肝硬化門靜脈高壓時(shí)脾、胃-腎靜脈分流的超聲診斷

王 琴

新疆兵團(tuán)石河子市農(nóng)八師一五二團(tuán)醫(yī)院超聲室，新疆石河子 832000

肝硬化門靜脈高壓的臨床特征主要表現(xiàn)為門靜脈側(cè)支循環(huán)形成，由于門-體之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)，不僅可發(fā)生臍靜脈重開以及胃左靜脈逆流，還可形成脾腎間自發(fā)性分流。自發(fā)性脾胃腎靜脈分流在慢性肝病患者中較為常見，發(fā)生率約為14%～21%，給早期診斷與治療造成嚴(yán)重影響[1]。本研究分析了彩色多普勒超聲（CDFI）對肝硬化門靜脈高壓時(shí)脾胃-腎靜脈分流特征性表現(xiàn)，旨在探討CDFI 對脾、胃-腎靜脈分流的診斷價(jià)值，為臨床治療決策提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年1月—2014年1月，我院因肝硬化接受超聲檢查發(fā)現(xiàn)脾、胃-腎靜脈分流的患者25例作為分流組，男17例，女8例，年齡32～64 歲，平均為（40.5±2.6）歲。其中，21例為肝炎后肝硬化，3例為酒精性肝硬化，1例其他原因所致肝硬化?；颊呔鶡o脾臟切除史以及分流手術(shù)史，均在上級醫(yī)院經(jīng)MRI 以及CT 門靜脈造影確診。選擇25例同期就診經(jīng)門靜脈造影確診為肝硬化，但并無自發(fā)性脾、胃-腎靜脈分流患者作為對照組，其中，男16例，女9例，年齡30～66 歲，平均為（42.1±3.7）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法

受試者均應(yīng)用SIEMENS ACUSONX300 型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率為CH5-2MHz。檢查前囑患者禁食8～12h，檢查時(shí)取仰臥位，常規(guī)探查脾靜脈、門靜脈、左腎靜脈以及左上腹是否存在迂曲擴(kuò)張管道等，同時(shí)測量其內(nèi)徑。應(yīng)用彩色多普勒觀察血流方向，并應(yīng)用頻譜多普勒觀察管腔內(nèi)的血流頻譜形態(tài)，分別于肝側(cè)脾靜脈、門靜脈主干、左腎靜脈與各交通支匯合前以及匯合后中心部位進(jìn)行測量，了解各支血管中的血流速度。注意測量時(shí)聲束與血流方向的夾角在60°以下。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 血流異常情況

分流組25例患者均存在左上腹部脾區(qū)、胃區(qū)以及左腎門間異常血管回聲，且走行迂曲，血管粗細(xì)不均勻，病情嚴(yán)重者表現(xiàn)為“葡萄樣”或“串珠樣”表現(xiàn)，內(nèi)徑在0.5～2.4 cm 之間。經(jīng)CDFI 多切面追蹤檢查顯示，迂曲走形管道匯入左側(cè)腎靜脈內(nèi)，且多與脾靜脈相通，僅少部分無法清晰追蹤到與門靜脈系之間的相連部位。經(jīng)頻譜多普勒可觀察到異常迂曲走行管腔內(nèi)的血流與門靜脈樣頻譜相似。對照組均未見該部位血流異常。

2.2 血流走向

經(jīng)CDFI 檢查顯示，分流組19例患者的肝側(cè)脾靜脈血流表現(xiàn)為離肝血流，有6例表現(xiàn)為向肝血流，而對照組中的肝側(cè)脾靜脈均表現(xiàn)為向肝血流。

2.3 血流速度與動靜脈大小

兩組左腎靜脈的血流速度以及腎門部位內(nèi)徑均在正常范圍內(nèi)。分流組25例患者中，有8例存在副臍靜脈開放，21例存在脾臟測量值增大，16例合并腹水。經(jīng)胃鏡檢查顯示，患者均具有胃底靜脈曲張癥狀。

超聲檢查顯示，分流組的門靜脈主干內(nèi)徑在1.1～1.6 cm 之間，與對照組具有顯著差異（P＜0.05）。左腎靜脈的內(nèi)徑明顯增寬，而血流速度在25.9～40.2 cm/s 之間，血流頻譜表現(xiàn)為毛刺樣變化，且有反向雜亂頻譜存在，與對照組比較具有顯著差異（P＜0.05）。門靜脈主干的內(nèi)徑在1.0～1.5cm 之間，僅1例患者表現(xiàn)為門靜脈纖維條索樣變。兩組的左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數(shù)比較見表1。

表1 兩組左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數(shù)比較（，n=25）

表1 兩組左腎靜脈、脾靜脈與門靜脈參數(shù)比較（，n=25）

注：VS 對照組，*P＜0.05。

3 討論

門靜脈具有豐富且復(fù)雜的側(cè)支循環(huán)，經(jīng)超聲可觀察到臍靜脈與臍周靜脈、胃冠狀靜脈兩組交通支。在正常生理狀態(tài)下，上述交通支較為細(xì)小或者處于閉鎖狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生肝硬化門靜脈高壓時(shí)，部分交通支可擴(kuò)張或開放，以緩解門靜脈高壓或者延緩其發(fā)展[2]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，部分側(cè)支循環(huán)越來越受到人們的重視，脾胃-腎靜脈分流是其中最重要的側(cè)支循環(huán)。脾胃-腎靜脈分流主要是因肝硬化患者的內(nèi)臟血流量以及肝內(nèi)阻力增加，直至門靜脈內(nèi)壓升高，導(dǎo)致部分門靜脈血流經(jīng)左側(cè)腎靜脈而進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)，以緩解食管靜脈以及門靜脈內(nèi)壓力，從而預(yù)防食管靜脈發(fā)生破裂出血[3]。故早期檢出脾胃-腎靜脈分流對于臨床治療決策具有重要指導(dǎo)意義。臨床對脾胃-腎靜脈分流的診斷多應(yīng)用血管造影檢查，但因其屬于有創(chuàng)檢查方式，臨床應(yīng)用具有限制性。彩色多普勒超聲具有操作簡便以及無創(chuàng)等特點(diǎn)，能夠清晰地顯示并且追蹤血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走形以及血流動力學(xué)變化等，還可顯示脾腎靜脈與腎動脈間的關(guān)系，為臨床診斷提供豐富信息[4]。

大量臨床研究表明，脾胃-腎靜脈分流發(fā)生后，應(yīng)用超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)胃后、脾門以及腎門內(nèi)側(cè)存在豐富而又雜亂的靜脈叢，且脾靜脈走向異常，故認(rèn)為應(yīng)用超聲檢查并經(jīng)多角度追蹤，能夠觀察到其交通支走行以及引流方向[2-3]。脾胃-腎靜脈分流交通支較粗時(shí)，其門體分流量也相對較大，且在肝側(cè)脾靜脈可觀察到離肝血流信號，可作為脾胃-腎靜脈分流的間接征象[4]。本研究資料顯示，合并脾胃-腎靜脈分流的肝硬化與未合并脾胃-腎靜脈分流者的交通支內(nèi)徑存在顯著差異，有1例患者的交通支內(nèi)徑為2.4 cm，相比于正常生理狀態(tài)下其他交通支內(nèi)徑顯著增大，認(rèn)為脾胃-腎靜脈分流具有較大分流潛力，能夠有效降低門脈壓力。但由于大量分流極易造成肝性腦病，增加疾病危險(xiǎn)性。吉其勝[5]等通過動態(tài)觀察交通支發(fā)現(xiàn)，分支在與脾靜脈血流匯合后，與左腎靜脈相通，從而擴(kuò)張靜脈內(nèi)徑，進(jìn)而增加其血流速度。本研究中，分流組的左腎靜脈流速為（37.12±15.73）cm/s，相比于對照組的（13.43±5.79）cm/s明顯增快，與上述報(bào)道一致。此外，本組患者經(jīng)動態(tài)監(jiān)測顯示，血流頻譜呈現(xiàn)毛刺樣變化，尤其是分流量較大者，可觀察到雜亂、反向頻譜，這可作為脾腎靜脈分流的間接性超聲征象。由于脾靜脈與門靜脈內(nèi)徑增寬，將增加患者嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)，且門靜脈以及脾靜脈徑線越大，食管胃底靜脈破裂出血的危險(xiǎn)性也越高。林中能[6]等認(rèn)為，由于門靜脈血流大量匯入左腎靜脈內(nèi)，可能導(dǎo)致左腎靜脈壓升高，但關(guān)于其是否會對左腎血液循環(huán)造成影響本研究尚未發(fā)現(xiàn)可靠依據(jù)。本研究中，分流組的門靜脈主干與脾靜脈近肝段內(nèi)徑均較對照組狹窄，不利于門靜脈高壓的緩解。

綜上所述，肝硬化門靜脈高壓時(shí)，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查是否存在脾胃-腎靜脈分流是一種簡便快捷、無創(chuàng)性檢查手段，對臨床診斷及治療決策均具有重要意義，值得推廣應(yīng)用。

[1]趙波,郝曉云.彩色多普勒超聲對門脈高壓食管靜脈曲張出血的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(3):203-205.

[2]夏建國,李鳳華,李紅麗，等.彩色多普勒超聲在評價(jià)自發(fā)性脾腎靜脈分流中的價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012(11):746-748.

[3]高茹,高峰,郝建宇，等.區(qū)域性門靜脈高壓癥的臨床分析[J].中華消化雜志,2011,31(1):21-23.

[4]孫磊,陳孝柏,趙君，等.MDCT 血管成像對肝硬化門脈高壓側(cè)支血管分流途徑的研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(12):2047-2051.

[5]吉其勝,曾孝瓊,易小洪，等.彩色多普勒超聲在肝硬化門脈高壓中的診斷價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(4):712-713,716.

[6]林中能.彩色多普勒超聲診斷肝硬化門脈高壓和側(cè)支循環(huán)的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(3):454-455.