婦科手術(shù)患者及其親屬聯(lián)合接受音樂認(rèn)知治療對(duì)患者術(shù)后疼痛的影響

王兵， 范瑛， 王宗琴， 蔡華華， 袁振宇， 許楊青， 胡曉華

疼痛治療指南提出，有效地鎮(zhèn)痛需要綜合的措施，其中完善的護(hù)理團(tuán)隊(duì)尤其重要［1-2］。由于親屬和患者的密切關(guān)系，親屬在住院治療和家庭康復(fù)中承擔(dān)了主要的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理壓力。調(diào)查顯示，親屬與患者一樣，在入院時(shí)焦慮和抑郁指數(shù)就開始上升。而且親屬的認(rèn)知與慢性疼痛患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量相關(guān)；父母的焦慮可以預(yù)測(cè)小兒術(shù)后的疼痛。但干預(yù)親屬的情緒，是否能影響患者術(shù)后的疼痛，還未見報(bào)道。此外，我們前期對(duì)婦科手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中音樂干預(yù)，發(fā)現(xiàn)音樂具有良好的術(shù)中鎮(zhèn)靜和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的效果，但是對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用短暫，效果并不理想。鑒于此，本研究首次納入患者的陪護(hù)親屬作為研究對(duì)象，一并對(duì)其進(jìn)行音樂和認(rèn)知干預(yù)，觀察患者術(shù)后疼痛的變化。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為60例美國(guó)麻醉師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)的擇期行全子宮切除術(shù)患者（平均年齡41±9歲，平均體質(zhì)量63±8kg）及其60例陪護(hù)親屬（平均年齡52±18歲），受試者文化程度均在高中以上，對(duì)音樂無反感，無聽力障礙、語(yǔ)言困難、神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡、酗酒史和藥物成癮史，能理解視覺模擬（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)痛泵的使用。將患者及親屬按1∶1隨機(jī)分為音樂組和對(duì)照組，每組30例患者和30例親屬。所有受試者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 麻醉方法 所有病人均取L2-3間隙行蛛網(wǎng)膜下隙-硬膜外間隙聯(lián)合麻醉。術(shù)中用Graseby 3 500微泵靶控輸注異丙酚鎮(zhèn)靜，維持鎮(zhèn)靜深度于腦電雙頻指數(shù)80以下，生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛泵 1mg芬太尼加生理鹽水至50ml；負(fù)荷量2ml，單次給藥量0.5ml，背景輸注0.5ml／h，鎖定時(shí)間5min；疼痛評(píng)分（VAS）持續(xù)＞3分者，靜注曲馬多50mg（VAS總分10分，0分為無痛，10分為最痛）。

1.2.3 音樂和認(rèn)知治療 音樂組親屬于術(shù)前3天起隔日1次共2次在下午6點(diǎn)集中于心理治療室，接受30 min認(rèn)知治療。認(rèn)知治療由1名高級(jí)心理治療師進(jìn)行，講解手術(shù)和疼痛的相關(guān)知識(shí)，分析親屬的疑惑和恐懼。隨后接受音樂放松訓(xùn)練10min（可視音樂自然篇，SZWK2009-X-146）；音樂組患者于術(shù)前1天從提供的音樂中選定自己喜歡的音樂并自調(diào)音量，于切皮前6min戴上耳機(jī)，聽自選的音樂直至術(shù)畢。對(duì)照組親屬無干預(yù)，患者于術(shù)中只戴耳機(jī)，不聽音樂。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①焦慮評(píng)定：分別于干預(yù)前、術(shù)前和術(shù)后24h采用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）測(cè)量親屬的焦慮。SAS包括20個(gè)條目，分為4級(jí)評(píng)分，各累計(jì)20個(gè)條目得出粗分，乘以1.25得出標(biāo)準(zhǔn)分，分界值均為標(biāo)準(zhǔn)分50分，50分以上即可診斷為焦慮。分?jǐn)?shù)越高，焦慮越嚴(yán)重。②皮質(zhì)醇水平：于干預(yù)前、術(shù)后0h和2h取血，盡快分離血清后用放射免疫法檢測(cè)。③鎮(zhèn)痛效果：記錄術(shù)后0，2，4，8，12，16，20，24h平臥時(shí)的疼痛評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥用量。所有指標(biāo)均由1名不知曉本實(shí)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)和記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以±s表示；組間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，隨后用post-hoc PLSD檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 親屬的焦慮評(píng)分

兩組存在時(shí)間效應(yīng)（F2，34＝6.010，P＜0.01）和干預(yù)效應(yīng)（F1，17＝31.688，P＜0.01），時(shí)間與干預(yù)無交互效應(yīng)。手術(shù)前兩組親屬焦慮均升高，手術(shù)后焦慮逐漸下降；音樂組親屬干預(yù)后各時(shí)間點(diǎn)SAS評(píng)分低于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組親屬的焦慮評(píng)分（SAS）的比較 ±s

表1 兩組親屬的焦慮評(píng)分（SAS）的比較 ±s

注：a為SAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分時(shí)間因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；b為分組因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；c為交互效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值

組別 干預(yù)前評(píng)分 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后24h 53.78±6.79 55.44±7.28 46.00±6.56對(duì)照組 58.60±7.86 68.50±7.04 61.70±8.74 F 值 6.010a 31.688b 2.766c P值 ＜0.01a ＜0.01b 0.077評(píng)分音樂組c

2.2 患者的皮質(zhì)醇水平

兩組存在時(shí)間效應(yīng)（F2，34＝54.555，P＜0.01）和干預(yù)效應(yīng)（F1，17＝5.356，P＝0.033），時(shí)間與干預(yù)有交互效應(yīng)（F2，34＝3.756，P＝0.034）。皮質(zhì)醇濃度隨時(shí)間逐漸下降；音樂組與對(duì)照組相比，其術(shù)前和術(shù)后2h皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度的變化 pmol／L，±s

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇濃度的變化 pmol／L，±s

注：a為皮質(zhì)醇濃度時(shí)間因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；b為分組因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；c為交互效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值

組別 術(shù)前水平 術(shù)后0h水平 術(shù)后2h.13對(duì)照組 2 130.30±285.70 3 046.60±530.06 2 589.40±521.58 F 值 54.555a 5.356b 3.756c P 值 ＜0.01a 0.033b 0.034水平音樂組 1 732.11±112.72 3 008.22±378.41 1 968.44±542 c

2.3 鎮(zhèn)痛效果

兩組患者疼痛評(píng)分存在明顯的時(shí)間效應(yīng)（F7，119＝18.515，P＜0.01），隨時(shí)間呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢(shì)，無干預(yù)效應(yīng)，時(shí)間與干預(yù)無交互效應(yīng)；鎮(zhèn)痛藥用量有明顯的時(shí)間效應(yīng)（F7，119＝49.696，P＜0.01）和干預(yù)效應(yīng)（F1，17＝8.402，P＜0.01），時(shí)間與干預(yù)無交互效應(yīng)；兩組患者鎮(zhèn)痛藥用量隨時(shí)間呈現(xiàn)先增加后減少的趨勢(shì)，音樂組患者術(shù)后2～8h鎮(zhèn)痛藥用量少于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥用量的比較 ±s

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛（VAS）評(píng)分和鎮(zhèn)痛藥用量的比較 ±s

注：a為VAS評(píng)分時(shí)間因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；b為分組因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；c為交互效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；d為鎮(zhèn)痛藥用量時(shí)間因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；e為分組因素主效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；f為交互效應(yīng)的F統(tǒng)計(jì)量和P值；與對(duì)照組比較，g為P＜0.01

變量0h 2h 4h 8h 12h 16h 20h 24h VAS音樂組 1.25±1.05 3.27±1.03 1.97±1.01 2.36±0.73 2.44±1.13 1.34±0.81 1.12±0.53 0.78±0.83對(duì)照組 1.33±0.97 4.05±1.00 2.10±1.19 2.30±0.67 2.40±0.84 1.80±0.78 1.60±0.84 1.00±0.81鎮(zhèn)痛藥（ml）音樂組 0.11±0.22 1.22±0.36g 1.16±0.35g 2.72±0.90g 2.69±0.90 2.16±0.35 2.11±0.33 1.98±0.22對(duì)照組 0.12±0.24 1.90±0.84 2.10±0.90 3.50±1.08 3.19±0.78 2.60±0.69 2.35±0.47 2.05±0.15 F 值 18.515a 2.184b 0.503c 49.696d 8.402e 1.743f P值 ＜0.01a 0.158b 0.831c ＜0.01d ＜0.01e 0.105f

3 討論

本研究結(jié)果顯示，所有親屬在干預(yù)前焦慮水平均高于正常值（SAS評(píng)分＞50），經(jīng)過2次音樂和認(rèn)知治療后，焦慮評(píng)分降至正常值范圍。這與此前的報(bào)道相一致，即親屬在患者入院期間會(huì)有焦慮和憂郁上升狀況，而心理疏導(dǎo)可以降低術(shù)前等待親屬的血壓和心率［3-4］。同時(shí)，音樂組患者皮質(zhì)醇水平和鎮(zhèn)痛藥用量顯著低于對(duì)照組。這說明音樂聯(lián)合認(rèn)知治療可以降低應(yīng)激反應(yīng)。有報(bào)道稱，親屬對(duì)疼痛治療的認(rèn)知與慢性疼痛患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，即親屬不良的認(rèn)知可以增加患者鎮(zhèn)痛藥的用量并降低鎮(zhèn)痛滿意度；同時(shí)，父母的焦慮和憂郁與小兒術(shù)后的急性疼痛呈正相關(guān)［5-6］。這是由于親屬在陪伴過程中，對(duì)患者的情緒和行為感染可以引起患者的生理和心理改變。精神科早已證實(shí)，親屬的精神疾病具有“感染性”，即有精神疾病的患者可以引起正常親屬出現(xiàn)同樣的癥狀。動(dòng)物試驗(yàn)也表明，母親遭受應(yīng)激可引起焦慮并破壞親子關(guān)系，從而影響子代的腦發(fā)育，但是通過交叉撫養(yǎng)可以逆轉(zhuǎn)這種現(xiàn)象，而且伴隨著相應(yīng)腦區(qū)的基因甲基化改變［7］。這說明親屬間的影響具有生理學(xué)基礎(chǔ)。本研究中，患者親屬接受音樂和認(rèn)知治療之后，焦慮評(píng)分下降，對(duì)術(shù)后疼痛有了合理預(yù)期，從而能更有效地幫助患者應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛和并發(fā)癥，綜合提高術(shù)后鎮(zhèn)痛的質(zhì)量。另外，值得一提的是，由于本研究的研究對(duì)象納入了患者親屬，因此，無法做到雙盲對(duì)照，導(dǎo)致在干預(yù)前的基線水平上，實(shí)驗(yàn)組親屬較對(duì)照組親屬的焦慮評(píng)分有較低的趨勢(shì)，雖然未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也可能導(dǎo)致結(jié)果的偏差；同時(shí)，本研究的樣本量偏小，也可能導(dǎo)致誤差，這需要在以后的實(shí)驗(yàn)中加以改進(jìn)。盡管如此，本研究仍是一個(gè)探索性試驗(yàn)，結(jié)果提示：對(duì)婦科手術(shù)患者及其親屬聯(lián)合接受音樂和認(rèn)知治療，對(duì)緩解患者術(shù)后疼痛有持續(xù)穩(wěn)定的效果。因此，在臨床治療中，調(diào)整好親屬的認(rèn)知和情緒，對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛具有十分重要的意義。

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