基于公益性的公立醫(yī)院臨床科室績(jī)效考評(píng)體系研究

戴智敏

長(zhǎng)期以來(lái)，由于政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)娜笔В⑨t(yī)院的逐利行為有愈演愈烈之勢(shì)。然而，逐利現(xiàn)象的背后是更多利益流向了灰色地帶。這對(duì)公立醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)行帶來(lái)了極大的安全隱患，也對(duì)公立醫(yī)院的管理者提出了極大的挑戰(zhàn)。為了維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，2009年開(kāi)始的新一輪醫(yī)改，其指導(dǎo)思想是堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，提高公立醫(yī)院的運(yùn)行效率，促進(jìn)公立醫(yī)院健康發(fā)展。新醫(yī)改在推進(jìn)公立醫(yī)院改革中，首先是要改革公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制，其中重要的一項(xiàng)就是實(shí)行崗位績(jī)效工資制度，而績(jī)效考評(píng)結(jié)果是績(jī)效工資發(fā)放的重要參考依據(jù)。針對(duì)新醫(yī)改提出的要求，公立醫(yī)院在進(jìn)行院科二級(jí)的績(jī)效考評(píng)中也要作出相應(yīng)的調(diào)整，以引導(dǎo)科室實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。本文主要以臨床科室為例，管窺科室績(jī)效考評(píng)體系的建立及其在公立醫(yī)院公益性回歸中所起的作用。

1 臨床科室績(jī)效考評(píng)現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)大多由人力資源管理部門或財(cái)務(wù)部門牽頭制定，其作用不外乎以下3個(gè)方面［1］：第一，考察學(xué)科建設(shè)情況，通常與學(xué)科的發(fā)展評(píng)估相結(jié)合，如國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)等；第二，考核科室綜合運(yùn)營(yíng)情況，通常與科室的績(jī)效獎(jiǎng)金發(fā)放相結(jié)合，如在獎(jiǎng)金發(fā)放時(shí)按照單項(xiàng)考核結(jié)果實(shí)施獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)等；第三，評(píng)價(jià)科室負(fù)責(zé)人的工作業(yè)績(jī)，通常與科室負(fù)責(zé)人的任期考核相結(jié)合，如在年終科主任測(cè)評(píng)時(shí)對(duì)科室績(jī)效加以綜合考量等。

綜上，與醫(yī)院?jiǎn)T工切身利益最為緊密的莫過(guò)于對(duì)科室運(yùn)營(yíng)情況的考核，因?yàn)榭己私Y(jié)果將直接影響績(jī)效獎(jiǎng)金的分配。正因如此，對(duì)臨床科室的績(jī)效考評(píng)更多地側(cè)重于對(duì)科室運(yùn)營(yíng)成果的考核，而且與經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)的指標(biāo)，無(wú)論是數(shù)量還是分值上所占比例都較大，與公益性相關(guān)的社會(huì)效益的考核在考評(píng)中所占比重較小。

2 臨床科室績(jī)效考評(píng)存在的問(wèn)題

2.1 尚未形成完整的綜合考評(píng)指標(biāo)體系

由于績(jī)效考評(píng)的目的不同，醫(yī)院對(duì)臨床科室的績(jī)效考評(píng)通常由人事、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)等職能部門分別組織評(píng)價(jià)，以致在各種形式的考評(píng)工作中，“績(jī)效考評(píng)”受限或偏重于某一方面。如對(duì)科室負(fù)責(zé)人任期履職情況的考核，通常以對(duì)科室工作量、科研水平與人才梯隊(duì)等建設(shè)情況為主；對(duì)科室運(yùn)營(yíng)情況的考核，則多以科室的成本效益、定額管理等運(yùn)營(yíng)成果為主?，F(xiàn)有的考評(píng)指標(biāo)缺乏全局性、系統(tǒng)性的考慮，還沒(méi)有形成具有普適性的綜合考評(píng)指標(biāo)體系［2］。

2.2 缺乏對(duì)臨床科室管理過(guò)程的綜合考評(píng)

理論界對(duì)“績(jī)效”的認(rèn)識(shí)有3個(gè)發(fā)展階段。首先，績(jī)效是行為的結(jié)果；其次，績(jī)效是行為的過(guò)程，即結(jié)果并不全是行為個(gè)體所產(chǎn)生，也可能會(huì)受到與工作無(wú)關(guān)的其他因素影響；第三，績(jī)效是員工發(fā)展?jié)撃艿捏w現(xiàn)［3］?，F(xiàn)行的臨床科室績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，很多還只停留在對(duì)結(jié)果進(jìn)行考評(píng)的層面。隨著醫(yī)院管理精細(xì)化的要求，醫(yī)院管理者對(duì)臨床科室績(jī)效的考評(píng)不應(yīng)還止步于結(jié)果，而應(yīng)該更多地關(guān)注過(guò)程乃至科室與學(xué)科發(fā)展的潛質(zhì)，且只有全員參與才能使科室及醫(yī)院績(jī)效得到整體改進(jìn)，從而為維護(hù)醫(yī)院的公益性夯實(shí)基礎(chǔ)［4］。

2.3 缺乏對(duì)臨床科室工作效率等社會(huì)效益的考核

由于績(jī)效考評(píng)結(jié)果大多在科室獎(jiǎng)金核算中體現(xiàn)，既往的考評(píng)指標(biāo)中硬性指標(biāo)占多數(shù)，如業(yè)務(wù)收入、固定成本、變動(dòng)成本、出院人次、手術(shù)例次等。與科室管理質(zhì)量相關(guān)的工作效率指標(biāo)及一些柔性管理指標(biāo)在績(jī)效考評(píng)體系中偏少，且在科室管理中未得到應(yīng)有的重視，如搶救成功率、術(shù)前待床日、醫(yī)?；颊咦愿侗壤?。

3 臨床科室績(jī)效考評(píng)體系的構(gòu)建

3.1 構(gòu)建績(jī)效考評(píng)體系的原則

3.1.1 科學(xué)性原則 考評(píng)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)服務(wù)于科室的整體運(yùn)作，指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)區(qū)別于不同的層次，一級(jí)指標(biāo)主要從醫(yī)院管理角度考察科室的發(fā)展情況，二級(jí)指標(biāo)可由醫(yī)院職能部門根據(jù)階段性管理工作重點(diǎn)擬定相關(guān)考評(píng)指標(biāo)。

3.1.2 客觀性原則 考評(píng)體系要能較為全面、完整地反映科室經(jīng)營(yíng)管理的狀況。既要考慮投入，又要考慮產(chǎn)出；既要考慮成本效益，又要考慮社會(huì)效益。指標(biāo)應(yīng)容易獲取并可量化，或通過(guò)定性化指標(biāo)轉(zhuǎn)化為定量化方式，提高指標(biāo)體系的可比性、可驗(yàn)證性和規(guī)范化程度。

3.1.3 動(dòng)態(tài)性原則 醫(yī)院與科室的發(fā)展都是一個(gè)長(zhǎng)期的逐步提升的過(guò)程，在不同的發(fā)展階段會(huì)有不同的工作重點(diǎn)。因此，在績(jī)效考評(píng)體系中，應(yīng)結(jié)合不同的發(fā)展重點(diǎn)制定相應(yīng)的考評(píng)指標(biāo)，并根據(jù)形勢(shì)的發(fā)展加以修訂。

3.1.4 激勵(lì)性原則 合理的目標(biāo)值能很好地激勵(lì)員工努力，目標(biāo)值過(guò)高不僅起不到激勵(lì)的作用，反而可能會(huì)打擊員工的信心?？己酥笜?biāo)目標(biāo)值的確定可以參考?xì)v史數(shù)據(jù)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、同行標(biāo)桿值及專家咨詢結(jié)果。即使是同一個(gè)考核指標(biāo)運(yùn)用于不同的科室，也應(yīng)具有針對(duì)性，應(yīng)根據(jù)具體情況，設(shè)立不同目標(biāo)值，按達(dá)標(biāo)率進(jìn)行比較，以起到有效的激勵(lì)作用。

3.2 構(gòu)建績(jī)效考評(píng)體系應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題

第一，績(jī)效考評(píng)體系應(yīng)科學(xué)、全面、便于操作。考評(píng)體系是醫(yī)院管理層和科室管理團(tuán)隊(duì)提供改善科室管理效能的手段與工具，如果指標(biāo)體系過(guò)于復(fù)雜、可操作性差，便失去了它的價(jià)值與意義。

第二，績(jī)效考評(píng)體系應(yīng)具有普適性。指標(biāo)體系應(yīng)高度概括各科室的普遍性特點(diǎn)，使其既能服務(wù)于科室微觀管理，又能服務(wù)于醫(yī)院宏觀；既能用于科室自身發(fā)展建設(shè)的縱向比較，又能用于不同科室間的橫向比較［5］。

第三，績(jī)效考評(píng)體系要“軟”、“硬”兼顧?？?jī)效考評(píng)體系既要反映科室的硬件條件，即提供醫(yī)療服務(wù)的能力和水平，也要考慮科室的軟件情況，即科室的管理水平；既要反映科室的運(yùn)營(yíng)效益，又要體現(xiàn)科室的工作效率。

第四，整合績(jī)效考評(píng)職能。按照醫(yī)院管理的需要，將分散在醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、計(jì)財(cái)、科教等職能部門的績(jī)效考評(píng)職能進(jìn)行整合，以績(jī)效考評(píng)委員會(huì)的形式對(duì)臨床科室的績(jī)效進(jìn)行綜合考評(píng)，以避免考評(píng)中可能出現(xiàn)的偏頗。

3.3 構(gòu)建績(jī)效考評(píng)體系的方法

對(duì)于臨床科室績(jī)效的評(píng)價(jià)，常用的方法有平衡計(jì)分卡法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法、目標(biāo)管理法和360度績(jī)效考評(píng)法等。平衡記分卡的評(píng)價(jià)目標(biāo)主要由財(cái)務(wù)目標(biāo)、顧客需求、內(nèi)部經(jīng)營(yíng)過(guò)程及學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)方面構(gòu)成［6］。它提供了短期與長(zhǎng)期目標(biāo)、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)措施、外部與內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)間的平衡，可以促進(jìn)組織各方面的發(fā)展。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)的基本思想是管理學(xué)中的“二八原理”，即80%的工作是由20%的關(guān)鍵行為完成的，因此，必須對(duì)20%的關(guān)鍵行為進(jìn)行分析和考評(píng)，以抓住工作重心。目標(biāo)管理法屬于結(jié)果導(dǎo)向型的考評(píng)方法，考評(píng)的重點(diǎn)是工作的成效和結(jié)果，它認(rèn)為企業(yè)的目的和任務(wù)必須轉(zhuǎn)化為目標(biāo)，即讓企業(yè)的員工參加工作目標(biāo)的制訂，在工作中實(shí)行自我控制，并努力完成工作目標(biāo)。360度績(jī)效考評(píng)是由被考評(píng)人的上級(jí)、同級(jí)、下級(jí)和（或）內(nèi)部客戶、外部客戶甚至本人擔(dān)任考評(píng)者，對(duì)被考評(píng)者進(jìn)行全方位的評(píng)價(jià)。與其他考評(píng)方法相比，360度考評(píng)法更注重對(duì)考評(píng)結(jié)果的反饋。

我國(guó)公立醫(yī)院的管理大多采取職能型組織結(jié)構(gòu)，績(jī)效考評(píng)體系的構(gòu)建更適于采用平衡記分卡法［7］。正確運(yùn)用基于平衡計(jì)分卡的績(jī)效考評(píng)方法，可以解決醫(yī)院在設(shè)定傳統(tǒng)績(jī)效目標(biāo)時(shí)可能出現(xiàn)的短視問(wèn)題，使各臨床科室持續(xù)關(guān)注自身的發(fā)展方向，同時(shí)與醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展目標(biāo)相符合。通過(guò)對(duì)考評(píng)指標(biāo)的細(xì)化，可將科室的績(jī)效考評(píng)與臨床醫(yī)師個(gè)人的績(jī)效考評(píng)相結(jié)合，通過(guò)各臨床醫(yī)師的努力，確保實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體戰(zhàn)略目標(biāo)。通過(guò)平衡記分卡的應(yīng)用，也可使醫(yī)院職能部門加強(qiáng)密切協(xié)作，實(shí)現(xiàn)扁平化管理。

4 基于平衡記分卡的考評(píng)指標(biāo)的選擇

設(shè)計(jì)與實(shí)施臨床科室的績(jī)效考評(píng)體系，應(yīng)解決好以下3個(gè)方面的問(wèn)題。首先，應(yīng)關(guān)注考評(píng)指標(biāo)體系設(shè)計(jì)得是否公平，是否能真正反映臨床科室的實(shí)際情況；其次，考評(píng)指標(biāo)要隨著醫(yī)院工作重點(diǎn)的變化而及時(shí)更新，根據(jù)具體情況調(diào)整績(jī)效考評(píng)指標(biāo)，并不斷加以完善［8］；最后，要隨著醫(yī)院的發(fā)展和考評(píng)結(jié)果的反饋情況，適時(shí)調(diào)整績(jī)效考評(píng)指標(biāo)的目標(biāo)值，只有經(jīng)過(guò)這種反復(fù)認(rèn)真的改進(jìn)，才能有效評(píng)價(jià)并產(chǎn)生正向激勵(lì)作用。公立醫(yī)院平衡記分卡的主要考評(píng)指標(biāo)如表1所示。

表1 公立醫(yī)院平衡記分卡的主要考評(píng)指標(biāo)

通過(guò)建立完善的臨床科室績(jī)效考評(píng)體系，使醫(yī)院運(yùn)行的基本單元——科室以公益性為核心有序開(kāi)展各項(xiàng)工作，最終達(dá)到新醫(yī)改倡導(dǎo)的堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的目標(biāo)。

［1］ 程薇，龍翔凌，范德惠.建立公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（9）：68-70.

［2］ 田敏，張衛(wèi)東，梁慕林，等.我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究述評(píng)［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（11）：62-64.

［3］ 於軍蘭，張曉燕.醫(yī)院績(jī)效管理研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究：中旬版，2009，23（9）：2359-2361.

［4］ 朱震宇.關(guān)于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效考核指標(biāo)體系建立的探討［J］.中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011，28（5）：310-312

［5］ 莊霞，尹愛(ài)田，任緒功，等.構(gòu)建綜合醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)關(guān)鍵指標(biāo)體系的研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（5）：341-344.

［6］ 趙陽(yáng).國(guó)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)研究綜述［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2007，15（6）：51-53.30

［7］ 王大剛，楊坤蓉，胡懷東，等.基于平衡記分卡的醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)施和成效［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（10）：1117-1118.

［8］ 路彥鈞，陳宇峰，程華豐.基于平衡計(jì)分卡的臨床醫(yī)師績(jī)效考核指標(biāo)體系設(shè)計(jì)探討［J］.中國(guó)醫(yī)院，2012，16（7）：60-62.