丙泊酚和七氟醚對(duì)2型糖尿病患者非心臟全麻手術(shù)后認(rèn)知功能的影響比較

晉明亮 程 橋

1.山西醫(yī)科大學(xué)麻醉系，山西太原 030001;2.山西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，山西太原 030001

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是全麻術(shù)后患者常見的并發(fā)癥之一[1]。POCD 的發(fā)生可延長(zhǎng)住院時(shí)間、阻礙功能恢復(fù),并影響出院后的工作與日常生活。已有研究證實(shí)，糖尿病可加速認(rèn)知功能下降[2]。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因子、炎癥狀態(tài)均可能對(duì)POCD 的發(fā)生起促進(jìn)作用[3]。本研究探討丙泊酚與七氟醚對(duì)2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者非心臟全麻手術(shù)后POCD 發(fā)生的影響，為該類手術(shù)患者麻醉用藥的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自2012年1月—2013年12月在太原市中心醫(yī)院住院接受非心臟手術(shù)的T2DM 患者120例，隨機(jī)分為丙泊酚組與七氟醚組，每組60例。其中，丙泊酚組男性32例、女性28例，年齡（61.1±10.2）歲；七氟醚組男性30例、女性30例，年齡（60.4±9.3）歲。患者及親屬經(jīng)告知，愿意配合本研究，均簽署知情同意書。本研究經(jīng)山西省太原市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～70 歲，男女不限；②所有入選T2DM 病人符合1990年WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③行非心臟手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知除糖尿病外可引起認(rèn)知功能改變的疾病及家族史；②精神障礙、神經(jīng)疾病家族史；③心血管疾??；④其它內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。⑤腦血管疾??；⑥腎功能不全。記錄患者年齡、性別、糖尿病病程、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、受教育程度及手術(shù)類型等一般資料。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min 肌注地西泮0.1～0.2 mg/kg，阿托品0.3～0.5 mg。全麻誘導(dǎo)依次靜脈注射咪唑安定0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.1～0.2 mg/kg。快速誘導(dǎo)氣管插管后行機(jī)械通氣麻醉維持用藥。丙泊酚組：丙泊酚3～4 mg/kg/h 以微量泵注維持麻醉；七氟醚組：持續(xù)吸入1%～2 %七氟醚。兩組必要時(shí)均追加瑞芬太尼。

1.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià)

使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)分(Mini-Mental State Examination,MMSE)[4]判定POCD 的發(fā)生。測(cè)定患者麻醉前、術(shù)后6 h 及術(shù)后3 個(gè)月隨訪或復(fù)診時(shí)MMSE 評(píng)分及POCD 發(fā)生率。MMSE 評(píng)分低于24 分或相對(duì)于麻醉前下降≥2 分的患者判定為發(fā)生POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 14.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，理論頻數(shù)小于5 時(shí)采用Fisher 確切概率法。P ＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料比較

丙泊酚組和七氟醚組在年齡、性別、糖尿病病程、BMI、受教育程度及手術(shù)類型方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其一般資料具有可比性。詳見表1 及表2。

表1 兩組患者年齡、病程、BMI 及教育程度比較

2.2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分與POCD 發(fā)生率的比較

兩組患者術(shù)前MMSE 評(píng)分與認(rèn)知障礙發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后6 h MMSE 評(píng)分在七氟醚組(25.2±1.3)顯著低于丙泊酚組(26.0±1.4)，而POCD 發(fā)生率在七氟醚組(41.7%)顯著高于丙泊酚組(21.7%)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.002 與P=0.019)。手術(shù)前后MMSE 分差在丙泊酚組與七氟醚組分別為（1.4±0.3）與（2.1±0.5），有顯著性差異(P＜0.001)。術(shù)后3 個(gè)月，兩組分別有46 與43人隨訪或來院復(fù)診，其余患者失訪。隨訪或復(fù)診時(shí)MMSE 評(píng)分及POCD 發(fā)生率在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見表3 及表4。

表2 兩組患者性別及手術(shù)類型比較[n（%）]

表3 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分比較[n（%）]

表4 兩組患者POCD 發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著T2DM 患病率逐年增加，其對(duì)認(rèn)知功能的直接損害已受到越來越多的關(guān)注[5]。T2DM 導(dǎo)致的認(rèn)知障礙是多環(huán)節(jié)、多因素的過程。其機(jī)制主要包括T2DM 引起的腦血管病變、中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷、胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常導(dǎo)致的神經(jīng)退行性病變等[6]。我們前期研究發(fā)現(xiàn)，T2DM 患者POCD 發(fā)生率顯著高于正常對(duì)照組，并與炎癥狀態(tài)、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)因子如血糖血脂水平及受教育程度等有關(guān)[3]。POCD 可增加并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重時(shí)直接影響患者出院后生存質(zhì)量，甚至提高病死率[7]。本研究比較了丙泊酚和七氟醚對(duì)T2DM 患者非心臟全麻手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為降低此類患者POCD 發(fā)生率及合理選擇麻醉用藥提供臨床實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

MMSE 評(píng)分作為認(rèn)知缺損的重要篩選工具，操作簡(jiǎn)易可靠性好。總分在0～30 分之間，分值越低表明認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的T2DM 患者在術(shù)前即有3例存在認(rèn)知障礙，這可能與糖尿病病程較長(zhǎng)、年齡較大等因素有關(guān)。有研究動(dòng)態(tài)觀察全麻對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 h 時(shí)MMSE 評(píng)分降至最低值，術(shù)后24 h 基本恢復(fù)至術(shù)前水平。而術(shù)后12 h MMSE 評(píng)分則根據(jù)麻醉藥物的不同仍可能與術(shù)前出現(xiàn)差別[8]。本研究選擇術(shù)后6 h 為主要觀察時(shí)間點(diǎn)，利于更為客觀地發(fā)現(xiàn)不同藥物對(duì)POCD 影響的差別。

有研究者比較了丙泊酚與異氟醚對(duì)老年手術(shù)患者POCD 的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后12 h POCD 發(fā)生率分別為7.84%與27.45%[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后6 h POCD 發(fā)生率在丙泊酚組與七氟醚組分別為21.7%與41.7%。除了七氟醚與異氟醚的藥理學(xué)差異、觀察點(diǎn)提前外，還可能與糖尿病本身更易于使MMSE 評(píng)分低于21 分或接近癡呆狀態(tài)臨界值(22～25 分)有關(guān)[10]。對(duì)于兩組手術(shù)前后MMSE 分差的比較，我們發(fā)現(xiàn)丙泊酚組的平均差值僅為1.4，而七氟醚組的平均差值已經(jīng)大于2，達(dá)到2.1。并且差值的標(biāo)準(zhǔn)差在七氟醚組大于丙泊酚組(分別為0.5 與0.3)，說明在七氟醚組術(shù)后6 h 較術(shù)前MMSE 評(píng)分下降的分值波動(dòng)較大。我們考查了術(shù)后3 個(gè)月患者在隨訪或復(fù)診時(shí)測(cè)定的MMSE 評(píng)分與POCD 發(fā)生率。其中，隨訪的方式主要包括門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪及家訪，各種隨訪方式的人數(shù)在兩組間具有可比性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，已經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前水平。這一結(jié)果提示兩種麻醉藥對(duì)T2DM 患者POCD 的影響主要存在于手術(shù)后早期，至少在本研究中未發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期不利的影響。

全麻藥物的使用會(huì)損害患者的學(xué)習(xí)記憶，誘發(fā)認(rèn)知障礙產(chǎn)生[7]。丙泊酚對(duì)認(rèn)知的早期損害小于七氟醚的具體機(jī)制目前還不清楚。今后可從丙泊酚對(duì)腦細(xì)胞、血腦屏障、神經(jīng)突觸及腦血管內(nèi)皮是否存在保護(hù)作用等方面加以研究。

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