高壓氧艙內(nèi)氣管切開患者的護(hù)理干預(yù)研究

嚴(yán)鳳慧 王利均 文艷梅 宋 琴

四川省眉山市人民醫(yī)院高壓氧艙，四川眉山 620010

出現(xiàn)昏迷及呼吸障礙的重癥患者，大多數(shù)需行氣管切開，以保證機(jī)體的氧供。高壓氧治療（HBO）是一種獨(dú)特療法，能夠增加患者血氧含量，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，促進(jìn)患者復(fù)蘇[1-2]。由于病情危重，氣管切開患者進(jìn)行HBO 治療期間，必須全面加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。其中呼吸道的護(hù)理尤其關(guān)鍵[3]。氣管切開治療開放呼吸通道，使外源菌容易侵入肺部，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，高壓氧艙是完全封閉的治療環(huán)境，缺少自然的空氣對(duì)流，加上持續(xù)高濃度氧供，易導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，使細(xì)菌定殖增生，引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。本研究在總結(jié)HBO 護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，探討了不同吸痰護(hù)理方式對(duì)HBO 氣管切開患者的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月—2013年12月我院共52例行HBO 治療的氣管切開患者，其中男38例，女14例；年齡16～73 歲，平均（42.6±13.7）歲；重型腦外傷32例，電擊傷7例，腦出血13例；入院時(shí)GCS≤6，并伴有氣管分泌物阻塞癥狀。兩組患者按入院順序分組，單號(hào)為A 組，雙號(hào)為B 組，每組26例。A、B 組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用山東宏遠(yuǎn)空氣加壓艙。吸氧前壓縮空氣勻速加壓25 min。治療壓設(shè)定為0.1 MPa，氧流量為（400～550）L/h。每次吸純氧時(shí)間為1 h，中間休息10 min。吸氧完成后勻速減壓28 min出艙。1 次/d，治療次數(shù)視病情而定。

1.2.2 護(hù)理方法 ①兩組均對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理控制。

進(jìn)艙前護(hù)理：艙室應(yīng)做好無菌處理，分別用含氯消毒劑及電子消毒儀進(jìn)行全面消毒?；颊咝徐F化吸入并吸痰，保持呼吸道通暢；氣管切口處換藥并覆蓋無菌紗布；妥善固定氣管套管及各種導(dǎo)管引流管；首次進(jìn)艙者用1%鹽酸麻黃素滴鼻液滴鼻，防止黏膜血管刺激。

HBO 治療中護(hù)理：加壓期指導(dǎo)患者進(jìn)行咽鼓管張開動(dòng)作；昏迷者采用抬高下頜，促使進(jìn)行無意識(shí)吞咽；患者出現(xiàn)躁動(dòng)表現(xiàn)應(yīng)減慢加壓速度，防止中耳氣壓傷；發(fā)生呼吸急促、嗆咳等情況，應(yīng)停止加壓。穩(wěn)壓吸氧期間，安裝好密閉式供氧通道；調(diào)控氧流量，使患者能平穩(wěn)吸氧；觀察患者病情，防止氧中毒，如出現(xiàn)面色蒼白、冷汗、抽搐等，應(yīng)暫停吸氧；防止嗆咳引起氣流沖擊造成氣壓傷。減壓期注意保暖；開放各種引流管，防止空氣張力造成胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張；觀察患者意識(shí)、瞳孔，防止減壓過快導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

出艙后護(hù)理：拆開封閉呼吸回路裝置，進(jìn)行消毒；檢查患者的意識(shí)、瞳孔等，如有異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。

②兩組采用不同的吸痰護(hù)理方式。

兩組由同一名護(hù)士陪護(hù)入艙，及時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)機(jī)依聽診情況而定。當(dāng)患者出現(xiàn)痰鳴音、嗆咳，呼吸機(jī)管壓上升，血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)進(jìn)行吸痰操作。兩組均采用14F 吸痰管，每次吸痰操作時(shí)間不超過10 s。

A 組采用氣切套管下吸痰，吸痰管插入至氣切套管以下約2 cm處。吸痰后行氣道聲門下沖洗。聲門下吸引管接負(fù)壓系統(tǒng)，清除滯留物，關(guān)閉負(fù)壓系統(tǒng)，用生理鹽水低壓注入聲門下氣囊，再開啟負(fù)壓系統(tǒng)引流，多次反復(fù)沖洗至清洗液澄清。B 組采用深部吸痰，吸痰管插入至感覺遇到阻力處（約20 cm 左右），然后上提約1 cm；吸痰后不進(jìn)行沖洗。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①監(jiān)測心率、血壓等生命體征；②記錄吸痰間隔時(shí)間；③記錄患者發(fā)生VAP 情況，以及嗆咳等其他并發(fā)癥。VAP 根據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；組間計(jì)數(shù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本生命體征

兩組心率、血壓、血氧飽和度無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基本生命體征比較

2.2 吸痰間隔時(shí)間

A 組吸痰間隔時(shí)間為（84.2±13.3）min，B 組吸痰間隔時(shí)間為（37.5±18.2）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥情況

A 組VAP 及其他呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率均低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

HBO 治療是氣管切開患者早日復(fù)蘇的有效治療手段。其治療機(jī)制是利用高壓氧的吸入增加血氧含量，延長氧彌散距離，改善病變部位的血氧供應(yīng)，糾正腦缺氧與腦水腫的惡性循環(huán)，減少神經(jīng)系統(tǒng)功能，對(duì)病情的恢復(fù)起到積極作用。氣管切開患者行HBO 治療，需連接呼吸機(jī)、進(jìn)行純氧吸入、負(fù)壓吸痰等多種治療操作，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理技能提出了較高的要求。由于患者大部分病情復(fù)雜，病情變化迅速，而且處于高壓的密閉環(huán)境中，在吸氧前后經(jīng)歷加壓與減壓的沖擊，意外事件發(fā)生率較高。因此，入艙陪護(hù)的護(hù)理人員必須小心謹(jǐn)慎，熟練、嚴(yán)格地執(zhí)行HBO 治療的護(hù)理規(guī)程。多項(xiàng)研究表明，做好HBO 治療各階段的護(hù)理，能夠提高治療質(zhì)量，防止因護(hù)理不當(dāng)增加并發(fā)癥，或因病情反復(fù)中斷治療[4-5]。

我們認(rèn)為，進(jìn)行HBO 治療，首先要預(yù)防呼吸道感染。顱腦損傷使交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度興奮，釋放大量兒茶酚胺，造成肺靜脈壓增高，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫。由于患者大部分意識(shí)不清，咳嗽等自然反射減弱，無法自行排出呼吸道分泌物，因而容易發(fā)生痰液潴留。另外，氣管切開破壞了氣道黏膜的保護(hù)屏障[6]；加重自行排痰障礙。臨床各種侵入性操作，也使各種病原菌侵入肺部的機(jī)會(huì)大大增加。已有研究表明，氣管切開患者肺部感染發(fā)生率幾乎達(dá)100%[7]。而肺部感染是顱腦損傷患者死亡的主要原因之一[8]。對(duì)于HBO 患者，只有采取及時(shí)、適當(dāng)?shù)奈底o(hù)理措施，保持通暢呼吸道，才能提高治療效果。

本研究在對(duì)治療的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理控制的基礎(chǔ)上，對(duì)兩組患者分別采用不同的吸痰護(hù)理方式，結(jié)果顯示，A 組吸痰間隔時(shí)間為（84.2±13.3）min，B 組為（37.5±18.2）min，A 組吸痰間隔時(shí)間明顯長于B 組。研究還發(fā)現(xiàn)，A 組VAP、其他呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率均低于B 組。由于吸痰操作可導(dǎo)致肺泡內(nèi)氣體氧濃度下降，吸痰時(shí)間過長或操作過于頻繁，可誘發(fā)低氧血癥，對(duì)于顱腦損傷患者，還可能造成顱內(nèi)壓升高，因此，在保證呼吸道通暢的情況下，延長吸痰間隔時(shí)間能夠提高治療的安全性。本研究采用氣切套管下吸痰，并進(jìn)行氣道聲門下沖洗的方法，不僅能有效保持呼吸道通暢，降低吸痰操作頻率，減少對(duì)昏迷患者的不良刺激，減少吸痰誘發(fā)的嗆咳、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥；而且通過氣道聲門下沖洗，能更加徹底清除滯留在氣囊上的分泌物，防止VAP 病原菌定殖生長，降低VAP 的發(fā)生率。

綜上所述，氣管切開行HBO 治療患者病情復(fù)雜，對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求較高。在做好各階段護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用適當(dāng)?shù)奈底o(hù)理措施，能夠減少呼吸道并發(fā)癥，具有積極的臨床意義。

[1]Lefebvre JC,Lyazidi A,Parceiro M,et al.Bench testing of a new hyper-baric chamber ventilator at different atmospheric pressures [J].Intensive Care Medicine,2012,38(8):1400-1404.

[2]Sahni T,Jain M,Prasad R,et al.Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain injury:retrospective analysis of data of 20 patients treated at a tertiary care centre[J].British Journal of Neurosurgery,2012,26(2):202-207.

[3]高娃.氣管切開患者高壓氧艙內(nèi)呼吸道的護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng),2013,4(下):1882-1883.

[4]尹素梅.氣管切開患者行高壓氧治療時(shí)的陪艙護(hù)理體會(huì)[J].中華全科醫(yī)學(xué),2011,9(2):323-324.

[5]孔磊,許立民,宋獻(xiàn)麗,等.35例重型顱腦損傷氣管切開患者行高壓氧治療的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(9):808-809.

[6]簡明.淺談186例氣管切開病人的護(hù)理體會(huì)[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(7):18.

[7]劉康峰,黃文娟,馬勁光,等.沐舒坦聯(lián)合肺灌洗對(duì)重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者肺部感染的療效[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(11):1156-1159.

[8]張志宏,許海雄,李克民,等.重癥顱腦損傷術(shù)后早期氣管切開對(duì)防止肺部感染的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(12):52-54.