重慶市沙坪壩區(qū)肺結(jié)核病患者確診延遲的病例對照研究

趙穎， 羅興能， 李廷榮， 李穎

結(jié)核病人的早期發(fā)現(xiàn)和治療是現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重要內(nèi)容之一。在許多發(fā)展中國家，結(jié)核病發(fā)現(xiàn)延誤較為普遍［1］。與2000年相比，2010年全國活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率均呈下降趨勢，涂陽肺結(jié)核患病率活動性肺結(jié)核患者中無癥狀者所占的比例明顯增加［2］。肺結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)延遲可以導(dǎo)致病人本身病情的惡化、疾病發(fā)展，甚至造成死亡率的提高；同時發(fā)現(xiàn)，確診延遲也造成社會上傳染期的延長［3］，一個傳染性肺結(jié)核病人能夠使周圍24人感染發(fā)?。?］。及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人、縮短病人的就診和確診時間，可有效降低患者的醫(yī)療成本、減少傳染性患者傳染他人的機會；也是實施國家結(jié)核病防治規(guī)劃和世界銀行貸款中國結(jié)核病控制項目成功的關(guān)鍵［5］。本文通過對發(fā)生確診延遲和無確診延遲的結(jié)核病患者對照分析，探討影響結(jié)核病患者發(fā)生確診延遲的因素，為調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向和結(jié)核病控制政策提供參考。

1 材料和方法

1.1 資料收集

病例組患者資料來源于重慶市沙坪壩結(jié)核病防治機構(gòu)2011年11月～2012年3月登記的有確診延遲的肺結(jié)核病患者，同期收集該機構(gòu)沒有確診延遲的結(jié)核病患者作為對照組。參照 《中國肺結(jié)核控制項目工作手冊》，確診延遲指結(jié)核病患者第1次就診至確診的間隔天數(shù)超過14天；就診延遲指結(jié)核病患者從出現(xiàn)結(jié)核病癥狀至首次就診的時間間隔天數(shù)超過14天。

1.2 資料分析

采用SPSS 13.0對病例組和對照組的一般特征、就診延遲情況、確診前的就醫(yī)情況進行描述性統(tǒng)計分析和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 病例組與對照組的基本情況

病例組94例，對照組139例。病例組中男性與女性患者分別占65.9%（n＝62）和34.1%（n＝32），城市與農(nóng)村結(jié)核病患者分別占86.2%（n＝81）和13.8%（n＝13）；對照組中男性與女性結(jié)核病患者分別占65.5%（n＝91）和34.5%（n＝48），城市與農(nóng)村結(jié)核病患者分別占85.6%（n＝119）和14.4%（n＝20）。經(jīng)卡方檢驗結(jié)果表明，病例組和對照組在性別、戶籍分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

從結(jié)核病患者的年齡分布看，病例組中56歲以上年齡段的結(jié)核病患者最多，占36.2%（n＝34），而對照組中25歲以下年齡段結(jié)核病患者最多，占37.5%（n＝52），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.00）。見表1。

從結(jié)核病患者文化程度看，病例組的結(jié)核病患者小學(xué)文化程度的最多，占42.6%（n＝40），對照組結(jié)核病患者中具有初中、高中及中專、大專及以上文化程度的所占比例均大于20%，病例組和對照組在文化程度上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.00）。見表1。

從結(jié)核病患者從事職業(yè)看，病例組中務(wù)工和務(wù)農(nóng)的結(jié)核病患者所占比例較大，分別為占35.1%（n＝33）和23.4%（n＝22），而對照組中的學(xué)生患者所占比例最高（占18.0%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02）。見表1。

病例組結(jié)核病患者的家庭年收入低于20 000元者占72.3%（n＝68），對照組結(jié)核病患者的家庭年收入超過20 000元占有43.9%（n＝61），病例組和對照組的家庭年收入差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.02）；病例組和對照組中均有25%左右的結(jié)核病患者無醫(yī)療保險，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 病例組與對照組的就診延遲情況

對照組中只有31%（n＝30）的結(jié)核病患者發(fā)生了就診延遲，而病例組中69%（n＝46）的結(jié)核病患者發(fā)生了就診延遲，超過對照組的2倍（見圖1）。可見，在出現(xiàn)癥狀后發(fā)生就診延遲的患者在后面的確診過程中更容易發(fā)生確診延遲。

表1 病例組與對照組患者的基本情況 n（%）

圖1 病例組與對照組中結(jié)核病患者的就診延遲情況

2.3 病例組與對照組在確診前的就診情況

從結(jié)核病患者確診前就診所花時間看，對照組有50.4%（n＝70）結(jié)核病患者就診時間＜0.5h，而病例組只占30% （n＝29）。對照組中17.2%（n＝24）的結(jié)核病患者中就診時間≥2h，而病例組中高達40%（n＝37）結(jié)核病患者中就診時間≥2h，是對照組的2倍（見表2），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.00）。

從確診前就診次數(shù)看，對照組74.8%（n＝104）的結(jié)核病患者就診1次就確診為結(jié)核病，而病例組43.6%（n＝41）的結(jié)核病患者都是就診2次后確診為結(jié)核病，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.00）。見表2。

病例組和對照組結(jié)核病患者首次在結(jié)防機構(gòu)就診的比例均很小，分別為3.2%和10.8%，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 病例組與對照組在確診前就診情況 n（%）

3 討論

3.1 老年結(jié)核病患者確診延遲嚴(yán)重

本研究發(fā)現(xiàn)，56歲以上的老年結(jié)核病患者確診延遲率較高（占36.2%），與劉英等人［6］報道結(jié)果相似。老年結(jié)核病患者能夠及時診斷與衛(wèi)生服務(wù)提供方的認(rèn)知和行為有關(guān)［7］。由于老年結(jié)核病患者一般癥狀不明顯且并發(fā)癥多，診斷困難易發(fā)生誤診，使老年結(jié)核病得不到早期、準(zhǔn)確地診斷。因此，結(jié)防工作者應(yīng)充分認(rèn)識老年結(jié)核病的復(fù)雜性，提高老年結(jié)核病的診斷水平，以便做到早期診斷、早期治療。

3.2 社會、經(jīng)濟因素與結(jié)核病患者確診延遲有關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)，確診延遲與文化程度高低有關(guān)，小學(xué)文化程度的結(jié)核病患者更容易發(fā)生確診延遲，這與張全干［8］研究結(jié)果相似。文化程度低的結(jié)核病患者缺乏對結(jié)核病的癥狀、傳播方式及其危險因素的正確認(rèn)識，從而出現(xiàn)癥狀后不能及時到正確的醫(yī)療機構(gòu)就診，從而導(dǎo)致確診延遲。因此，結(jié)核病防治機構(gòu)需要通過醫(yī)務(wù)人員、駐村干部、婦女干部采用展板、圖畫、本地方言等通俗易懂的方式，向文化程度低的人群傳播結(jié)核病知識。本研究同時發(fā)現(xiàn)，務(wù)工和務(wù)農(nóng)的結(jié)核病患者更容易發(fā)生確診延遲。務(wù)工的結(jié)核病患者由于其流動性大、經(jīng)濟條件差，容易發(fā)生就診延遲，進而發(fā)生確診延遲。因此，建議建立一種全國互聯(lián)的融檢查、登記、轉(zhuǎn)診、治療、管理等功能于一體的流動人口結(jié)核病人信息管理系統(tǒng)，以方便在此地登記的務(wù)工結(jié)核病患者流動到他地后能繼續(xù)得到免費取藥和管理；同時，對務(wù)工者結(jié)核病診療在政策和經(jīng)濟上給予適當(dāng)減免和多方面的經(jīng)濟幫助，以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。針對農(nóng)民結(jié)核病患者，需要在政策上作出調(diào)整，如合理規(guī)劃農(nóng)村衛(wèi)生資源，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)增設(shè)接診點和痰檢點，提高農(nóng)民患者對結(jié)核病防治有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的可及性，從而降低確診延遲。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，72.3%的確診延遲患者的家庭年收入較低（低于2萬元）。經(jīng)濟收入影響患者對醫(yī)療機構(gòu)的選擇。經(jīng)濟條件差者患病后更有可能選擇診療設(shè)備差的診所就診，其醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和診斷設(shè)備將影響其得到及時準(zhǔn)確的診斷。因此，應(yīng)通過向大眾宣傳結(jié)核病防治機構(gòu)和國家結(jié)核病防治免費優(yōu)惠政策，讓患者免去對就診帶來的經(jīng)濟負擔(dān)的顧慮，使患者出現(xiàn)癥狀后能及時到正規(guī)結(jié)核病防治機構(gòu)就診，減輕確診延遲。

3.3 就診延遲者更易發(fā)生確診延遲

已有文獻報道，結(jié)核病就診延遲者往往容易發(fā)生確診延遲［9］。本研究也發(fā)現(xiàn)，69%的確診延遲患者都有就診延遲。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對有就診延遲者給予重視，對其開展結(jié)核病知識健康教育，提高其對結(jié)核病嚴(yán)重性的認(rèn)識、讓其了解結(jié)核病防治機構(gòu)等措施，從而降低結(jié)核病患者確診延遲的發(fā)生率。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)提供狀況與結(jié)核病確診延遲有關(guān)

本研究發(fā)現(xiàn)，病例組中就診時間超過2h的患者占40%。可見，醫(yī)療點設(shè)置與結(jié)核病患者的確診延遲有關(guān)，這可能是因為醫(yī)療點離患者距離較遠，如果患者沒有對結(jié)核病癥狀給予重視就容易發(fā)生就診延遲，從而影響確診延遲。本研究發(fā)現(xiàn)，確診延遲患者中確診前就診≥2次者比例較高（占43.6%），這與陳求揚等［10］研究結(jié)果相似。確診前就診次數(shù)越多，確診前就診所花時間就越多，確診延遲就越容易發(fā)生?？梢姡Y(jié)核病患者的確診延遲與衛(wèi)生服務(wù)的設(shè)置和衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量有關(guān)。因此，在采取措施方便患者就醫(yī)的同時，需要加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生結(jié)核病防治知識的培訓(xùn)，以提高其對結(jié)核病的防治意識，提高結(jié)核病的診斷和鑒別診斷水平，這對于減少確診延遲非常關(guān)鍵。

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