角膜塑形鏡疑難問題處理方法（二）

齊備/文

（續(xù)）

2.反轉(zhuǎn)弧的配適狀態(tài)分析

2.1 反轉(zhuǎn)弧曲率的補(bǔ)償作用原理

角膜塑形鏡的工作原理是利用鏡片基弧對(duì)角膜中心區(qū)定量壓平（planish）來完成的，這就要求鏡片的基弧較角膜中心區(qū)平坦，當(dāng)鏡片的中心部較角膜同區(qū)平坦時(shí)，鏡片的周邊部就會(huì)翹離角膜，使鏡片無法與角膜穩(wěn)定附著，故需使位于鏡片旁中心部的反轉(zhuǎn)弧曲率適度彎曲，使之補(bǔ)償?shù)窒∏实钠教苟龋挥羞@樣鏡片內(nèi)曲面周邊部才能降落回歸到角膜表面，位于鏡片的周邊部配適弧才能與角膜間產(chǎn)生附著張力（圖11）。

圖11 反轉(zhuǎn)弧曲率的彎曲補(bǔ)償作用

2.2 反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償需求量的分析

理想的反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償是指在基弧充分的壓平角膜中心區(qū)的情況下，反轉(zhuǎn)弧適當(dāng)彎曲后其外緣恰好能接觸角膜面，若將基弧和反轉(zhuǎn)弧涵蓋的范圍稱為治療區(qū)（treatment area），反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償量值應(yīng)該由治療區(qū)角膜的矢深s和直徑d的比值u決定（圖12），u稱為反轉(zhuǎn)弧的補(bǔ)償系數(shù)（compensation coefficient），與反轉(zhuǎn)弧的曲率焦度正相關(guān)。

u=s/d…………………………公式1

圖12 反轉(zhuǎn)弧的補(bǔ)償系數(shù)u值

治療區(qū)角膜的矢深s由角膜偏心率e值決定，直徑d可由角膜水平徑d推斷，角膜偏心率和角膜水平徑均存在著個(gè)體差異。雖然反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償需求定量應(yīng)與基弧曲率的平坦量正相關(guān)，但因不同角膜存在著形態(tài)上的個(gè)體差異，即使基弧曲率的平坦量相同，不同的角膜對(duì)于反轉(zhuǎn)弧的彎曲補(bǔ)償需求量也不相同。多數(shù)角膜塑形鏡的設(shè)計(jì)方案已考慮到使反轉(zhuǎn)弧的補(bǔ)償系數(shù)u值適應(yīng)人群絕大多數(shù)角膜，但仍然有少數(shù)配戴者角膜不能適應(yīng)常規(guī)設(shè)計(jì)角膜塑形鏡的反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償量值。

2.3 反轉(zhuǎn)弧的配適狀態(tài)異常類型

反轉(zhuǎn)弧的配適狀態(tài)異常主要表現(xiàn)為跨越位和游離位兩種。

2.3.1 跨越位

（1）靜態(tài)配適?？缭轿唬╲aulting）配適的配適弧與同區(qū)角膜完整穩(wěn)定接觸，形成寬大無熒光暗區(qū)；但由于鏡片反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償過度，基弧與角膜中心區(qū)無接觸面或接觸面較小，基弧區(qū)形成熒光素蓄積，或形成反轉(zhuǎn)弧極寬大熒光素染色環(huán)（圖13）。

圖13 跨越位靜態(tài)配適

（2）動(dòng)態(tài)配適。由于有良好的配適弧附著，跨越位配適鏡片定位居中或偏位≤0.5mm，瞬目移動(dòng)量1.0～2.0mm。

（3）角膜地形圖表現(xiàn)。跨越位配適表現(xiàn)為較大面積的中心島，與低跨位地形圖相近，只是中心島的面積占中心短波減焦區(qū)的60%～80%，中心島表現(xiàn)為長(zhǎng)波增焦灶，環(huán)繞小面積短波減焦區(qū)，周邊有反轉(zhuǎn)弧增焦環(huán)痕跡，形似張口伸舌，故稱為舌狀（tongue）圖形（圖14A）。適矢面觀可見鏡片配適弧與角膜平行接觸，而基弧跨越角膜中心區(qū)（圖14B）。

圖14 跨越位角膜地形圖和配適矢面觀

（4）臨床表現(xiàn)。由于反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償過度，基弧對(duì)角膜中心區(qū)壓力微弱，故在角膜光學(xué)區(qū)形成較大面積增焦灶，塑形效果較差，塑形視力0.2～0.4，始終有單眼復(fù)視或眩光，由于角膜存在獲得性不規(guī)則散光，主觀屈光測(cè)試常無法將視力提高至術(shù)前矯正水平。

（5）處理方法。由于基弧區(qū)熒光素蓄積，角膜地形圖顯示為中心去拱頂圖形，跨越位配適很容易被誤診為低跨位配適。但修正性試戴評(píng)估，將試戴片調(diào)整為平坦0.25D～0.50D以后，發(fā)現(xiàn)配適弧呈高跨位配適，而基弧區(qū)熒光素蓄積始終不能改善，故鏡片的常規(guī)設(shè)計(jì)規(guī)格無法糾正跨越位配適。

跨越位配適是由于配戴眼角膜治療區(qū)直徑過大，矢深過小，導(dǎo)致常規(guī)設(shè)計(jì)的鏡片反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償過度，因此可試增大基弧直徑（圖15A），或減少反轉(zhuǎn)弧的彎曲度（圖15B）來改善配適，因改變鏡片的總直徑的自由度很小，最簡(jiǎn)單的方法是將反轉(zhuǎn)弧的曲率焦度降低0.125D或0.25D。

圖15 跨越位配適的修正方法

2.3.2 游離位

（1）靜態(tài)配適。游離位（freeing）配適基弧區(qū)大量熒光素蓄積，基弧與角膜接觸面≤2.0mm，反轉(zhuǎn)弧呈≥3.0mm的寬大熒光素染色環(huán)，反轉(zhuǎn)弧下方熒光素蓄積充盈似高跨位，但瞬目后可見熒光素自各方位逸入鏡片下（圖16）。游離位配適的典型特征表現(xiàn)為熒光素排空極快，常不能維持1min。

圖16 游離位靜態(tài)配適

（2）動(dòng)態(tài)配適。游離位鏡片表現(xiàn)為片位不定或偏位，瞬目后鏡片移動(dòng)量＞2.5mm。部分案例鏡片下落受上眼瞼控制，速度先慢后快，并以角膜中心為支點(diǎn)發(fā)生“自轉(zhuǎn)”。

（3）角膜地形圖表現(xiàn)。游離位配適的角膜地形圖表現(xiàn)為無定形礁石狀長(zhǎng)波斑塊，稱為礁石狀（skerry）圖形（圖17A）。適矢面觀可見鏡片配適弧與同區(qū)角膜無接觸，基弧中心與角膜接觸面積小（圖17B）。

圖17 游離位角膜地形圖和配適矢面觀

（4）臨床表現(xiàn)。由于反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償不足，配適弧不能整體接觸角膜面形成附著張力，故基弧對(duì)角膜中心區(qū)壓力微弱，塑形效果較差，塑形視力0.2～0.4，下午矯正視力尤差。受眼瞼壓力影響，鏡片上下翹動(dòng)，可使角膜形成大致為水平軸位的增焦柱鏡。始終有單眼復(fù)視或眩光，由于角膜存在獲得性不規(guī)則散光，主觀屈光測(cè)試常無法將視力提高至術(shù)前矯正水平。

（5）處理方法。由于瞬目后熒光素逸入鏡片下，且鏡片移動(dòng)量偏大，游離位配適很容易被誤診為高跨位配適。但進(jìn)行修正性試戴評(píng)估，將試戴片調(diào)整為彎曲0.25D～0.50D以后，發(fā)現(xiàn)配適弧呈低跨位配適，而基弧區(qū)仍舊有熒光素蓄積，反轉(zhuǎn)弧仍然為＞2.5mm的熒光素環(huán)，故鏡片常規(guī)設(shè)計(jì)規(guī)格無法糾正游離位配適。

游離位配適是由于配戴眼角膜治療區(qū)直徑過小，矢深過大，導(dǎo)致常規(guī)設(shè)計(jì)的鏡片反轉(zhuǎn)弧補(bǔ)償不足，因此可試縮小基弧直徑（圖18A），或增加反轉(zhuǎn)弧的彎曲度（圖18B）來改善配適，簡(jiǎn)單的修正方法是將反轉(zhuǎn)弧的曲率焦度增加0.125D或0.25D。

圖18 游離位配適的修正方法

3.鏡片偏位分析

3.1 鏡片偏位的致因

鏡片偏位是角膜塑形鏡驗(yàn)配中最常見的疑難問題之一，導(dǎo)致鏡片偏位的因素主要為眼瞼力和眼瞼位置、角膜形態(tài)和鏡片配適等，但常見于上述多重因素同時(shí)存在。

（1）眼瞼因素。角膜塑形鏡的內(nèi)曲面中心區(qū)域與角膜的形態(tài)不吻合，削弱了鏡片與角膜的附著張力，若配戴者眼瞼力偏大且不均衡，或瞼裂位置偏上或偏下，則在眼瞼的推移作用下，很容易導(dǎo)致鏡片偏位。

①顳下偏。鏡片幾何中心偏向顳側(cè)0.5～1.5mm，下方約0.5mm較為常見。主要因?yàn)樯涎鄄€張力鼻側(cè)大于顳側(cè)，若眼瞼力較大則瞬目后鏡片就會(huì)向顳下方偏位。

②下偏。瞬目后鏡片自然下垂，越過中間位下邊緣與角膜緣相切，或下邊緣越過角膜緣約0.5mm。主要因?yàn)椴€裂位置偏下（圖19A），上眼瞼將鏡片向下推移，下眼瞼不能限制鏡片下垂。

③上偏。瞬目后鏡片緩慢上移，上方部分鏡片越過上瞼緣。主要因?yàn)椴€裂位置偏上（圖19B），下瞼緣將鏡片向上推移。

（2）角膜因素

①角膜嵴偏位。角膜最彎曲的部分稱為角膜嵴（corneal crest），從角膜地形圖的測(cè)試結(jié)果可知，并非所有的角膜最彎曲的部分均位于幾何中心，角膜嵴所在的位置即形成局部球面體系，鏡片的基弧必然會(huì)以自身的球面體系去追尋角膜嵴所在的位置，導(dǎo)致鏡片偏位。多數(shù)角膜嵴位于角膜顳下方或下方（圖20A），故角膜因素引起的鏡片偏位常見于顳下偏，但也有角膜嵴位于角膜上方（圖20B），使鏡片向上方持續(xù)性偏位。

圖20 角膜嵴偏位的地形圖

②角膜環(huán)曲面。若角膜面呈較高度的環(huán)曲面，因鏡片的球面形配適弧與環(huán)曲面角膜無法形成完整的接觸面，使鏡片的附著面減少20%～40%，鏡片的內(nèi)向張力降低，則鏡片容易受眼瞼因素影響發(fā)生偏位（圖21)。

圖21 角膜環(huán)曲面的地形圖

③鏡片因素。如前所述，鏡片的配適弧若沒有與角膜形成中跨位配適，各種配適異常均導(dǎo)致鏡片與角膜之間的附著張力不足，鏡片在淚液上漂移，無論是上述眼瞼因素還是角膜因素影響鏡片的定位，鏡片就很容易偏位。高跨位配適、游離位配適、以及角膜高度環(huán)曲面引起鏡片偏位的概率較高，低跨位配適受角膜因素的影響也常常發(fā)生偏位。

3.2 鏡片偏位的表現(xiàn)

鏡片偏位后與角膜之間失去了主要的配適附著關(guān)系，戴鏡后表現(xiàn)為角膜地形圖異常和視覺異常。

3.2.1 配適狀態(tài)分析

鏡片偏位方向形成偏位軸，與偏位軸相垂直的方向稱為垂直軸（圖22）。

圖22 偏位鏡片的偏位軸和垂直軸

沿垂直軸觀察配適狀態(tài)的矢狀面，見鏡片基弧偏離角膜中心，根據(jù)鏡片配適弧的跨位高低不同與角膜形成大小不等的偏位接觸面，反轉(zhuǎn)弧與角膜面形成低徑間隙和高徑間隙（圖23A）；沿偏位軸觀察配適狀態(tài)矢狀面可見到配適弧被不同程度架空（圖23B）。偏位角膜地形圖可見清晰的上述配適狀態(tài)（圖23C）。

圖23 偏位鏡片的配適狀態(tài)

中輕高跨位偏位，角膜地形圖可見短波減焦區(qū)偏離角膜中心，壓平直徑達(dá)3.0～4.0mm左右，反轉(zhuǎn)弧形成酷似新月形的長(zhǎng)波增焦區(qū)，紅色新月圖形中間見綠色反轉(zhuǎn)弧外緣壓跡，稱為新月型（crescent）圖形，矢面觀見鏡片偏位，基弧與角膜接觸面仍較大（圖24A）。重度高跨位則見紅色新月圖形變小，月牙尖角處變鈍（圖24B）。

圖24 高跨位配適偏位角膜地形圖

輕度低跨位偏位，中心區(qū)可見橢圓形低矯減焦區(qū)，反轉(zhuǎn)弧形成橢圓形長(zhǎng)波增焦區(qū)，形似鞋底，稱為鞋底型（sole）圖形，基弧與角膜接觸面較小 (圖25A)；中度低跨位偏位，中心區(qū)可見窄長(zhǎng)低矯減焦區(qū)，反轉(zhuǎn)弧形成相對(duì)應(yīng)的彎弧和斑塊長(zhǎng)波增焦區(qū)，形似彎月和星星，稱為星月型（star & crescent）圖形(圖25B)；重度低跨位偏位，中心區(qū)無減焦區(qū)，可見酷似飛機(jī)形的長(zhǎng)波增焦區(qū)，稱為飛機(jī)型（airplane）圖形（圖25C）。

圖25 低跨位配適偏位角膜地形圖

3.2.2 臨床表現(xiàn)

（1）矯正視力不良。從上述分析可知鏡片偏位以后配適弧與角膜之間已無預(yù)期的附著張力，鏡片漂移偏位，甚至部分鏡片偏出角膜緣，鏡片依賴遠(yuǎn)側(cè)緣與球結(jié)膜形成限制性定位，角膜旁中心區(qū)形成傾斜塑形區(qū)，表現(xiàn)為不同程度的像散性散光，屈光測(cè)試可檢出≥-1.00D獲得性散光。且因塑形中心偏離角膜中心，影響塑形效率，使矯正量不同程度的低于設(shè)計(jì)量。部分高跨位案例因角膜緣限制了鏡片偏位程度，遠(yuǎn)側(cè)配適弧與角膜邊緣形成姑息配適，仍然可以有較好的矯正視力。

（2）復(fù)視和眩光。鏡片偏位導(dǎo)致角膜光學(xué)區(qū)不規(guī)則性散光，使入眼光線發(fā)生不同程度散射，發(fā)生單眼復(fù)視、眩光，部分配戴者主訴目標(biāo)物對(duì)比度下降，有灰白色霧視感。鏡片偏位導(dǎo)致角膜傾斜，誘發(fā)棱鏡效應(yīng)，可形成雙眼融像性疲勞，甚至雙眼復(fù)視。

（3）低跨位配適偏位使得鏡片反轉(zhuǎn)弧外緣在角膜上形成壓痕，長(zhǎng)時(shí)間配戴形成偏位軌跡，使得試戴評(píng)估時(shí)不同參數(shù)的試戴鏡片均停留在偏位狀態(tài)，難以獲得理想的配適弧修正參數(shù)。

3.2.3 鏡片偏位的處理方法

鏡片偏位若是由于配適不當(dāng)所致，較容易修正；若是由于配戴眼條件所致，則很難完全達(dá)到理想的居中定位。

（1）鏡片偏位原因的鑒別。

①配戴試戴片10～15min以后，至鏡片與眼環(huán)境達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，用雙手拇指輕輕撐開配戴者上下眼瞼，若鏡片能夠穩(wěn)定地回到居中位，則證實(shí)鏡片的偏位是由于眼瞼因素所致；若鏡片仍然位于偏位狀態(tài)，則證實(shí)鏡片的偏位是由于角膜嵴偏位所致，可參考配戴眼塑形前的角膜地形圖加以判斷。

②在被測(cè)眼內(nèi)滴入熒光素鈉染色劑，仔細(xì)觀察鏡片的靜態(tài)配適，若有任何高跨位、低跨位、跨越位或游離位配適狀態(tài)，或因角膜環(huán)曲面導(dǎo)致配適不穩(wěn)定等，均可能是鏡片偏位的誘發(fā)因素。

（2）鏡片偏位的修正

①若鏡片偏位是由配適不當(dāng)所致，高跨位或低跨位可適當(dāng)修正配適弧試戴參數(shù)，跨越位或游離位則應(yīng)考慮修正反轉(zhuǎn)弧訂單參數(shù)，同時(shí)適當(dāng)增加鏡片的總直徑至10.8～11.0mm。

②若鏡片偏位是由眼瞼因素所致，可考慮適當(dāng)將配適弧參數(shù)彎曲0.125D，或增加鏡片的總直徑，以增加鏡片與角膜之間的矢深張力來克服眼瞼力的影響；若鏡片偏位是由角膜嵴偏位所致，則需增加鏡片總直徑至10.8～11.0mm，利用角鞏膜緣限制鏡片過度偏移。

③對(duì)于一些頑固性鏡片偏位，在基弧配適合適的情況下，將鏡片總直徑逐量增大至11.0～11.8mm是唯一可行的方法，增大鏡片的矢深同時(shí)增大配適弧面積，可最大限度地增加鏡片的內(nèi)向合力，使鏡片維持在相對(duì)居中的位置。

④若低跨位配適同時(shí)伴發(fā)鏡片偏位，則需停戴1～2周，當(dāng)角膜偏位軌跡消除再進(jìn)行修正性試戴評(píng)估，否則試戴片始終停留在前次戴鏡形成的偏位壓痕中。