品管圈在提高兒童靜脈穿刺成功率中的應(yīng)用

□徐鳥燕XU Niao-yan 張黎娜ZHANG Li-na

品管圈是由日本石川專馨博士于1962年所創(chuàng)[1]。品管圈（quality control circle，QCC）指同一工作場(chǎng)所的人員(5-12人)為解決現(xiàn)場(chǎng)工作問題，提升工作績(jī)效，自動(dòng)自發(fā)地組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)（圈），然后團(tuán)隊(duì)成員分工合作，應(yīng)用品質(zhì)管理（QC）方法，進(jìn)行各種分析，解決工作場(chǎng)所的問題以達(dá)到改善業(yè)績(jī)的目標(biāo)。近年來(lái)，由于小兒靜脈留置針技術(shù)避免了反復(fù)靜脈穿刺，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。為了進(jìn)一步減少小兒的痛苦，我科從2013年7月起，針對(duì)“提高留置針靜脈穿刺一次性成功率”開展了品管圈活動(dòng)。眾所周知，留置針靜脈穿刺一次性成功率強(qiáng)調(diào)的是“一針見血”，提高一次性成功率可以減少患兒因反復(fù)穿刺而造成靜脈損傷、感染和不必要的痛苦，可以提高患兒及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，有效保障治療效果。經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的實(shí)踐，我們獲得了較為滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1.一般資料。收集我科兒科病房2012年8月1日-31日留置針靜脈穿刺的住院患兒定為開展前組，2013年2月1日-28日留置針靜脈穿刺的住院患兒定為開展后組，對(duì)開展品管圈活動(dòng)前后一次性成功率進(jìn)行比較分析。

2.方法

2.1 成立QCC小組。小組成員共11人，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，品管圈圈長(zhǎng)1名，圈員包括2名主管護(hù)師，5名護(hù)師，1名護(hù)士，1名護(hù)工阿姨。圈名定為“芽芽圈”。通過(guò)頭腦風(fēng)暴確定活動(dòng)主題為“提高留置針靜脈穿刺一次性成功率”。

2.2 現(xiàn)況把握。圈員查閱相關(guān)的文獻(xiàn)[2]自制查檢表，通過(guò)查檢表調(diào)查科室護(hù)理人員的留置針靜脈穿刺一次性成功率的情況。共統(tǒng)計(jì)了2012年8月1日-31日留置針靜脈穿刺次數(shù)為464次，其中一次性成功次數(shù)為321次，從而計(jì)算出留置針靜脈穿刺一次性成功率為69.18%（321/464），失敗次數(shù)中護(hù)士因素為98次，患兒因素為33次，環(huán)境因素為7次，其他因素為5次。見圖1。從柏拉圖中可以看出：護(hù)士因素、患兒因素、環(huán)境因素、其他因素均是造成患兒穿刺失敗的原因。根據(jù)80/20法則，同時(shí)結(jié)合圈能力，我們決定將護(hù)士因素、患兒因素所占的91.61%作為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

2.3 目標(biāo)設(shè)定。目標(biāo)值＝現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力。對(duì)于圈能力，則結(jié)合圈員工作年資、學(xué)歷、主題改善能力，圈能力=A*a+B*b+C*c+品管圈經(jīng)驗(yàn)值，客觀得出圈能力為64.27%，故本次活動(dòng)的一次性成功率為87.39%。

2.4 解析。目標(biāo)設(shè)定后，圈員再次審核了留置針靜脈穿刺的流程，對(duì)留置針靜脈穿刺一次性失敗的原因從護(hù)士因素、患兒因素進(jìn)行了原因分析，并通過(guò)魚骨圖的繪制選出主要的原因。（1）退針太多，送管失誤；（2）患兒合作性差；（3）判斷失誤，未戳到血管；（4）護(hù)士心理壓力大；（5）進(jìn)針太深，戳破血管；（6）可選擇靜脈少；（7）患兒年齡小，血管細(xì)??；（8）穿刺經(jīng)驗(yàn)不足。

經(jīng)過(guò)真因驗(yàn)證，我們對(duì)2012年9月15日-30日患兒靜脈穿刺進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共收集257次穿刺，其中失敗77次，對(duì)其進(jìn)行原因分析，共有112個(gè)因素所造成。見圖2。

根據(jù)80/20法則，我們將退針太多，送管失誤；患兒合作性差；判斷失誤，未戳到血管；護(hù)士心理壓力大；進(jìn)針過(guò)深，戳破血管這五項(xiàng)所占的73.97%作為影響靜脈穿刺一次性成功的真因。

2.5 對(duì)策擬定。全體圈員針對(duì)5個(gè)真因利用頭腦風(fēng)暴法提出很多對(duì)策，按照可行性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)效性指標(biāo)評(píng)價(jià)選出針對(duì)性最明顯、執(zhí)行性最強(qiáng)，有一定創(chuàng)新并具有長(zhǎng)期可操作的對(duì)策。（1）通過(guò)各種途徑進(jìn)行學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高靜脈穿刺技術(shù)；（2）建立專門靜脈穿刺小組；（3）加強(qiáng)對(duì)新入科護(hù)士靜脈穿刺培訓(xùn)；（4）加強(qiáng)對(duì)患兒的心理干預(yù)[2]，使患兒更加合作；（5）緩解護(hù)士的生活壓力和工作壓力。

2.6 對(duì)策實(shí)施與檢討。擬定上述5個(gè)對(duì)策后，由相應(yīng)的圈員負(fù)責(zé)實(shí)施、監(jiān)督，對(duì)靜脈穿刺技術(shù)進(jìn)行量化，確認(rèn)每一個(gè)對(duì)策的有效性，對(duì)效果不明顯的對(duì)策要及時(shí)檢討，及時(shí)調(diào)整對(duì)策的內(nèi)容和實(shí)施細(xì)節(jié)。

2.6 .1 通過(guò)閱讀相關(guān)靜脈穿刺的護(hù)理文獻(xiàn)[2，3]，參加各種途徑學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，我們制定了特殊情況患兒的穿刺方法。（1）肥胖患兒靜脈較深不顯露，比較固定不滑動(dòng)，要看準(zhǔn)走向及深淺，用消毒手指觸摸到血管并固定，隨之從其側(cè)旁以30°-45°快速進(jìn)針。（2）水腫患兒按靜脈走行的解剖部位用手指壓迫局部，可不扎止血帶，將過(guò)多的組織液驅(qū)散至血管旁的皮下組織，使靜脈顯露后立即消毒皮膚并快速穿刺。（3）休克與脫水患兒四肢靜脈可在靜脈近心端扎緊止血帶，再沿靜脈回流的方向緩慢推壓血液或用指腹輕輕拍打局部；頭部靜脈可用大拇指按壓靜脈的近心端阻斷靜脈回流，使局部靜脈暫時(shí)充盈顯露后立即穿刺。四肢及頭部靜脈如果難以顯露，可選用胸腹壁靜脈穿刺。由于小兒以腹式呼吸為主，應(yīng)掌握進(jìn)針時(shí)機(jī)，可在患兒吸氣時(shí)進(jìn)針，進(jìn)針后稍作停頓，待患兒再次吸氣時(shí)進(jìn)人血管。（4）活動(dòng)度大的靜脈應(yīng)固定血管上下端，在血管上方以30°直接刺入皮下及血管，見回血后針頭稍挑起順血管走行再進(jìn)針少許，送管即可。（5)不合作患兒通過(guò)各種方法都無(wú)法使患兒配合，在家長(zhǎng)的同意下，由2名護(hù)士協(xié)作穿刺，1人固定穿刺部位，另1人找準(zhǔn)血管進(jìn)行靜脈留置針穿刺，相互配合直到妥善固定好。通過(guò)理論知識(shí)、視頻操作的學(xué)習(xí)，全科護(hù)士進(jìn)一步掌握了留置針穿刺的操作，同時(shí)對(duì)她們進(jìn)行留置針操作技能的考核，針對(duì)每位護(hù)士的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，全面提升每位護(hù)士留置針靜脈操作的一次性成功率。

2.6 .2 建立專門靜脈穿刺小組。（1）設(shè)立組長(zhǎng)2名，由責(zé)任組長(zhǎng)擔(dān)當(dāng)，組員4-5名。由組長(zhǎng)針對(duì)組員薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)。（2）由靜脈穿刺小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日靜脈穿刺輸液。（3）由每個(gè)組員負(fù)責(zé)臨床輸液的各項(xiàng)工作。組成一梯隊(duì)，穿刺時(shí)如把握不大，可讓責(zé)任組長(zhǎng)在一旁協(xié)助指導(dǎo)。穿刺時(shí)如完全沒有把握，由責(zé)任組長(zhǎng)穿刺，自己在一旁協(xié)助并學(xué)習(xí)，完成后由組長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)傳授。（4）每天確保一位靜脈穿刺小組組長(zhǎng)上班。

2.6 .3 加強(qiáng)對(duì)新入科護(hù)士靜脈穿刺技術(shù)的培訓(xùn)?？剖覂?nèi)還沒有對(duì)新入科護(hù)士靜脈穿刺整體培訓(xùn)計(jì)劃表，所以制定了相應(yīng)的新進(jìn)人員及兩年內(nèi)護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃。（1）制定相應(yīng)的理論培訓(xùn)的課件，由帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)并考核，90分為及格。由主管護(hù)士進(jìn)行留置針靜脈穿刺的操作示教，并進(jìn)行考核，90分為及格。（2）由帶教老師現(xiàn)場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)靜脈穿刺操作，由新進(jìn)護(hù)士進(jìn)行協(xié)助，共完成協(xié)助次數(shù)達(dá)30次以上，前兩者成績(jī)均及格才能進(jìn)行實(shí)際操作。（3）第一年完成靜脈穿刺50次，可由帶教老師協(xié)助指導(dǎo)。（4）入科2年內(nèi)護(hù)士考核。護(hù)士長(zhǎng)不定期進(jìn)行靜脈穿刺操作的實(shí)戰(zhàn)考核。每年獨(dú)立完成靜脈穿刺例數(shù)100次，并做好失敗原因分析，由帶教老師負(fù)責(zé)分析及改進(jìn)。

2.6 .4 加強(qiáng)對(duì)患兒的心理干預(yù)[4]，使患兒更加合作。（1）針對(duì)1-2歲的患兒。通過(guò)改變處置室里的環(huán)境，吸引患兒的注意力，消除或減弱其在精神或情緒上的不安。在征得家長(zhǎng)同意后，不合作者可由護(hù)士或護(hù)工阿姨進(jìn)行協(xié)助。（2）針對(duì)學(xué)齡前患兒。進(jìn)行情緒干預(yù)：對(duì)于極度害怕打針、哭鬧強(qiáng)烈的患兒，介紹配合好的患兒，讓他們起榜樣表率作用。進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)：針對(duì)大朋友在穿刺前，詳細(xì)介紹穿刺的方法及目的，針對(duì)小朋友可以尊重其對(duì)打針部位的選擇，改變其想法和觀念。進(jìn)行行為干預(yù)：在穿刺過(guò)程中給予口頭鼓勵(lì)或獎(jiǎng)勵(lì)五角星和小紅蘋果貼紙等。（3）針對(duì)學(xué)齡患兒。向有繪畫才藝的小朋友們介紹我們的櫥窗，對(duì)其繪畫進(jìn)行展示，進(jìn)一步拉近彼此之間的距離。

2.6 .5 緩解護(hù)士的生活壓力和工作壓力。在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的時(shí)期，由于兒科靜脈穿刺的特殊性，護(hù)士壓力更大。為緩解護(hù)士的生活和工作壓力，我們制定以下措施。（1）經(jīng)常組織科內(nèi)活動(dòng)，如K歌、爬山、逛街等，緩解護(hù)士的生活和工作壓力。（2）彈性排班及人性化管理。每日確保一名責(zé)任組長(zhǎng)以及中夜班新老搭配。（3）對(duì)值班室進(jìn)行美化，營(yíng)造輕松環(huán)境。下班后護(hù)士們可聚集在一起進(jìn)行交流、洗澡，并進(jìn)行正面引導(dǎo)，釋放心理壓力。

結(jié)果

1.有形成果。通過(guò)查檢表收集了2012年8月1日-31日留置針靜脈穿刺403次，一次性成功357次，失敗46次，失敗次數(shù)中護(hù)士因素占了28次，患兒因素占了9次，環(huán)境因素占了5次，其他因素占了4次，見圖3。

對(duì)比改善前后柏拉圖可看出護(hù)士因素、患兒因素均有明顯下降。按照80/20法則護(hù)士因素、患兒因素仍為改善內(nèi)容，需持續(xù)不斷的進(jìn)行改善。

表1 穿刺改善前、中、后成功率比較

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%=106.53%

進(jìn)步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=28.04%

2.無(wú)形成果。由11名圈員從改善前和改善后不同時(shí)期對(duì)積極性、責(zé)任感、解決問題的能力、成就感、溝通配合、品管方法等方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，可以發(fā)現(xiàn)每位圈員在各個(gè)方面都呈正向發(fā)展，尤其是新進(jìn)圈員和護(hù)工阿姨，通過(guò)大家的努力，成就感這項(xiàng)提升最大，見圖4。

3.從2012年8月的經(jīng)濟(jì)效益數(shù)據(jù)看，靜脈穿刺成功率由改善前的69.18%提高到改善后的88.58%，提高了19.4%；2013年2月的靜脈穿刺數(shù)為403次，留置針為19元/枚，估算每位護(hù)士靜脈穿刺一次時(shí)間為10分鐘。經(jīng)濟(jì)效益=19元×403×19.4%=1485.5元×12月=17826元/年，為科室一年節(jié)約了17826元，時(shí)間效益=10分鐘×403×19.4%=781.82分鐘×12月=9381.84分/年，真正做到了將時(shí)間還給患兒。

4.標(biāo)準(zhǔn)化。將卓有成效的對(duì)策列入科室護(hù)理管理制度里，將新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃表列入新護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃中，相關(guān)的理論知識(shí)及課件分享給同院有兒科患者的科室。

討論

通過(guò)品管圈活動(dòng)，提高了留置針靜脈穿刺一次性成功率，提高了患兒及家長(zhǎng)的滿意度。此外制定了標(biāo)準(zhǔn)化的留置針靜脈操作流程，強(qiáng)化了護(hù)士留置針靜脈穿刺操作技能，提高了護(hù)士的工作效率，有效確保了護(hù)理質(zhì)量安全。

隨著品管圈活動(dòng)的開展，科室的操作流程和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到了明顯改善和提升。工作氛圍更加融洽和諧。同時(shí)，通過(guò)品管圈活動(dòng)，成員們學(xué)會(huì)了運(yùn)用QC方法分析問題和解決問題，加強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)與管理的積極性，進(jìn)而能為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，值得推廣應(yīng)用。

1 張幸國(guó).醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012:4

2 王昕，高樹燕，牟鳳萍.小兒靜脈留置針穿刺失敗131例原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2007,13(23):50-51

3 朱桂菊，杜惠敏，閆曉云，等.小兒留置針穿刺技術(shù)及護(hù)理[J].中外健康文摘，2012,9(8):261-262

4 林麗君，蔡玲芳，陳秀芳.心理干預(yù)對(duì)提高兒科靜脈穿刺依從性的效果分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010,26(3):65-66