醫(yī)生過度醫(yī)療相關(guān)知識認知度調(diào)查

樊宏， 周穎， 苗寶磊， 張猛

自2009年新醫(yī)改實施以來，不可否認在眾多方面均取得了突破性的成果，但同時其整體進展也呈現(xiàn)出嚴重的不平衡狀態(tài)：醫(yī)保改革穩(wěn)步前行，但醫(yī)療體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革，卻裹足不前。公立醫(yī)院改革仍是目前醫(yī)改的重點所在。本研究試圖從醫(yī)療服務(wù)供方的角度，研究過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生原因及解決措施，以便為其治理對策的制定提供理論依據(jù)［1］。

1 對象與方法

1.1 研究對象

調(diào)查對象為江蘇省某三級甲等醫(yī)院的部分科室醫(yī)生。本調(diào)查采用分層多階段隨機抽樣，選取內(nèi)科、外科、婦科以及醫(yī)技科室作為調(diào)查點，共對54名醫(yī)生進行問卷調(diào)查，共調(diào)查內(nèi)科醫(yī)生24人（44.4%）、外科醫(yī)生15人（27.8%）、婦產(chǎn)科醫(yī)生10人（18.5%）、兒科醫(yī)生2人（3.7%），醫(yī)技科室醫(yī)生3人（5.6%）。

1.2 研究方法

參考相關(guān)資料自行設(shè)計調(diào)查表，經(jīng)預調(diào)查修改后，由參加過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員在江蘇省某三級甲等綜合醫(yī)院對門診和住院患者進行匿名自填式問卷調(diào)查，經(jīng)過知情同意后，對問卷當場核對、當場回收。調(diào)查內(nèi)容主要包括：醫(yī)生的社會人口學特征、對過度醫(yī)療的認知及相關(guān)問題的態(tài)度情況。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)處理與分析主要采用Office 2003、Epidata 3.1、SPSS 18.0及SAS 9.0等統(tǒng)計分析軟件。其中，資料錄入使用Epidata 3.1軟件進行雙人平行錄入核實；計數(shù)資料主要采用統(tǒng)計描述，對影響因素的分析主要采取多因素Logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

調(diào)查對象中女性多于男性，所占比例為51.9%；平均年齡為（33.9±6.8）歲，以30～39歲的年齡段人數(shù)最多，占50.0%；已婚醫(yī)生占72.2%；學歷以碩士研究生所占比例最高，為53.7%；職稱以初級所占比例最高，為42.6%；工作年限以10年以下所占比例最高，為55.6%。見表1。

2.2 對過度醫(yī)療的認知及相關(guān)問題的態(tài)度情況

對過度醫(yī)療相關(guān)問題的認知及態(tài)度情況調(diào)查顯示，調(diào)查對象對“過度醫(yī)療”這個概念的知曉率為57.4%（31／54）；具體到其表現(xiàn)形式，大多數(shù)醫(yī)生均能清晰識別：79.6%的醫(yī)生認為“可以用廉價藥品，卻要用高價藥；可以用國產(chǎn)藥，卻要用進口藥；可以用普通材料，卻要用高檔材料”屬于過度醫(yī)療，79.6%的醫(yī)生認為“可檢查可不檢查的都檢查，其他醫(yī)院檢查的要重新檢查，不該檢查的也要檢查”屬于過度醫(yī)療，83.3%的醫(yī)生認為“可用藥治療的要手術(shù)治療，可不住院的要住院治療”屬于過度醫(yī)療，認為以上3種情況均屬于過度醫(yī)療的醫(yī)生占68.5%；但只有16.7%的醫(yī)生在患者要求醫(yī)囑之外的檢查和治療時會堅決拒絕，其余醫(yī)生均會尊重患者意見為其檢查和治療。另一方面，關(guān)于改善過度醫(yī)療現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，74.1%的醫(yī)生認為國家政策法規(guī)的完善是最重要的，16.7%的醫(yī)生認為改變醫(yī)護人員的理念是最重要的，1.9%的醫(yī)生認為改變廣大群眾的理念是最重要的，7.4%的醫(yī)生認為政府執(zhí)行力才是最重要的。其他有關(guān)過度醫(yī)療認知情況的調(diào)查結(jié)果見表2。

表1 調(diào)查對象的人口學特征 n，%

表2 調(diào)查對象對過度醫(yī)療的認知情況 n，%

2.3 影響因素分析

根據(jù)研究目的和數(shù)據(jù)特征，為進一步分析患者要求醫(yī)囑之外的檢查和治療時醫(yī)生選擇的影響因素，將醫(yī)生堅決拒絕、避免浪費醫(yī)療資源賦值為1，將尊重患者意見、避免糾紛賦值為2，作為因變量；以性別、年齡、婚姻狀況、學歷、職稱、所在科室、工作年限、意愿收入水平等為自變量進行多因素Logistic回歸分析。為了便于數(shù)據(jù)處理，對年齡、學歷、工作年限、意愿收入水平等變量采取了有序分類形式，其余變量均采取無序分類形式（指標的入選標準、排除標準）。見表3。

由表3可知，進入方程的因素包括“學歷”和“職稱”，結(jié)合回歸系數(shù)及OR值可知，在固定其他影響因素的情況下，學歷越高或職稱越高的醫(yī)生，在患者要求做醫(yī)囑之外的檢查和治療時越會堅決拒絕，符合常理推斷。

表3 醫(yī)生抉擇影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

過度醫(yī)療行為會導致衛(wèi)生資源的極大浪費，同時會對患者的身心健康造成不必要的損害［2-3］。然而在目前的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境下，過度醫(yī)療行為的治理是一項非常復雜的世界難題，這與過度醫(yī)療行為產(chǎn)生根源的復雜性密切相關(guān)。從醫(yī)生的立場來看，為防止因工作出現(xiàn)過失而引起醫(yī)患糾紛，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中通常會采取各種方式保護自己，因此，各種防御性醫(yī)療行為層出不窮，其中很多均屬于過度醫(yī)療行為；此外，有些醫(yī)院醫(yī)生待遇較低，付出和回報嚴重失調(diào)，部分醫(yī)生常常通過多做檢查多開藥提高自身的經(jīng)濟收入，這也導致了過度醫(yī)療行為的產(chǎn)生［4］。

本研究結(jié)果顯示，雖然大多數(shù)醫(yī)生對于什么是過度醫(yī)療以及對過度醫(yī)療的表現(xiàn)形式和基本特征有比較清晰的認識，但只有16.7%的醫(yī)生在患者要求醫(yī)囑之外的檢查和治療時會堅決拒絕，其余醫(yī)生均會尊重患者意見為其檢查和治療。這很大程度上是由目前的醫(yī)療環(huán)境造成的，醫(yī)生為了避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，通常會充分尊重患者的要求，即使有些要求是不必要的甚至是過分的。對過度醫(yī)療產(chǎn)生原因的調(diào)查中，排前3位的原因依次是：醫(yī)院經(jīng)營管理中過分強調(diào)經(jīng)濟效益，一些改革措施和管理制度的不完善（83.3%）；醫(yī)生規(guī)避職業(yè)風險的心理（83.1%）；患者盲目要求檢查和治療（74.1%）。上述結(jié)果證明了過度醫(yī)療的產(chǎn)生既涉及到醫(yī)療服務(wù)的供方，也涉及到了醫(yī)療服務(wù)的需方，改善過度醫(yī)療自然也需要從多方面入手，諸如建立完善的醫(yī)療保險制度（83.5%）、國家增加對衛(wèi)生事業(yè)的支出（83.4%）、提高患者的就醫(yī)素質(zhì)（70.4%）等，當然還要進一步加強醫(yī)生的醫(yī)德素養(yǎng)。此外，面對患者醫(yī)囑之外的檢查和治療要求時，本調(diào)查結(jié)果顯示，學歷越高或職稱越高的醫(yī)生越會堅決拒絕，這樣可以減少過度醫(yī)療的發(fā)生；而對于低年資的醫(yī)生無法嚴厲拒絕患者的要求時，首先應(yīng)該與患者進行有效的溝通交流，盡可能地向患者告知相關(guān)檢查及治療措施的利弊，讓患者對將要進行的檢查與治療有充分的知情權(quán)，在知情的基礎(chǔ)上，讓患者作出正確的判斷和理性的醫(yī)療服務(wù)選擇［5］。

因此，基于上述的研究結(jié)果，要想有效地減少過度醫(yī)療行為的發(fā)生，一方面，應(yīng)從醫(yī)療服務(wù)供方入手，通過加強醫(yī)德教育，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)，讓醫(yī)生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經(jīng)濟效益的想法；另一方面，進行全民健康教育與健康促進，借助媒體宣傳醫(yī)療健康知識，普及正確的醫(yī)療保健知識，使患者建立一個健康的就醫(yī)觀念，避免患者盲目接受醫(yī)療服務(wù)。從而遏制過度醫(yī)療行為的發(fā)生，降低群眾不合理的醫(yī)療費用，促進衛(wèi)生事業(yè)回歸公益性，從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問題，這也是后醫(yī)改時代，深化落實醫(yī)療改革措施的極好契機［2，6］。

［1］ 胡宏偉，高敏，趙英麗，等.過度醫(yī)療行為研究述評［J］.社會保障研究，2013，（1）：46-53.

［2］ 畢玉田，藺武軍，程曉斌，等.過度醫(yī)療的成因、危害及對策探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（2）：32-35.

［3］ 呂宜靈，馬菊華.對社會轉(zhuǎn)型期醫(yī)療行為失序現(xiàn)象的分析［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2009，26（6）：347-348.

［4］ 蘇宜江，楊德同.過度醫(yī)療與醫(yī)患矛盾［J］.醫(yī)學與哲學：臨床決策論壇版，2012，33（12）：12.

［5］ 史兆榮.綜合性醫(yī)院過度醫(yī)療成因的新思考［J］.醫(yī)學研究生學報，2011，（8）：853-855.

［6］ 石悅.論過度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責任［J］.醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2012，33（6）：36-38.