上氣道咳嗽綜合征

王德云

上氣道咳嗽綜合征

王德云

王德云，新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院高級(jí)研究員、副教授，耳鼻喉科研究室主任、博士研究生導(dǎo)師，醫(yī)學(xué)院科研和生物安全事務(wù)委員會(huì)委員，新加坡國家生物醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)評(píng)審委員會(huì)委員，世界衛(wèi)生組織過敏性鼻炎及哮喘專家委員會(huì)成員，臨床治療綱要(ARIA 2001，2008)編委，歐盟過敏和哮喘聯(lián)合研究項(xiàng)目(GA2LEN)亞洲-大洋洲總協(xié)調(diào)員，歐洲鼻竇炎及鼻息肉研究和臨床治療指南(EP3OS 2007，2012)編委，世界耳鼻咽喉科-頭頸外科學(xué)會(huì)(IFOS)鼻科及過敏專業(yè)學(xué)術(shù)委員會(huì)常委，世界華人耳鼻喉科、頭頸部外科學(xué)會(huì)第一屆理事會(huì)會(huì)員。1995年獲比利時(shí)布魯塞爾自由大學(xué)醫(yī)學(xué)、哲學(xué)博士。參加和主持編寫多部耳鼻喉科、過敏及臨床免疫國際專業(yè)指南和專著，如歐洲議會(huì)文獻(xiàn)-歐洲過敏性疾病白皮書，歐洲過敏性鼻炎臨床治療指南，世界兒童過敏性鼻炎臨床診斷及治療指南等。擔(dān)任20多家國際及國內(nèi)專業(yè)雜志的副主編或編委。受聘于首都醫(yī)科大學(xué)、廣州中山大學(xué)、北京協(xié)和醫(yī)院、山東大學(xué)、青島大學(xué)客座教授及北京耳鼻喉科學(xué)院副院長等。在鼻科學(xué)、過敏及臨床免疫學(xué)方面的研究卓有成效。自1991年起，在國際性專業(yè)雜志發(fā)表論文180余篇，主編及參編專著30余部。于2003年獲美國耳鼻喉、頭頸部外科學(xué)會(huì)-過敏與免疫學(xué)分會(huì)最佳年度基礎(chǔ)研究獎(jiǎng)，2007年獲第12屆新加坡外科學(xué)會(huì)最佳科研獎(jiǎng)，2012年獲新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院最佳基礎(chǔ)科研獎(jiǎng)。

咳嗽是一種常見的臨床癥狀。上氣道咳嗽綜合征(UACS)是咳嗽的常見病因之一，在許多文獻(xiàn)中也被稱為后鼻孔滴漏綜合征，其發(fā)生與多種常見鼻和鼻竇疾病有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，及時(shí)正確地診斷和治療鼻及鼻竇相關(guān)疾病對(duì)緩解咳嗽癥狀具有重要意義。

上氣道咳嗽綜合征；鼻炎；鼻竇炎

咳嗽是非常常見的臨床癥狀，其發(fā)生與多種急、慢性呼吸道疾病有關(guān)?；几忻盎蛄餍行陨虾粑栏腥?包括急性病毒性鼻炎和鼻竇炎)時(shí)，咳嗽和鼻塞、流涕等是最常見的臨床癥狀[1]，如咳嗽癥狀持續(xù)時(shí)間超過8周，即可診斷為慢性咳嗽。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因很多(圖1)[2-5]，其中以上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)、哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性氣管炎癥(eosinophilic airway inflammation)[6]和胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux disease，GERD)等最為常見[3]。許多患者可同時(shí)具有多種病因因素[2]，但也有一些慢性咳嗽患者沒有任何上述典型的病史和病理特征，導(dǎo)致臨床診斷困難。

上氣道咳嗽綜合征(UACS)又稱后鼻孔滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDS)，美國胸科醫(yī)師學(xué)院(American College of Chest Physician，ACCP) 2006年制定的臨床指導(dǎo)綱要中建議將UACS作為臨床上通用的診斷名稱[7]。本文對(duì)UACS的流行病學(xué)、病理生理學(xué)及臨床診治情況進(jìn)行了介紹。

1 流行病學(xué)

根據(jù)中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比研究協(xié)作組2012年的多中心研究報(bào)告，UACS占兒童慢性咳嗽總病例數(shù)的24.7%[8]，這與2013年中國的一項(xiàng)多中心研究報(bào)告中成人的發(fā)生率(18.6%)相近[9]。國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，在以咳嗽為主訴的門診患者中，上呼吸道疾病占20%～40%[4-6]，該數(shù)據(jù)在一些以人口健康普查為依據(jù)的研究中也得到了證實(shí)[10-12]。例如一個(gè)縱向、以人口為基礎(chǔ)的長期隨訪研究顯示，鼻炎是5年內(nèi)發(fā)生慢性咳嗽的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(RR=1.7)[11]。因此，對(duì)以咳嗽尤其是慢性咳嗽為主訴的患者，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生于上呼吸道的相關(guān)疾病并給予正確治療。

圖1 慢性咳嗽的相關(guān)病因Fig. 1 Possible causes of chronic cough

2 病理生理學(xué)機(jī)制

咳嗽是位于喉咽部和下呼吸道黏膜表面的咳嗽受體受到各種刺激(如物理、化學(xué)刺激)后，將信息傳導(dǎo)至大腦而引發(fā)的癥狀[13]，也是人體正常防御性反應(yīng)的一部分。UACS的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚未完全清楚，其中后鼻孔滴漏為最常見的病因之一，一般認(rèn)為當(dāng)后鼻孔分泌物墜落到喉咽部時(shí)可刺激位于黏膜表面的神經(jīng)末梢及咳嗽受體，從而引發(fā)咳嗽[14]。這種解釋在一項(xiàng)國外的早期研究中得到了證實(shí)：Bucca等[15]1995年發(fā)現(xiàn)在氣道咳嗽綜合征導(dǎo)致的慢性咳嗽患者中，上呼吸道區(qū)域的咳嗽反射比健康對(duì)照更為敏感。其他病因包括當(dāng)鼻黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)(如鼻炎或鼻竇炎)時(shí)產(chǎn)生的炎性或化學(xué)性介質(zhì)可直接刺激喉咽部的咳嗽受體和傳入神經(jīng)分支而引發(fā)咳嗽[7]。但上述解釋尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)楹蟊强椎温┦且环N非常常見的現(xiàn)象，可以發(fā)生在各種類型的急、慢性鼻炎和鼻竇炎患者中，而其中僅一部分患者會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽。

有研究人員通過刺激鼻腔傳入神經(jīng)末梢的方法來觀察咳嗽反射，他們對(duì)健康志愿受試者和實(shí)驗(yàn)動(dòng)物采用鼻內(nèi)給予辣椒素、組織胺、異硫氰酸烯丙酯或經(jīng)鼻吹氣等方法進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)，其結(jié)果是以打噴嚏(反射)為主要反應(yīng)，而不是咳嗽[16-19]，提示鼻腔傳入神經(jīng)刺激不能直接誘發(fā)咳嗽，因此必須通過其他特殊的生理或病理生理學(xué)機(jī)制解釋鼻腔傳入神經(jīng)刺激與咳嗽之間的關(guān)系，如后鼻孔滴漏、微量吸入炎性懸浮微粒(micro-aspiration of inflammatory aerosol)、鼻-支氣管反射(naso-bronchial reflex)、由于鼻-鼻竇炎導(dǎo)致的鼻功能異常(如過濾、加溫、加濕)而直接將干燥或冷空氣吸入到支氣管內(nèi)、局部產(chǎn)生的炎性介質(zhì)(如過敏性鼻炎)通過循環(huán)系統(tǒng)擴(kuò)散到肺部等[5]。

有報(bào)道證實(shí)花粉過敏性鼻炎患者咳嗽反射的敏感性增高，尤其在花粉季節(jié)更為明顯[5,20-21]，而且在這些患者中，咳嗽敏感性與過敏性鼻炎癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，給予鼻用激素治療后咳嗽敏感性降低[20]。從病理生理學(xué)角度推測(cè)，過敏性鼻炎可通過激活對(duì)辣椒素敏感的表達(dá)辣椒素受體(TRPV1)的神經(jīng)纖維(TRPV1-expressing capsaicin-sensitive fibres)，或通過激活對(duì)辣椒素不敏感的機(jī)械敏感性Aδ纖維(capsaicininsensitive mechanosensitive Aδ nodose fibres)等刺激咳嗽反射[5]?？傊?，一些研究通過對(duì)鼻-支氣管的神經(jīng)反射機(jī)制，以及過敏反應(yīng)中釋放的炎癥性和化學(xué)性介質(zhì)的作用來解釋和探討過敏性鼻炎與咳嗽之間的關(guān)系，并取得了一些有價(jià)值的研究成果[5]。

3 病史和體征

除了咳嗽外，UACS患者常感覺有分泌物從鼻咽部流到喉咽部，或因喉咽部異物感而經(jīng)常需要清嗓子，此外，鼻塞和流涕也是很常見的伴隨癥狀。患者經(jīng)常訴說患有上呼吸道感染或感冒甚至喘息等。在常規(guī)鼻、咽喉部檢查時(shí)可以觀察到鼻腔分泌物增多，并由咽后壁引流到咽喉部，有時(shí)咽喉部黏膜表面呈鵝卵石狀。這些病史和體征對(duì)診斷有幫助，但其特異性并不強(qiáng)。少數(shù)UACS患者無典型的病史和體征，但經(jīng)過第一代抗組胺藥和鼻減充血?jiǎng)┞?lián)合治療后，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)[22]。

4 診 斷

詳細(xì)的病史采集和分析對(duì)診斷很有幫助。導(dǎo)致慢性咳嗽的病因很多，有些患者可同時(shí)伴有多種相關(guān)的病因，尤其是一些病程較長或難治性慢性咳嗽患者。吸煙史，工作和居住環(huán)境，伴隨的其他疾病及藥物使用情況等有助于診斷。隨著基礎(chǔ)和臨床研究的進(jìn)展，對(duì)上呼吸道疾病(如鼻-鼻竇炎)和下呼吸道疾病(如哮喘)在病因、病理生理學(xué)、診斷和治療之間的關(guān)系已有更深入的了解，這些都為咳嗽的臨床診斷和治療提供了良好的科學(xué)依據(jù)。

在當(dāng)前鼻內(nèi)鏡檢查已普及并標(biāo)準(zhǔn)化的情況下，對(duì)鼻、咽、喉腔的檢查有助于排查與解剖、感染和黏膜炎癥相關(guān)的上呼吸道常見疾病。如果懷疑有過敏性鼻炎，應(yīng)常規(guī)行過敏原檢查(如皮試或血清學(xué)檢查)。對(duì)伴有鼻竇炎(伴或不伴有鼻息肉)體征或其他解剖或占位性病變的患者，可以考慮鼻竇CT掃描檢查。

對(duì)疑似伴有下呼吸道疾病的患者，常規(guī)胸片和肺功能檢查如肺氣流量測(cè)試(spirometry)等是目前公認(rèn)的常規(guī)檢查方法，必要時(shí)可請(qǐng)呼吸?？漆t(yī)生會(huì)診。對(duì)伴有胃食管反流性疾病者，應(yīng)給予必要檢查，或請(qǐng)消化專科醫(yī)生會(huì)診。

如患者經(jīng)以上常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)典型的陽性結(jié)果，此時(shí)可對(duì)所有相關(guān)病因采取逐一排查的方法。部分咳嗽患者屬于“特發(fā)性(idiopathic)”[23]，即沒有與咳嗽相關(guān)的任何典型病理體征，有學(xué)者認(rèn)為這種現(xiàn)象在全部咳嗽患者中的比例可高達(dá)31%[24]，其中一部分患者與精神因素有關(guān)。

5 治 療

UACS的治療原則以病因治療為主[25]。對(duì)明確診斷為鼻炎(包括各種類型的鼻炎)、鼻竇炎(伴或不伴有鼻息肉)及解剖異常的患者，其治療方法可參考由各專業(yè)委員會(huì)制定的臨床綱要，如由世界衛(wèi)生組織領(lǐng)導(dǎo)的國際專家組編寫的“變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響(allergic rhinitis and its impact on asthms，ARIA)”的臨床指南[26-28]，以及由歐洲過敏和免疫學(xué)會(huì)組織的國際專家小組編寫的《鼻竇炎和鼻息肉診療意見書》(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps，EP3OS)，該文獻(xiàn)首次發(fā)表在2005年Rhinology雜志，并于2007年和2012年分別發(fā)表了修訂版[29-31]。中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)也發(fā)表了類似的臨床指導(dǎo)綱要。

對(duì)診斷不明確的咳嗽患者，可以采用針對(duì)UACS的類似經(jīng)驗(yàn)性治療(empiric therapy)方法，其治療原則包括：①避免接觸過敏源和有害氣體；②抗黏膜炎癥和減少鼻分泌物；③抗感染；④矯正鼻腔解剖異常等[7]。其中藥物治療以第一代抗組胺藥和口服鼻減充血?jiǎng)槭走x[2,31]，其次可考慮鼻用激素、鼻腔鹽水灌洗、鼻用抗膽堿能藥物，以及與抗組胺藥等聯(lián)合應(yīng)用，但這些治療方法的選擇依據(jù)和效果還有待于臨床研究及驗(yàn)證。

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Upper airway cough syndrome

WANG De-yun
Department of Otolaryngology, Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore, 119228 Singapore

Cough is one of the most common symptoms encountered both in primary care and in specialist clinics. Upper airway cough syndrome (UACS), often called postnasal drip syndrome, is one of the major causes of cough due to various nasal and paranasal sinuses diseases. In clinical practice, early diagnosis of UACS and followed by appropriate treatment will enhance the efficacy and improve the quality of life of the patients.

upper airway cough syndrome; rhinitis; naso sinusitis

R441.5；R765.22；R765.41

A

0577-7402(2014)05-0354-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2014.05.04

119228 新加坡 新加坡國立大學(xué)楊潞霖醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科(王德云)

2013-11-30；

2013-12-22)

胡全兵)