含呋喃唑酮的四聯(lián)療法治療幽門螺桿菌感染臨床療效觀察

韓春霞 秦玉成 席 彪 吳德峰 陳 璇

江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇鎮(zhèn)江 212001

自從上世紀(jì)80年代澳大利亞學(xué)者分離培養(yǎng)出幽門螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）,并證實(shí)Hp 的感染與胃黏膜病變導(dǎo)致的慢性胃炎、胃潰瘍有密切的關(guān)系后，各國學(xué)者對(duì)其研究始終未曾松懈[1-2]。目前臨床認(rèn)為降低人群Hp 的感染、及早針對(duì)Hp 進(jìn)行治療能有效改善胃炎及胃潰瘍的臨床癥狀，并能有效預(yù)防Hp 引發(fā)的胃癌。Hp 在國內(nèi)的人群感染率多年來一直居高不下，特別是40歲以上的人群高達(dá)40%[3]，目前臨床推薦的一線治療方案首選仍為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）三聯(lián)7 d 療法，但臨床療效并不能令人滿意，因此本院在2007年第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告[4]推薦的方案中優(yōu)選出奧美拉唑+麗珠得樂+阿莫西林+呋喃唑酮四聯(lián)的治療方案，獲得了較好的Hp 根除率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月—2012年5月，我院消化內(nèi)科門診經(jīng)13C 呼氣試驗(yàn)證實(shí)為Hp 感染的患者。經(jīng)與患者協(xié)商，同意后簽署同意書，同時(shí)達(dá)到以下要求者入選本次試驗(yàn)：①胃鏡提示為消化性潰瘍或胃炎；②就診前半月未給予抗生素、PPI 和鉍劑；③女性患者要求未妊娠或未哺乳；④無嚴(yán)重的心腦血管疾病和惡性腫瘤；⑤對(duì)本試驗(yàn)所用藥物無過敏；⑥無胃腸手術(shù)史。

經(jīng)篩選共計(jì)選取患者306例，年齡25～67 歲，男性161例，女性145例。胃鏡觀察均為慢性胃炎228例，胃潰瘍54例，十二指腸潰瘍24例，且患者均伴有不同程度的腹痛、飽脹感、反酸、噯氣或口臭等癥狀。將患者隨機(jī)分為兩組（A 組和B 組），A 組152例，B 組154例，兩組患者的基本資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

A 組給予奧美拉唑20 mg/bid，麗珠得樂40 mg/qid，阿莫西林1 g/bid，呋喃唑酮0.1 g/bid。B 組給予奧美拉唑20 mg/bid，阿莫西林1 g/bid，和甲硝唑0.4 g/bid。療程均為10 d。

1.3 記錄指標(biāo)

記錄患者治療前后臨床癥狀（以腹痛為主）和不良反應(yīng)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

①臨床療效判斷：有效：無腹痛；好轉(zhuǎn)：患者有腹痛但無需抑酸藥或解痙干預(yù)；無效：患者腹痛無緩解。②停藥后4 周13C 呼氣試驗(yàn)復(fù)檢Hp 清除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

停藥后患者復(fù)診，兩組患者腹部癥狀均有明顯改善，從總有效率來看，A 組患者較B 組患者癥狀改善明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 Hp 清除率

患者治療前及停藥后四周經(jīng)13C 呼氣試驗(yàn)測(cè)定Hp 清除率，得出給予四聯(lián)療法獲得較高的Hp 清除率，達(dá)92.8%，較對(duì)照組的三聯(lián)療法明顯為高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組患者Hp 清除率比較

2.3 不良反應(yīng)

A 組患者出現(xiàn)惡心、嘔吐4例，頭痛1例，頭昏5例。B 組患者出現(xiàn)食欲不振3例，口腔異味1例?；颊呔苣褪?，治療結(jié)束停藥后好轉(zhuǎn)，未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。

3 討論

作為慢性胃炎、消化性潰瘍及胃癌的重要致病因素之一，Hp的臨床治療一直注重清除率的變化，一般認(rèn)為藥物干預(yù)控制Hp清除率在90%以上為好。近年來本院一直以我國推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療方案，即質(zhì)子泵抑制劑（PPI）三聯(lián)7 天療法，為主治療Hp 感染，但臨床療效逐年下降，表現(xiàn)為Hp 耐藥性呈上升趨勢(shì)，需要補(bǔ)救治療的反復(fù)感染的患者逐漸增多。因此，及時(shí)改變治療方案就顯得尤為必要。目前臨床提供的首選治療方案仍然為三聯(lián)方案，有學(xué)者利用克拉霉素的抑制HpRNA 合成作用作為三聯(lián)療法中的一種抗生素，取得了不錯(cuò)的效果[5]，但克拉霉素的藥理學(xué)特點(diǎn)決定了其對(duì)革蘭氏陽性菌效果更好，而Hp 屬于微需氧的革蘭氏陰性菌，因此從長時(shí)程分析中越來越多見到克拉霉素耐藥的情況[6]。也有研究者利用左氧氟沙星替代克拉霉素改進(jìn)的三聯(lián)方案清除Hp，獲得了一定的療效，但其有效率與原方案比較卻并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]?；谠械娜?lián)療法有學(xué)者加入鉍劑后獲得了較好的結(jié)果[8]，患者Hp 清除率令人滿意。由此提示我們隨著Hp 耐藥率的增加，基礎(chǔ)性的三聯(lián)療法應(yīng)對(duì)Hp 的感染越感吃力，而原來只作為補(bǔ)救治療措施的四聯(lián)方案由于其較高的Hp 清除率似乎更應(yīng)該進(jìn)入一線方案。

基于以上考慮，本研究觀察了從第三次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告[4]中選出的奧美拉唑+鉍劑+兩種抗生素（阿莫西林和呋喃唑酮）四聯(lián)治療方案的Hp 清除率是否優(yōu)于原有的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法。從藥物組合上看，本研究利用PPI 抑制胃酸分泌，提高消化道內(nèi)的pH 值，一方面提高了阿莫西林的作用發(fā)揮（阿莫西林在pH 較高的環(huán)境中作用發(fā)揮更好），另一方面通過阿莫西林的破壞細(xì)胞壁的作用，使得另一種抗生素更易進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)部發(fā)揮作用[9]。而對(duì)于呋喃唑酮，本研究一方面利用其干擾細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)氧化還原系統(tǒng)的作用，另一方面利用其在消化道內(nèi)停留時(shí)間長，易于保持藥物濃度的特點(diǎn)配合其他藥物發(fā)揮清除Hp 的作用[10]。從療效上看給予呋喃唑酮的四聯(lián)療法能夠更好的控制Hp 的清除率，達(dá)到92.8%，而三聯(lián)療法的Hp 清除率僅有73.4%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且從患者體征來看四聯(lián)方案治療后患者的癥狀改善更為明顯，副作用由于對(duì)適應(yīng)癥的有效把握也不比三聯(lián)療法組更多，這與其他學(xué)者的研究具有較好的一致性[11]。此外，雖然四聯(lián)方案看上去增加了藥物種類，但由于我們所選藥物均為臨床常用藥品，藥物價(jià)格并不比原有三聯(lián)方案高，在沒有增加患者負(fù)擔(dān)的情況下療效更好，患者接受度更高，因此值得在臨床推廣應(yīng)用。

雖然應(yīng)用兩種抗生素的四聯(lián)治療方案取得了更好的Hp 清除率，但未來的細(xì)菌耐藥問題卻不得不引起我們的重視，如何更加有效的發(fā)展更好的、更加有效的藥物和/或治療方案始終應(yīng)該擺在案頭。在這一方面，國內(nèi)有人提出中藥抑菌[12]，也有人提出以菌抑菌[13]，都取得了可喜的成績。似乎為未來的治療Hp 感染提供了更為廣闊的途徑。

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