交通創(chuàng)傷及院內(nèi)急救體系建設(shè)*

□顏勇卿 YAN Yong-qing 張培訓(xùn) Zhang Pei-xun*

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計，全世界每年有120多萬人死于交通事故，預(yù)計到2020年道路交通損傷將成為全球疾病與傷害負(fù)擔(dān)的第3大原因。在我國，隨著社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及城市化進(jìn)程的加快，不同等級的道路及機(jī)動車數(shù)量近年來急劇增加，與西方發(fā)達(dá)國家經(jīng)過的歷程一樣，伴隨著經(jīng)濟(jì)的迅猛增長，中國的道路交通安全形勢也十分嚴(yán)峻。隨著社會的老齡化，老年人交通創(chuàng)傷也日漸增多，此外部分患者合并內(nèi)科疾病，有時盡管創(chuàng)傷不嚴(yán)重也可能由于應(yīng)激使原有內(nèi)科疾病加重[1]，甚至致死，而現(xiàn)有交通創(chuàng)傷急救模式存在不足之處。首先對并不嚴(yán)重的交通創(chuàng)傷患者突發(fā)的心肺事件關(guān)注不足。其次院內(nèi)急救的責(zé)任及分工不明確，謝苗榮等[2]通過一項對北京25家醫(yī)院的調(diào)查，61.9%的醫(yī)院并無明確規(guī)定負(fù)責(zé)急救的科室，對于需要多科室合作的交通創(chuàng)傷患者缺乏多科室間合作溝通機(jī)制[3]，本研究以北京市2007-2009年三年間120急救患者為例，分析其特點，對建立交通醫(yī)學(xué)急救體系進(jìn)行探討。

對象與方法

1.調(diào)查對象。2007年1月-2009年12月，3年間北京市120急救數(shù)據(jù)庫中診斷為交通傷的患者。

2.研究方法

2.1 數(shù)據(jù)來源。120急救中心數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)當(dāng)事人一方或一方以上使用了機(jī)動車或非機(jī)動車(包括自行車)；(2)道路交通傷發(fā)生時車輛所在位置必須在道路上；(3)車輛在行駛中發(fā)生；(4)有碰撞、碾壓、刮擦、翻車、爆炸、失火等其中1種或1種以上原因；(5)人為因素所造成而不是自然原因(如地震，臺風(fēng)，山崩等)造成傷害；(6)結(jié)果造成人員傷亡。

2.2 調(diào)查項目。（1）基本資料：包括性別、年齡等；(2)臨床特點：心率異常、呼吸異常、胸痛、憋氣、既往內(nèi)科疾病史等，排除嚴(yán)重創(chuàng)傷引起的失血性休克等引起的呼吸、心率異常。

結(jié)果

表1 交通創(chuàng)傷患者調(diào)查情況

討論

交通創(chuàng)傷中損傷部位的診治及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的心肺事件等監(jiān)測由于其易見性常不至被醫(yī)師所忽略，但是老年人交通創(chuàng)傷、患者潛在的內(nèi)科疾病的存在，盡管創(chuàng)傷不嚴(yán)重也可能由于應(yīng)激使原有內(nèi)科疾病加重[1]，甚至致死。因此在交通創(chuàng)傷體系建設(shè)中除包括創(chuàng)傷相關(guān)疾病救治之外，還應(yīng)包括慢性病急性加重或新發(fā)的呼吸循環(huán)系統(tǒng)意外。心肺疾病是常見的老年患者的慢性合并癥[4，5]，心肺事件搶救成功率低。在美國每年院內(nèi)發(fā)生心肺功能停止需緊急救護(hù)的人數(shù)根據(jù)估計約在37萬人到75萬人左右。McGrath指出約有38%的患者可存活超過24小時，僅約15%可存活出院[6]。患者在發(fā)生心肺急性事件前已有癥狀，然而常常不能啟動有效救治措施。發(fā)生心臟停止的住院病人中，約有60-70%在其心臟停止前6-8小時已有癥狀，但是僅有25%被醫(yī)師所察覺，如果此時采取有效措施，能減少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[7]，而現(xiàn)有交通創(chuàng)傷急救模式存在不足之處。本研究調(diào)查結(jié)果可以看出，部分患者來院時合并心率、血壓、呼吸異常，該癥狀可能是心肺事件的前驅(qū)癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)胸痛、憋氣等需在就診時除外心梗等嚴(yán)重心肺事件的癥狀，這不得不引起廣大醫(yī)師的重視。

澳大利亞悉尼利物浦醫(yī)院于1990年提出的急救醫(yī)療小組(Medical Emergency Team，MET)的概念可能有助于建立和改進(jìn)交通創(chuàng)傷救治體系，目前澳大利亞及其他國家許多醫(yī)院已建立MET。MET的基本成員為一位ICU醫(yī)師和一位ICU護(hù)士，一天工作24小時。呼叫MET的標(biāo)準(zhǔn)可以從寬掌握，并不以嚴(yán)格的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)認(rèn)為心肺意外有可能發(fā)生甚至是“擔(dān)心”意外發(fā)生[8]，即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受過全面高級復(fù)蘇培訓(xùn)，內(nèi)容不僅包括CPR，還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管[9]。有研究指出[10]，經(jīng)由MET的介入，心跳停止病例減少65%，因心跳停止而死亡的病例下降56%，心跳停止后入ICU停留的天數(shù)下降80%，心跳停止后的住院天數(shù)下降88%，顯示經(jīng)由適當(dāng)?shù)募本葓F(tuán)隊介入，能減少急救事件的發(fā)生，降低死亡率及縮短住院天數(shù)，提高ICU病床周轉(zhuǎn)率等。

建立和改進(jìn)院內(nèi)急救體系首先應(yīng)從接診醫(yī)師的觀念轉(zhuǎn)變開始，建立新型急救模式的相應(yīng)制度并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。可由相應(yīng)科室制定24小時值班表[11]，輪流參與院內(nèi)急救團(tuán)隊，制定應(yīng)急措施。對醫(yī)護(hù)進(jìn)行應(yīng)急團(tuán)隊的培訓(xùn)，制作簡易手冊發(fā)放給患者家屬，便于更好地識別患者癥狀。對醫(yī)護(hù)進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，鼓勵對可疑患者進(jìn)行電子監(jiān)護(hù)，鼓勵護(hù)理人員及一線醫(yī)師呼叫，即使是錯誤呼叫仍然應(yīng)予鼓勵和肯定，這一點在推行過程中非常重要。還應(yīng)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管醫(yī)護(hù)人員“擔(dān)心”病人狀況可呼叫院內(nèi)急救團(tuán)隊，但為了便于操作和掌握病情應(yīng)制定預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。臺大醫(yī)院根據(jù)國外經(jīng)驗于2005 年開始建立臨床報警系統(tǒng)(Clinical Alert System， CAS)[12]，他們制定了10項警示標(biāo)準(zhǔn)，能及早發(fā)現(xiàn)病人情況的惡化，顯著降低死亡率。該系統(tǒng)提出的10 項報警癥狀如下：(1)氧飽和度下降：血氧小于90%，或顯著發(fā)紺；(2)心率異常：心跳速率大于120次/分鐘，或小于50次/分鐘；(3)呼吸速率異常：呼吸速率大于30次/分鐘，或小于6 次/分鐘；(4)血壓異常：收縮壓小于90mmHg或大于220mmHg；(5)昏迷：新發(fā)生對刺激無反應(yīng)的意識喪失；(6)癲癇：新發(fā)生的任何一種癲癇發(fā)作；(7)心律不齊：新發(fā)生的心律不齊；(8)胸痛：新發(fā)生伴冷汗的胸痛；(9)少尿：尿量8小時內(nèi)少于4mL/公斤；(10)其他：醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需要醫(yī)療介入的情況。呼叫標(biāo)準(zhǔn)的放寬，尤其是“擔(dān)心”啟動院內(nèi)急救團(tuán)隊可能會引起該團(tuán)隊資源被濫用的擔(dān)憂，實際上根據(jù)國外多家醫(yī)院MET及類似體制的經(jīng)驗[10，13-16]，高達(dá)30%的呼叫原因是“擔(dān)心”，這種寬泛的標(biāo)準(zhǔn)有助于更好地早期識別癥狀，提高預(yù)后，而且真正錯誤的“擔(dān)心”比例在實際中并不高。最后利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，實現(xiàn)數(shù)字化管理和全院無線技術(shù)覆蓋，記錄院內(nèi)急救事件的詳細(xì)資料，系統(tǒng)性收集及分析相應(yīng)資料，建立合理的評價體系，在“事件”中學(xué)習(xí)，以便在實踐中更好地改進(jìn)院內(nèi)急救體制[17]。

對于醫(yī)院而言，能有效地減小交通創(chuàng)傷損害的可能是建立和改進(jìn)院內(nèi)救治體系，通過多部門的合作共同努力，來減少或避免交通創(chuàng)傷，降低交通創(chuàng)傷的危害。

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