喉氣管狹窄的手術(shù)治療臨床觀察

楊國平

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，云南曲靖 655000

喉氣管狹窄是一種常見病、難治病，導(dǎo)致其發(fā)病的原因主要是由于頸部外傷或頸部感染造成瘢痕攣縮以及聲帶外展麻痹。其分類按照性質(zhì)的不同，可分為兩大種，一種是先天性狹窄，又稱為特發(fā)性狹窄，另一種則是后天獲得性狹窄，目前沒有一種手術(shù)能夠?qū)⑺蟹N類的喉氣管狹窄均治愈。因此，探討和研究起手術(shù)治療方法，是非常有必要的?，F(xiàn)將2005—2012年來我院就診的18例喉氣管狹窄病例臨床療效觀察報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2005年6月—2012年4月來我院就診的喉氣管狹窄患者18例，其中因外傷引起者6例，行氣管切開術(shù)后致狹窄者9例，甲狀腺癌手術(shù)后聲帶麻痹者1例。其中男性患者11例，女性患者7例。年齡9～59 歲，平均年齡37.8 歲。病程3 個月～10年不等。

1.2 手術(shù)適應(yīng)癥

喉氣管狹窄癥狀經(jīng)保守治療無緩解，氣管切開無法插管者，內(nèi)鏡下cotton 分度大于Ⅲ度，或者喉梗阻Ⅲ度以上。

1.3 方法

根據(jù)狹窄程度的不同以及狹窄部位的不同，采用不同的喉氣管重建手術(shù)方法。具體方法如下。

1.3.1 支撐喉鏡下聲門下氣管內(nèi)疤痕切除術(shù) 此方法優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，不用行喉裂開，并且不會破壞喉腔的結(jié)構(gòu)，在氣管切開全麻的情況下，支撐喉鏡下暴露喉腔，以及聲門下。使用鹽水紗條放置進(jìn)聲門下，保護(hù)氣管插管的進(jìn)行，并且支撐喉鏡下電刀或者激光燒灼聲門下較近的小范圍疤痕。

1.3.2 CO2激光脈沖手術(shù)治療 這種方法最理想的適應(yīng)癥是比較薄的先天性喉蹼，主要適用于范圍不大的聲門型瘢痕狹窄者。此種方法也適用于部分兩側(cè)聲帶外展麻痹的患者。手術(shù)需要全麻，并且要在顯微支持的喉鏡下進(jìn)行操作，使用8～10W、0.1s 脈沖激光，將喉蹼或粘連帶進(jìn)行汽化或者切割，手術(shù)后基本不需要進(jìn)行氣管擴(kuò)張，手術(shù)操作簡單易行。采用此種方法治療的喉狹窄患者，應(yīng)囑其在手術(shù)后堅持使用抗生素等治療藥物14 d，并行常規(guī)霧化治療，手術(shù)后第二天堵住管道，定期復(fù)診。

1.3.3 喉裂開喉成形術(shù) 該方法適用于喉軟骨支架完整者或缺損較少的患者，以及聲門上、聲門區(qū)和聲門下的混合型喉狹窄。具體操作需要切開喉腔，切開部位在頸部正中，在直視下將狹窄的瘢痕組織切除，對于喉腔狹窄比較輕的患者可以行黏膜下瘢痕切除手術(shù)。手術(shù)過程中要盡可能把喉腔擴(kuò)張，把擴(kuò)張器放置在喉腔當(dāng)中，放置4～7 個月，若手術(shù)創(chuàng)口的上皮組織有化解趨向或已經(jīng)化解，則可以取出擴(kuò)張器（擴(kuò)張器一般采用T 型管）。對于輕度無軟骨缺損者，或者頸段氣管狹窄和聲門下方氣管狹窄患者，則可以采用黏膜下切除瘢痕的治療方法，采用“Z”字形黏膜切開，手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面；重度患者則需要用移植物進(jìn)行修復(fù)。

1.3.4 T 形管置入術(shù) 此方法適用于喉癌術(shù)后導(dǎo)致喉氣管狹窄、喉外傷導(dǎo)致頸段氣管狹窄者。具體方法為在局麻下行常規(guī)氣管切開術(shù)，經(jīng)過氣管切開口切除疤痕組織之后，向上擴(kuò)大氣管切開口，然后從切口向上置入T 型管，隨后觀察呼吸情況，待呼吸平穩(wěn)后縫合氣管切開處，以此固定T 形管，在術(shù)后要堵塞外管。一般T 型管需放置5～12 個月后方能取出。

1.3.5 喉氣管切開植入移植物手術(shù) 對于骨架缺損的喉氣管狹窄患者，此方法更加適合。這種方法的具體操作為：首先將喉氣管切開，把黏膜下的瘢痕組織基本切除，然后再根據(jù)缺損的部位和骨架缺損的大小選擇不同的移植材料。自體移植物常用帶蒂舌骨瓣、肋軟骨瓣、胸鎖乳突肌骨膜瓣等。放入T 型管支撐缺損部位和記憶金屬鈦支架等是常見的人工合成材料。

表1 不同手術(shù)方法的治愈情況和總治愈率

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分率表示。

2 結(jié)果

手術(shù)后對患者進(jìn)行電話隨訪，隨訪時間視具體情況，為8 個月到2年不定，隨訪期間需要定期復(fù)查纖維喉鏡情況。

所有18例患者中，行支撐喉鏡下聲門下氣管內(nèi)疤痕切除術(shù)1例，一次治愈1例，總治愈率為100%；行CO2激光手術(shù)4例，一次治愈3例，兩次治愈1例，總治愈率100%；行喉裂開喉成形術(shù)6例，一次治愈4例，兩次治愈1例，1例未治愈，總治愈率83.3%；行T 形管置入術(shù)2例，一次治愈2例，總治愈率100%；行喉氣管切開植入移植物術(shù)5例，一次治愈3例，兩次治愈1例，1例因住址搬遷失訪，總治愈率80.0%。詳見表1。

3 討論

喉氣管狹窄能夠引起呼吸的梗阻，癥狀較輕的患者會影響生活質(zhì)量，癥狀較重的患者則可能危及生命。因此，臨床上多采用手術(shù)治療的方法治療喉氣管狹窄癥，手術(shù)擴(kuò)張喉氣管的目的主要是通過重建完整的呼吸通道，從而解除造成喉梗阻的病因所在[2]。

實施腔內(nèi)C02激光對瘢痕進(jìn)行切除，主要適用于輕度狹窄。針對程度比較嚴(yán)重的狹窄需要采取外科手術(shù)，使用軟骨支架，從而具有一定張力，對呼吸和吞咽時的腔內(nèi)正負(fù)壓進(jìn)行抵抗，并且保持呼吸道黏膜的完整[3]。常用的修復(fù)方法包括喉氣管重建術(shù)、環(huán)狀軟骨切除術(shù)以及內(nèi)鏡下激光切除瘢痕術(shù)等。Charokopos[4]對11例插管后氣管狹窄實施支架擴(kuò)張的患者進(jìn)行研究得出，其遠(yuǎn)期效果不好，Kanemaru[5]等使用人工氣管對3例氣管狹窄患者進(jìn)行治療，取得了較好效果。本次研究，我們治療了4例在甲狀腺手術(shù)之后造成的兩側(cè)聲帶外展麻痹的患者，其中有2例患者在入院的時候就已經(jīng)做了氣管切開術(shù)，我們從氣管切開的地方進(jìn)行插管麻醉，并切開一側(cè)聲帶的黏膜，采用低功率脈沖激光把聲帶肌汽化[6]，然后將黏膜瓣復(fù)位，最后用生物蛋白膠粘連，其療效非常理想。對于T型管置入術(shù)治療，由于T 型管是由硅膠組成的，其材料無害，質(zhì)地較軟，是一個比較好的手術(shù)選擇，但此方法會導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，主要原因是置入T 型管的上下端部位處會有肉芽生長，管內(nèi)的干痂會使管腔堵塞，長時間之后會厭和聲帶部會發(fā)生水腫[7]。主要的預(yù)防措施為，在手術(shù)中注意將T 管修剪光滑，使其長短適中，并注意在手術(shù)后加強護(hù)理措施[8]。喉氣管狹窄的臨床治療之難點，主要在于此類氣管狹窄的患者往往合并呼吸困難，對于這些患者，實行麻醉的危險性會比較大，在手術(shù)中需要尤其注意[9]。喉氣管狹窄的發(fā)病存在多發(fā)因素，外傷是其主要的損傷原因，喉頸部外傷3～5周是喉氣管狹窄發(fā)生的高峰期，免疫因素不多見，容易使診斷發(fā)生延誤耽誤病情；疾病的診斷以內(nèi)鏡檢查為主要手段，三維CT重建技術(shù)為比較好的診斷方法的選擇；治療方法務(wù)必注意因人而異；另外，在手術(shù)過程中麻醉的風(fēng)險非常大，體外循環(huán)的建立則可以降低麻醉風(fēng)險，使手術(shù)的成功率增大。

綜上所述，喉氣管狹窄的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)以及病情的復(fù)雜程度多種多樣，因此決定了其治療方法也是多種多樣。根據(jù)此次的臨床經(jīng)驗總結(jié)，喉氣管狹窄的治療不應(yīng)盲目遵循一法，而是應(yīng)根據(jù)其不同的病因，發(fā)生狹窄的性質(zhì)、范圍以及發(fā)生部位制訂個體化治療方案，因人制宜，方可得到理想的治療效果。

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