北京市非公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀、問題與對策研究

王秋宇， 張鐸， 張麗偉， 徐鳳

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［1］發(fā)布以來，為了鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，國務(wù)院辦公廳又轉(zhuǎn)發(fā)了多部委聯(lián)合簽署的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》［2］，社會資本舉辦非公立醫(yī)療機構(gòu)迎來了快速發(fā)展的良好契機。本文提到的非公立醫(yī)院是指所有社會資本參與投資舉辦的醫(yī)院，包括個體、私營、股份制、股份合作制、中外合資合作及其他形式的社會資本舉辦的醫(yī)院，不包括政府辦的公立醫(yī)院和非政府辦的公立醫(yī)院（例如軍隊醫(yī)院、國有企業(yè)醫(yī)院）。

1 資料與方法

本研究使用《2010年北京市衛(wèi)生工作統(tǒng)計資料》中的相關(guān)數(shù)據(jù)，在Eecel工作表中進(jìn)行比率計算、排序分析。

2 結(jié)果與分析

截至2010年，北京市共有非公立醫(yī)院291家，數(shù)量占全市醫(yī)院總數(shù)的52.9%，高于全國同期比例。編制床位總數(shù)13 731張，實有病床總數(shù)14 764張，分別占到北京市總量的16.1%和17.2%。在非公立醫(yī)療機構(gòu)中工作的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師有6 312人，占全市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的14.6%，注冊護士6 357人，占全市注冊護士總數(shù)的11.7%。由此可見，雖然非公立醫(yī)院的數(shù)量在北京市醫(yī)療市場上占有半壁江山，但所占醫(yī)療資源的市場份額比較小，無論是床位數(shù)還是醫(yī)師、護士的數(shù)量都不足20%。

2.1 非公立醫(yī)院的性質(zhì)和類型

①截至2010年底，北京市的非公立醫(yī)院中有180家注冊為營利性醫(yī)院，約占總數(shù)的62%，注冊為非營利性醫(yī)院的有111家，約占總數(shù)的38%。其中，東城、朝陽、海淀、大興4區(qū)的非公立醫(yī)院以營利性醫(yī)院為主，占比均超過70%；西城、門頭溝兩區(qū)的非公立醫(yī)院則以非營利性醫(yī)院為主。②北京市非公立醫(yī)院中有150家綜合醫(yī)院，63家中醫(yī)醫(yī)院（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)院），79家?？漆t(yī)院。在專科醫(yī)院中，非公立醫(yī)院的?？铺厣饕性谘劭啤⒄蚊廊菘?、婦產(chǎn)科、骨科、腫瘤科以及康復(fù)科上。但兒科、皮膚病專科、精神科以及老年病、臨終關(guān)懷這類?？漆t(yī)院數(shù)量非常有限，每類?？漆t(yī)院僅有1～2家。

2.2 非公立醫(yī)院的地域分布和規(guī)模

2.2.1 非公立醫(yī)院的地域分布現(xiàn)狀 北京市共有16個行政區(qū)縣，非公立醫(yī)院的數(shù)量及其醫(yī)療資源的分布極不平衡，表現(xiàn)在：①城區(qū)與郊區(qū)縣相比，非公立醫(yī)院的發(fā)展很不平衡。城區(qū)內(nèi)，常駐人口較多的行政區(qū)域里聚集的非公立醫(yī)院數(shù)量較多，郊區(qū)縣數(shù)量相對很少。其中，非公立醫(yī)院數(shù)量最多的是朝陽區(qū)（84家），其次是豐臺區(qū)（39家）和海淀區(qū)（33家）。懷柔、密云、順義、通州、平谷的非公立醫(yī)院數(shù)量都不足10家，延慶甚至沒有非公立醫(yī)院。②在近郊區(qū)縣中，非公立醫(yī)院的發(fā)展也很不平衡。在昌平、順義、通州和大興4個近郊區(qū)縣中，昌平區(qū)非公立醫(yī)院發(fā)展得最好，無論是機構(gòu)數(shù)量還是醫(yī)療資源都排在全市的前列，僅次于朝陽、海淀和豐臺；大興區(qū)排在中游；而順義和通州兩區(qū)非公立醫(yī)院的發(fā)展卻相對滯后，與當(dāng)?shù)氐娜丝谝?guī)模、經(jīng)濟發(fā)展水平極不相稱。③行政區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院的數(shù)量及其與非公立醫(yī)院的關(guān)系對非公立醫(yī)院的區(qū)域分布有一定的影響。例如，雖然西城區(qū)常駐人口在全市排在第3位，但由于轄區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院的數(shù)量最多，且與非公立醫(yī)院構(gòu)成競爭關(guān)系，所以西城區(qū)的非公立醫(yī)院數(shù)量及醫(yī)療資源僅排在中游。相比之下，地處北京遠(yuǎn)郊的門頭溝區(qū)常駐人口數(shù)量最少，轄區(qū)內(nèi)只有一家三級公立醫(yī)院，但該三級醫(yī)院與轄區(qū)內(nèi)多家非公立醫(yī)院合作，帶動了當(dāng)?shù)胤枪⑨t(yī)院的發(fā)展，所以門頭溝區(qū)的非公立醫(yī)院數(shù)量及其占有的醫(yī)療資源數(shù)量（尤其是實有床位數(shù)）在全市范圍內(nèi)排在中上水平。

2.2.2 非公立醫(yī)院的規(guī)模現(xiàn)狀 ①按實有床位規(guī)模分類統(tǒng)計，目前北京市非公立醫(yī)院規(guī)模普遍較小，實有床位低于50張床的醫(yī)院占到總量的71.82%，其中，東城區(qū)有92%的非公立醫(yī)院的床位規(guī)模低于50張床，一般是20張左右。低于100張床的醫(yī)院占到總量的90%。超過100張床的醫(yī)院僅有30家，約占總量的10%，主要集中在朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、海淀區(qū)和門頭溝區(qū)。其中，只有北京燕化醫(yī)院實有床位數(shù)超過500張。尚沒有一家非公立醫(yī)院的實有床位數(shù)超過1 000張。②按醫(yī)院級別分類統(tǒng)計，目前非公立醫(yī)院中有92%是一級醫(yī)院，二級醫(yī)院的數(shù)量只有9家，三級醫(yī)院只有房山區(qū)的北京燕化醫(yī)院。由此可見，北京市非公立醫(yī)院的級別較低，規(guī)模以小型醫(yī)院為主。

2.3 非公立醫(yī)院的運營效率

2.3.1 非公立醫(yī)院醫(yī)療資源利用現(xiàn)狀 通過對190家非公立醫(yī)院病床使用情況的調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)，病床使用率不足50%的醫(yī)院有122家，占到總數(shù)的64%，說明目前超過半數(shù)的非公立醫(yī)院醫(yī)療資源有閑置的現(xiàn)象。開放的病床能夠合理利用的（病床使用率超過85%）僅占15%，病床能夠飽和運行的更是鳳毛麟角（占比2.63%）。見表1。此外，通過對病床使用率排名前10位的非公立醫(yī)院的分析，我們發(fā)現(xiàn)：①在這10家運營效率較高的非公立醫(yī)院中，注冊為營利性的有5家，注冊為非營利性的有5家。不同經(jīng)濟性質(zhì)的非公立醫(yī)院平分秋色。②非公立醫(yī)院的醫(yī)療資源能得到充分利用的全部是具有中醫(yī)或者某一?？铺厣尼t(yī)院。例如，病床使用率最高的是北京豐臺區(qū)的廣濟醫(yī)院（病床使用率137.35%），其以骨科、兒科為診療特色，北京道培醫(yī)院擅長造血干細(xì)胞移植。③雖然以老年病護理、臨終關(guān)懷為?？铺厣姆枪⑨t(yī)院數(shù)量很少，但從目前病床使用率上可以看出，醫(yī)療資源的運營效率還是相當(dāng)高的。以北京香山醫(yī)院為例，該院是以老年病、各種心腦血管病的護理、腫瘤晚期的護理為特色的營利性醫(yī)院，僅有的30張病床已經(jīng)全部滿負(fù)荷運轉(zhuǎn)。未來隨著社會人口老齡化的不斷發(fā)展，以老年病護理、臨終關(guān)懷為特色的醫(yī)療服務(wù)需求也會不斷上升，非公立醫(yī)院在該領(lǐng)域的發(fā)展也將大有作為。

表1 北京市部分非公立醫(yī)院病床使用率統(tǒng)計表 n，%

2.3.2 非公立醫(yī)院人員效率分析 通過對每名醫(yī)師年均業(yè)務(wù)收入排名前10位的非公立醫(yī)院調(diào)查分析，我們發(fā)現(xiàn)：①以美容?？茷樘厣尼t(yī)院人員效率普遍較高，這也從一個側(cè)面反映出北京地區(qū)隨著人們生活水平的提高，對美容整形醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷提升，未來該市場也將有更大的發(fā)展空間；②隨著獨生子女一代逐漸成為父母，他們中部分有更好經(jīng)濟基礎(chǔ)的夫婦在生育子女時也會選擇服務(wù)更好的外資或合資醫(yī)院，所以有2家一級營利性的婦兒?？漆t(yī)院人員效率都位居前列；③以眼科、腫瘤科為特色，治療中需要進(jìn)行手術(shù)的?？漆t(yī)院往往人員效率較高。

3 對策與建議

3.1 政府需進(jìn)一步明確非公立醫(yī)院的市場定位，掃清非公立醫(yī)院未來發(fā)展的政策迷霧

要改變非公立醫(yī)院發(fā)展緩慢的現(xiàn)狀，在制定一系列倡導(dǎo)公平競爭的政策前［3］，衛(wèi)生主管部門還需首先明確非公立醫(yī)院的市場定位，需要明確：“醫(yī)療服務(wù)市場中，非公立醫(yī)院到底是公立醫(yī)院的補充，還是與公立醫(yī)院平分秋色的競爭對手”，否則任何社會資本的進(jìn)入都必然顧慮重重。

3.2 通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理引導(dǎo)非公立醫(yī)院的布局

衛(wèi)生主管部門需要進(jìn)一步做實區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，尤其是通過完善信息系統(tǒng)，準(zhǔn)確、及時、全面地掌握區(qū)域內(nèi)非公立醫(yī)院的設(shè)置、規(guī)模、人員變更等情況，通過制定相關(guān)扶持政策，鼓勵非公立醫(yī)院在邊遠(yuǎn)山區(qū)設(shè)點執(zhí)業(yè)，以解決目前非公立醫(yī)院集中扎堆在城區(qū)、規(guī)模小、競爭力弱的局面。

3.3 吸引人才、改善技術(shù)水平，做強非公立醫(yī)院

隨著北京市醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的試行，以及每年都有一定數(shù)量的高級醫(yī)師退休，非公立醫(yī)院可以制定靈活的人才策略吸引這些高級人才加盟，從而改善技術(shù)水平，提高非公立醫(yī)院的核心競爭力。從人力資源戰(zhàn)略上講，對不同層次的人才實施不同的人才戰(zhàn)略。對于學(xué)科帶頭人、科室主任等高技術(shù)人才，建議還是先聘任已經(jīng)退休的專家或公立醫(yī)院的兼職人員，待學(xué)科發(fā)展起來，基礎(chǔ)團隊和患者群體形成后，再實現(xiàn)對這類人才的自我擁有，這樣可以降低醫(yī)院開辦之初的風(fēng)險和成本；對于一般的醫(yī)生、護士、管理人員，在薪酬激勵方面要做到物質(zhì)與精神獎勵的平衡、現(xiàn)金獎勵與股票期權(quán)獎勵的平衡，做到事業(yè)發(fā)展留人、待遇留人、情感留人，穩(wěn)定執(zhí)業(yè)團隊，打造非公立醫(yī)院的信譽和品牌優(yōu)勢［4-5］。

3.4 創(chuàng)新融資模式，破解非公立醫(yī)院融資瓶頸，做大非公立醫(yī)院

非金融性社會資本舉辦醫(yī)院最大的瓶頸是融資難。由于其自身資金規(guī)模有限，取得銀行貸款的門檻也高，所以在較高的稅負(fù)下生存困難，不得已注冊為非營利性醫(yī)院，或是以誘導(dǎo)消費的不正當(dāng)手段提高投資的回報率，但是也只能在公立醫(yī)院林立的醫(yī)療市場中勉強求生［6-7］。相比之下，創(chuàng)新融資模式，引入保險公司這類金融性的社會資本進(jìn)入是一種有益的嘗試。保險公司是金融機構(gòu)，其自身擁有融資平臺，資金雄厚，而且保險公司本身可以提供擔(dān)保業(yè)務(wù)，這樣就可解決從銀行貸款的難題，從而發(fā)揮財務(wù)杠桿效應(yīng)。一般而言，經(jīng)過3年的運轉(zhuǎn)，非公立醫(yī)院的稅前資本收益率可以達(dá)到10%左右。如果保險公司擬建立一家500張床位中等規(guī)模的醫(yī)院，初期固定資產(chǎn)（含土地、房屋、設(shè)備等）的投資規(guī)模按1 000萬元／張床計算，投資需要50億元。如果保險公司只投入20億元，另外30億元以保險公司擔(dān)保的方式從銀行貸入，貸款利率是6%。如果稅前投資收益率是10%，那么扣除借款利息后，投資者的權(quán)益資本回報率為16%，這樣即使面臨各項稅負(fù)，注冊為營利性醫(yī)院對于投資者而言也是有利可圖的，從而從根本上保證非公立醫(yī)院的投資資本可以正當(dāng)回收，使其走上正當(dāng)、健康的發(fā)展途徑。

［1］ 國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，中發(fā)［2009］6號［R］.北京：國務(wù)院，2009-03-17.

［2］ 國務(wù)院.國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進(jìn)一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見的通知，國發(fā)（2010）58號）［R］.北京.國務(wù)院，2010-11-26.

［3］ 王小兵，王芳.我國民營醫(yī)院發(fā)展述評［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2005，18（2）：62-63.

［4］ 陳良俠.我國非公有醫(yī)院的策略研究［D］.武漢：華中科技大學(xué)，2010.

［5］ 郭蕊.對當(dāng)前民營醫(yī)院改革進(jìn)展及相關(guān)問題的認(rèn)知分析——部分民營醫(yī)院院長的定性研究［J］.中國醫(yī)院，2011，（15）12：75-77.

［6］ 肖源，張亮.溫州市民營醫(yī)院發(fā)展存在的問題及對策［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2008，25（2）：56-59.

［7］ 劉洋，王磊，劉暄.民間資本辦醫(yī)影響因素探討［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，6（288）：14-15.