321 例心臟疾病患者血漿B 型鈉尿肽濃度監(jiān)測結(jié)果分析

胡雨松，江 佳，康 浩

(1. 祁門縣人民醫(yī)院 藥劑科，安徽 祁門 245600;2. 皖南醫(yī)學(xué)院 弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000;3. 安徽中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 藥學(xué)系，安徽 蕪湖 241000)

心臟類疾病是人類健康的頭號殺手，全世界約三分之一的人口死亡因其所致。在我國，每年也約有幾十萬人死于心臟類疾病。該類疾病隨著病程的進展，患者往往會伴有心衰癥狀，而B 型鈉尿肽(B－type Natriuretic Peptide，BNP)在前期心室功能不全時，就會因心肌細胞受到刺激，在活化酶的作用下大量合成并快速釋放入血循環(huán)，這樣會有助于調(diào)節(jié)心臟功能，臨床上正是利用該效應(yīng)可以將檢測血漿BNP 作為診斷、判斷心衰預(yù)后的指標并用于指導(dǎo)治療［1］。此次研究旨在通過對該院近幾年進行過BNP 測定的心臟疾病患者血漿BNP 水平的回顧性分析，探討檢測BNP 濃度對該類疾病的臨床診斷與治療意義。

1 資料與方法

1.1 資料

根據(jù)臨床診斷，從弋磯山醫(yī)院2007 ～2013 年間接受血清BNP 濃度測定的988 例患者中篩選321例有心臟疾病的患者。

1.2 儀器與試劑

AXSYM plus 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國雅培公司);BNP 標準液、質(zhì)控液、試劑盒均為美國雅培公司產(chǎn)品。

1.3 血樣采集與血清BNP 濃度測定方法

采集患者清晨空腹靜脈血2ml，置于添加EDTA 抗凝劑的試管中，及時送檢。采用微粒子酶聯(lián)免疫檢測法，按照AXSYM plus 全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀的操作規(guī)程對BNP 進行濃度測定。

1.4 數(shù)據(jù)分析

年齡和疾病分級與BNP 濃度分組間的關(guān)系采用Spearman 秩相關(guān)分析，不同性別和科室類型間BNP 分布的差異用非參數(shù)檢驗。P≤0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所有統(tǒng)計分析在SAS9.3 中完成。

2 結(jié)果

2.1 年齡與BNP 濃度分組

對321 例心臟疾病患者按照年齡與BNP 濃度分組。分別為＜45 歲、45－65 歲、＞65 歲。45 歲以下患者最少，只有16 例(占總例數(shù)5.0%);45～65 歲患者77 例(占總例數(shù)12.1%);65 歲以上患者最多，為228 例(占總例數(shù)82.9%)?；颊哐錌NP 濃度大于 500ng/L 最多，占總例數(shù)50.16%。年齡組與BNP 濃度間的相關(guān)性未見統(tǒng)計學(xué)意義。詳細情況見表1。

表1 不同年齡組血漿BNP 濃度分布(ng/L)

2.2 性別與BNP 濃度分組

321 例心臟疾病患者中，男性患者216 例，女性患者105 例。血清BNP 濃度大于500ng/L 例數(shù)最多，分別占總男、女患者51.4%及47.62%。不同性別間BNP 濃度分布的差異未見統(tǒng)計學(xué)意義。詳細情況見表2。

表2 不同性別患者BNP 監(jiān)測結(jié)果分布(ng/L)

2.3 心臟疾病類型與BNP 濃度分組

根據(jù)各心臟疾病患者不同的病因及美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)1928 年心功能分級提出的NYHA 分級方式，將321 例接受血清BNP 監(jiān)測的心臟疾病患者進行分組。其中冠心病患者最多為209例，占總例數(shù)65.1%;擴張性心肌病患者59 例，占總例數(shù)18.4%、缺血性心肌病占總例數(shù)12 例，占總例數(shù)3.7%。NYHA Ⅳ級的患者血漿BNP 水平均高Ⅰ～Ⅲ級，且BNP 濃度隨NYHA 分級的增加而顯著升高。具體結(jié)果見表3、表4。

表3 不同的病因而導(dǎo)致心臟疾病的患者血漿BNP 濃度(ng/L)

表4 NYHA 分級后血漿BNP 濃度(ng/L)

2.4 送檢科室類型與BNP 濃度分組

以送檢科室進行分類，老年醫(yī)學(xué)科送檢標本最多為232 例，占總標本量72.27%，其次為心血管內(nèi)科62 例，占總樣本量19.31%。具體結(jié)果見表5。

表5 患者血漿BNP 監(jiān)測送檢科室分布(ng/L)

2.5 不同濃度區(qū)間BNP 監(jiān)測結(jié)果

表6 不同濃度區(qū)間BNP 監(jiān)測結(jié)果(ng/L)

3 討論

按住院期間患者的臨床診斷將心臟類疾病分為:冠心病組、先天性心臟病組、甲亢性心臟病組、風(fēng)濕性心臟病組、擴張型心肌病組、缺血性心肌病組、酒精性心肌病組、心衰組、心肌梗死組、瓣膜性心臟病組、慢性肺源性心臟病組、室性心律失常組。雖然心臟類疾病類型繁多，但后期大多都會伴隨心功能不全(心力衰竭)。此階段患者心臟容量負荷大大增加，心肌受到牽張或室壁壓力也相應(yīng)增大，使得血中BNP 濃度增高。傳統(tǒng)的治療方法對心臟疾病患者的監(jiān)控非常不完善，缺乏量化評價指標，對病情變化及治療效都是通過病人的主訴及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗判斷來實現(xiàn)的。但現(xiàn)在，臨床上可以在治療過程中實時進行血漿BNP 濃度檢測，通過了解血漿BNP 濃度的改變，就能夠評估病情變化及治療的效果。血漿BNP 水平作為心衰定量標志物，不僅可以反映左室收縮功能障礙，也可以反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況［2］。

根據(jù)WHO 提出的人類年齡段劃分方法:青年(＜45 歲);中年(45－65 歲);老年(＞65 歲)，將該院監(jiān)測血漿BNP 的321 例心臟疾病患者進行分組，其中大于65 歲有228 例(占總例數(shù)71%)，且該年齡段血漿BNP 大于500ng/L 者占50.4%，遠高于中青年組。經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析后，發(fā)現(xiàn)P =0.621 ＞0.05，表明無統(tǒng)計學(xué)意義，心臟疾病患者血漿BNP 升高與患者年齡未見正相關(guān)關(guān)系，即年齡越大，患者數(shù)量越多，處于高濃度水平的人數(shù)也明顯增加這一現(xiàn)象不存在正相關(guān)關(guān)系。該結(jié)果與胡大一等人提出的BNP 的水平隨著年齡的增加而增加的觀點不一致［3］。這有可能由于POWER 不夠大，而POWER 與樣本數(shù)大小有關(guān)，樣本數(shù)增加，則POWER 增加，所以對于BNP 濃度與年齡之間是否真的存在相關(guān)性這一問題還有待于加大樣本量更深入的進行研究。此次監(jiān)測BNP 的前三位疾病分別是冠心病(209 例、65.1%)、擴張性心肌病(59 例、18.4%)、缺 血 性 心 肌 病 (12 例、3.7%)。相關(guān)研究表明，血漿BNP 與冠心病有顯著的相關(guān)性，同時冠心病患者在慢性充血性心力衰竭早期即有血漿BNP 顯著升高，對于冠心病的早期診斷尤為重要［4］。而擴張型心肌病患者的血漿BNP 濃度與其心功能不全的分級密切相關(guān)。龔曉薇等人研究顯示，經(jīng)抗心衰治療2 周，Ⅱ－Ⅳ級的擴張型心肌病患者血漿BNP 水平顯著下降，表明血漿BNP 水平可以作為擴張型心肌病患者預(yù)后和進行危險分層的敏感指標［5］。無論是心肌缺血還是心肌梗死，只要疾病表現(xiàn)為左心室收縮末容積指數(shù)增大，左心室張力增加，缺血損傷心肌細胞受到更大的室壁牽張力，即可導(dǎo)致BNP 分泌增加，但該指標是否可以成為心肌缺血壞死的標記物，與經(jīng)典的心肌壞死標志物肌鈣蛋白的相關(guān)性如何，尚無相關(guān)文獻證實，有待深入研究［6］。

目前對BNP 的臨床研究主要集中于:早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭病人，評估呼吸困難，心力衰竭病人的危險分層，提示心力衰竭的預(yù)后，檢測ACEI 等心衰治療藥物的療效，篩選高危人群，作為猝死的標志物，識別有無左室功能不全，小兒心衰監(jiān)測等。所以可以將BNP 作為心力衰竭的特異性定量標志物。以血漿BNP100ng/L 作為臨界值，其陰性預(yù)測值可達到96%，減少74% 的臨床不確定性;而BNP 不足100ng/L 時，則可以排除心衰;超過400ng/L 提示患者存在心力衰竭的可能性達95%，當BNP 濃度在100－400ng/L 時可能由肺部疾病、右心衰、栓塞等情況引起;大于500ng/L 基本上可診斷為心衰，此時若伴有呼吸困難的癥狀，則可直接判斷為心源性［3］。呼吸困難患者就診時BNP 水平以及治療后的變化可以反映呼吸困難類型(心源性或非心源性)及出院時風(fēng)險。尚有研究表明BNP 水平4670ng/L、7195ng/L、11569ng/L 分別為冠心病、心肌梗死、心衰的臨床診斷截斷點［7］。對321 例患者血漿BNP 測定結(jié)果分組后發(fā)現(xiàn)低于100ng/L、100－500ng/L 及高于500ng/L 的濃度區(qū)間中分別在48.9ng/L、266.4ng/L、1526.0ng/L 三處截點最為集中，這將有助于對上述不同疾病進行識別。送檢科室中以老年醫(yī)學(xué)科居多(72.3%)，其次為心血管內(nèi)科(19.3%)。該項分組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析得到P =0.0053 ＜0.05，即不同科室患者的BNP 濃度分組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有相關(guān)性，這可能由于這些科室接收的病人多為老人且易患心血管類疾病，故占比例較高。但與常規(guī)檢查項目相比，BNP 送檢樣本量較少，在2014 年對臨床科室應(yīng)當加強宣傳，增派臨床藥師進行檢測后的隨訪工作，加深與醫(yī)生護士的合作，協(xié)助其并對病人進行合理用藥的指導(dǎo)。

BNP 與血流動力學(xué)改變之間的相關(guān)性已得到廣泛的認同。BNP 血漿濃度與心功能狀態(tài)密切相關(guān)，并可以在很大程度上判斷是否存在心功能受損。現(xiàn)已有相關(guān)藥物－重組人腦利鈉肽上市，該品是以重組DNA 技術(shù)人工合成的一種多肽，能模擬內(nèi)源性BNP 的作用，有效改善患者的心功能，明顯地改善患者的心衰癥狀，降低不良心血管事件的發(fā)生率，值得推廣［8］。

此次研究未能證實血漿BNP 水平隨年齡的增加而升高;而研究中的男性患者數(shù)量多于女性，鑒于BNP 濃度的受年齡、性別、腎衰竭等類似疾病和藥物(利尿劑、β－受體阻滯劑等)治療的影響，且此次研究樣本量較小，所以還有待更大樣本量的前瞻性研究驗證;鑒于科別與BNP 之間的顯著相關(guān)性，考慮老年醫(yī)學(xué)科和心血管內(nèi)科送檢的樣本量比較大，故藥劑科應(yīng)增加臨床藥師進行檢測后隨訪的工作，加深與護士的合作，協(xié)助醫(yī)生對病人進行用藥指導(dǎo)。對于樣本量少的科室，加強宣傳，讓他們了解BNP 監(jiān)測的意義之所在。

雖然BNP 對于心功能的診斷、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療已展示了良好前景，但體現(xiàn)出的更多的是參考價值，還是應(yīng)該結(jié)合臨床而不應(yīng)該作為一種孤立的指標。在BNP 領(lǐng)域尚有許多沒有發(fā)現(xiàn)的空間等待著大家去進行探索。作為醫(yī)藥工作者們應(yīng)該在繼承前人研究的基礎(chǔ)上更好的把他們的研究成果應(yīng)用于臨床，同時進一步加強開展對BNP 的研究工作，讓其成為一項方便有效、簡便易行的常規(guī)檢查。

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