嗽的原因復雜多樣，并不限于呼吸系統(tǒng)疾病。急性和亞急性咳嗽的診治相對容易并多有自限性，而慢性咳嗽則常常被誤診誤治。慢性咳嗽不僅是指咳嗽時間長，而是具有特定含義，其定義為咳嗽超過8周，且經(jīng)X線胸片檢查未見異常。該定義排除了肺實質(zhì)性疾病導致的慢性咳嗽。

流行病學資料顯示，慢性咳嗽的發(fā)病率為7.2%～33.0%，不同地區(qū)的報道有明顯差異，吸煙者的慢性咳嗽發(fā)生率比不吸煙或已戒煙者高2～3倍[1]。重慶地區(qū)的調(diào)查顯示，呼吸內(nèi)科專家門診中慢性咳嗽患者的比例已近10%，而在普通呼吸內(nèi)科門診中約占4%[2]。過去對慢性咳嗽的診治很不規(guī)范，許多患者被簡單地診斷為“氣管炎”、“慢性支氣管炎”等，在處理上則是濫用抗生素進行治療，導致這些患者長期得不到正確診治。長期慢性咳嗽雖不危及生命，但給許多患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔，并嚴重影響正常工作和生活。所以，對慢性咳嗽的診治應給予足夠重視。

2 慢性咳嗽診療流程的確立

慢性咳嗽的病因除涉及呼吸系統(tǒng)疾病外，還與變態(tài)反應及耳鼻喉、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病等有關(guān)，這一點在過去并未得到足夠重視，也無系統(tǒng)研究。Irwin等[3]最早對慢性咳嗽的診治方法和流程進行了系統(tǒng)研究，他根據(jù)咳嗽生理反射途徑的解剖分布，對可能影響和改變咳嗽生理反射的病變的解剖部位進行了系統(tǒng)評價和診斷，并于1981、1990年分別報道了基于解剖學診斷方法對慢性咳嗽進行診斷和特異性治療的效果，超過90%的慢性咳嗽病因得到確定，在慢性咳嗽的診治史上具有里程碑式的意義。Irwin提出的解剖學診斷方法極大地改變和深刻影響了慢性咳嗽的診治，目前美國胸科醫(yī)師學院(ACCP)、歐洲呼吸協(xié)會(ERS)和我國的慢性咳嗽指南推薦的診治流程均以此為基礎(chǔ)。

目前，慢性咳嗽的診斷流程包括以下三個基本方面：細致的病史了解和查體，診斷性檢查，針對性或經(jīng)驗性治療。詳細了解病史，可以排除吸煙、使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和職業(yè)、環(huán)境因素導致的慢性咳嗽，咳嗽的特征以及伴隨癥狀對判斷慢性咳嗽的病因也很有幫助。診斷性檢查對確定病因具有重要作用。X線胸片(或CT)可排除胸肺疾病，鼻竇X線或CT檢查、支氣管鏡激發(fā)試驗、誘導痰檢查、24h食管下端pH值檢測等可排除是否存在慢性鼻炎/鼻竇炎、哮喘、嗜酸細胞性支氣管炎和胃食道反流(GERD)等病因。對通過病史和診斷性檢查后仍不能確定病因或疑似的病因可采用經(jīng)驗性治療。通過針對性或經(jīng)驗性治療后咳嗽緩解或消失，慢性咳嗽的病因才能得到最后的確定。

3 慢性咳嗽診療流程的不足及改進

解剖學診療方法推動了慢性咳嗽的系統(tǒng)性評價和治療。ACCP在全球最先發(fā)布了咳嗽診治指南，對規(guī)范咳嗽的診治起到了重要的指導作用。但目前的指南也存在一些明顯的不足，主要是：①缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。目前咳嗽指南中許多推薦意見的證據(jù)可靠性不高，更多的是專家的經(jīng)驗性意見，如慢性鼻炎/鼻竇炎與慢性咳嗽關(guān)系的臨床研究幾乎都不是隨機雙盲對照研究，胃食管反流與咳嗽的關(guān)系仍遠未闡明。薈萃分析顯示，質(zhì)子泵抑制劑治療反流相關(guān)性咳嗽并沒有取得所期望的療效[4]。②過度依賴診斷性檢查，費用高，花費時間長，推廣困難。

自解剖學診斷流程被提出后，不斷有學者進行探索改進，如Kastelik等[5]提出了以慢性咳嗽病因概率為基礎(chǔ)的診療流程。雖然目前國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽不同病因的比例有明顯差異，但均證實哮喘、慢性鼻炎/鼻竇炎、胃食管反流是最常見的三大病因。因此，對慢性咳嗽患者應重點進行這三大病因的篩查。Brightling等[6]研究發(fā)現(xiàn)嗜酸細胞性支氣管炎(EB)也是導致慢性咳嗽的重要病因之一[6]。國內(nèi)賴克方等[7]也發(fā)現(xiàn)EB和變應性咳嗽的比例均占慢性咳嗽病因的10%以上。最近，Pavord等[8]提出可將慢性咳嗽的病因分為嗜酸細胞性炎癥和非嗜酸細胞性炎癥兩大類。建議將誘導痰和(或)呼出氣一氧化氮(FeNO)檢查作為病因篩查的基本方法。在胃食管反流相關(guān)性咳嗽(GERC)的診斷中，食管下端pH檢測只能監(jiān)測酸性反流，但非酸性反流也可能與咳嗽有關(guān)，因此還需要做胃食管動力學等其他方面的檢查。隨著對慢性咳嗽病因認識的深入，需要的診斷技術(shù)更多，慢性咳嗽的診治流程也更加復雜。

由于解剖學診斷流程過于繁瑣，近年國內(nèi)外的一些學者研究了經(jīng)驗性治療在慢性咳嗽診治中的作用。Levine[9]報道了對390例患者進行經(jīng)驗性治療，73.0%的患者癥狀獲得改善。國內(nèi)Wei等[10]的研究也顯示，采用三步法的經(jīng)驗性治療，咳嗽緩解率可達88.7%以上。經(jīng)驗性治療的診治流程主要是針對慢性咳嗽最常見的三種病因，由簡到繁地給予三種治療方案進行治療，優(yōu)點是簡單易行，花費很少。ERS也推薦過按照哮喘綜合征[咳嗽變異性哮喘(CVA)和EB]、鼻炎、胃食管反流的順序進行經(jīng)驗性治療。該方法的缺點是針對性不強，部分患者需要反復多次調(diào)整治療方案才能緩解咳嗽癥狀。

本研究小組提出了以臨床特征為導向、結(jié)合有限的診斷檢查、以經(jīng)驗性治療為主的慢性咳嗽診治流程，也取得了較好的臨床療效[11]。我們認為這種方法更適合推廣應用。過去有文獻報道慢性咳嗽患者的臨床癥狀對病因診斷的特異性轉(zhuǎn)低，價值有限，但本研究小組和國內(nèi)其他一些研究都顯示，咳嗽特點和重要的伴隨癥狀對病因診斷是有幫助的，如夜間咳嗽是CVA的重要特征，而伴發(fā)鼻炎/鼻竇炎、清喉、反酸、燒心等胃食管反流癥狀等對慢性咳嗽病因診斷也很有幫助。對缺乏足夠診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師，詳細了解病史、結(jié)合能開展的有限檢查、進行經(jīng)驗性治療能有效改善患者癥狀。近年來經(jīng)驗性治療的方法受到廣泛重視，美國ACCP也發(fā)表了經(jīng)驗性治療的推薦意見[12]。

解剖學診斷法是以病因診斷為導向的診治流程，通過對咳嗽病因的診斷進行針對性治療，避免了簡單的對癥治療和盲目誤治，使慢性咳嗽的診治開始走向系統(tǒng)化和規(guī)范化。目前國內(nèi)外的指南都推薦采用診治的“路線圖”即診治流程。但慢性咳嗽病因復雜，個體差異大，各地區(qū)醫(yī)療條件也參差不齊，指南推薦的“路線圖”無法統(tǒng)一實施。因此，不斷改進慢性咳嗽的診治流程和規(guī)范，使之更適合我國國情和不同條件的醫(yī)療機構(gòu)仍是今后需要努力的方向。

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Chronic cough: what’s new in the diagnostic protocol and management?

WANG Chang-zheng, ZHANG Qiao
Department of Respiratory Diseases, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

Chronic cough is a very common symptom of outpatients in respiratory disease clinic. Chronic cough seriously affects the quality of life of the patients, but many patients do not consult a physician to acquire correct and timely management.The etiology of chronic cough is very complex, and it could be a symptom of pulmonary or extrapulmonary pathological conditions.The main protocal for the diagnosis of chronic cough, currently remains to be the anatomical regime as advocated by Irwin et al.diagnostic procedure. This procedure is known to yield a high success rate in management of chronic cough. However it also has distinct disadvantage, because the said procedure demands a number of exhaustive and expensive tests to obtain the result, and in which some of tests even can not be carried out in many hospitals in China. So management of chronic cough needs new approaches that are easier to carry out and implement. The empirical trials of therapy, as developed on the probability of causes of chronic cough, and combined with a few common tests, is easy to practice.

chronic cough; diagnosis; treatment

R441.5

A

0577-7402(2014)05-0358-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.05

400037 重慶 第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科(王長征、張巧)

2013-12-01；

2014-03-20)

沈?qū)?