促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展政府監(jiān)管機(jī)制構(gòu)建

付強(qiáng)

自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出要“積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”后，全國多地相繼出臺(tái)地區(qū)性政策措施加以推進(jìn)，至今已4年有余。在這期間，我國民營醫(yī)療服務(wù)雖有一定發(fā)展，但無論從發(fā)展規(guī)模、速度，還是質(zhì)量上都未取得突破性進(jìn)展。對(duì)于制約改革取得突破的原因和應(yīng)對(duì)之策，人們進(jìn)行了深入思考。在已提供的眾多問題解決思路中，完善作為改革實(shí)踐主導(dǎo)者與機(jī)制設(shè)計(jì)者的政府在改革中的功能定位最為重要和關(guān)鍵?？梢哉f，從轉(zhuǎn)變自身管理職能出發(fā)，構(gòu)建促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的政府醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管新機(jī)制，既是改革制度設(shè)計(jì)的思路，也是改革實(shí)踐取得突破的出路。

1 現(xiàn)實(shí)“雙軌制”醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制成因溯源

政府醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管既包括針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給合法性、規(guī)范性、安全性和質(zhì)量績效等的日常監(jiān)督，也包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)資源配置的規(guī)劃、要素準(zhǔn)入、市場調(diào)控、行為規(guī)范和醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境優(yōu)化等。當(dāng)前，我國采用的是針對(duì)不同性質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施不同監(jiān)管策略的“雙軌制”管理方式。這種監(jiān)管機(jī)制得以形成的重要原因在于混淆了醫(yī)療服務(wù)自身性質(zhì)與其提供主體的性質(zhì)。

1.1 將具有“事業(yè)”身份的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的公益性直接掛鉤

一般來說，我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有3個(gè)基本特征：利用國有資產(chǎn)經(jīng)營；具有“事業(yè)”編制并按照事業(yè)單位管理；執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和政府醫(yī)療服務(wù)定價(jià)?，F(xiàn)實(shí)中，許多人將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的公益性直接關(guān)聯(lián)起來，認(rèn)為只有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能夠提供公益性醫(yī)療服務(wù)，保障其公益性，并由此認(rèn)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該獲得更多政策支持和更寬松的發(fā)展環(huán)境。

1.2 將非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)的公益性直接掛鉤

2001年，我國建立并實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為營利性與非營利性兩類，對(duì)其執(zhí)行不同的監(jiān)管政策。該制度實(shí)行至今，除從形式上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了分類，并沒有其他實(shí)質(zhì)進(jìn)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理呈現(xiàn)出簡單化的操作傾向［1］。如果從醫(yī)療服務(wù)供給角度看，這種分類實(shí)質(zhì)上更接近于對(duì)醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)而非其提供主體性質(zhì)的分類。

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》發(fā)布后，國務(wù)院辦公廳在據(jù)此制發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》中，就“放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍”、“進(jìn)一步改善社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)環(huán)境”等提出了具體規(guī)定。但截至2012年，全國也只有不到一半的省級(jí)行政單位公布了實(shí)施細(xì)則，除了云南、廣東、湖南、江蘇等省份比較激進(jìn)外，以北京市為代表的諸多省份大多為“炒冷飯”［2］。一些地方對(duì)打破現(xiàn)實(shí)“雙軌制”的觀望情緒濃重——由于社會(huì)上各種促進(jìn)多元辦醫(yī)格局的形成，讓各類醫(yī)院在一定政府監(jiān)管下充分加入到市場競爭中，以期通過合理競爭達(dá)到調(diào)控市場價(jià)格目的的共識(shí)與呼聲不斷高漲［3］。

2 新時(shí)期民營醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管目標(biāo)定位

2.1 促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2011年民營醫(yī)院診療人次數(shù)和入院人數(shù)分別只占到全國總比例的9.1%和9.7%［4］，我國醫(yī)療服務(wù)基本靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占據(jù)的絕對(duì)主導(dǎo)地位并未改變（見表1）。這種局面的形成，與現(xiàn)實(shí)監(jiān)管機(jī)制使民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)開展和市場拓展受到限制不無關(guān)系。因此，通過改革調(diào)動(dòng)民營資本參與醫(yī)療服務(wù)供給熱情，促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展壯大，在醫(yī)療服務(wù)供給領(lǐng)域合理引入競爭機(jī)制，改善服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，提升供給績效，降低供給成本，最終惠及于民，應(yīng)當(dāng)成為現(xiàn)階段政府民營醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的首要目標(biāo)。

表1 2011年公立醫(yī)院、民營醫(yī)院資源配置與服務(wù)提供情況對(duì)比

2.2 促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化

促進(jìn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范建設(shè)、執(zhí)業(yè)、經(jīng)營和發(fā)展，為社會(huì)提供規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，既是政府監(jiān)管的基本目標(biāo)，也是實(shí)現(xiàn)促進(jìn)發(fā)展目標(biāo)的路徑和保障，二者相輔相成。促進(jìn)規(guī)范有利于推動(dòng)發(fā)展、實(shí)現(xiàn)發(fā)展、保障發(fā)展；而只有發(fā)展才能夠有效解決眾多現(xiàn)實(shí)難題，為實(shí)現(xiàn)更大范圍、更高層次的規(guī)范創(chuàng)造條件。

2.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給組織方式

就保障醫(yī)療服務(wù)有效社會(huì)供給而言，政府作為供給組織者的地位和作用，遠(yuǎn)比作為服務(wù)直接提供者更重要。要真正促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，推動(dòng)多元化辦醫(yī)格局形成，必須秉持政事分開、管辦分開的改革原則，轉(zhuǎn)變供給組織方式，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給由“社會(huì)事業(yè)政府辦”向“社會(huì)事業(yè)社會(huì)辦”的屬性回歸［5］。

2.4 轉(zhuǎn)變政府公共管理職能和方式

政府對(duì)民營醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管不是為了“管死”，而在于維護(hù)行業(yè)和社會(huì)秩序，營造良好發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展。因此，構(gòu)建促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的新監(jiān)管機(jī)制，要求我們必須明確政府的基本職責(zé)不在于“辦”而在于“管”、不在于建機(jī)構(gòu)而在于建機(jī)制，必須充分發(fā)揮作為政府公共管理基本職能手段的規(guī)劃、準(zhǔn)入、規(guī)范和調(diào)控等的功能，推進(jìn)監(jiān)管機(jī)制“并軌”。

3 構(gòu)建促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展監(jiān)管機(jī)制策略探討

3.1 厘清監(jiān)管思路

3.1.1 規(guī)范性監(jiān)管 對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供行為和過程實(shí)施規(guī)范化監(jiān)管，側(cè)重于對(duì)供給主體準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)和運(yùn)行合法性、規(guī)范性，以及服務(wù)供給質(zhì)量、效率的監(jiān)管，是政府監(jiān)管的主體內(nèi)容和基本形式，也是實(shí)施有效監(jiān)管的基礎(chǔ)。

3.1.2 服務(wù)性監(jiān)管 將監(jiān)管對(duì)象作為具有共同發(fā)展目標(biāo)和根本利益的合作者，通過為其改進(jìn)自身服務(wù)提供支持，助其達(dá)到監(jiān)管要求，從而實(shí)現(xiàn)監(jiān)管目的。應(yīng)更多采用幫助監(jiān)管對(duì)象或與之合作來共同解決現(xiàn)實(shí)問題的監(jiān)管方式，增強(qiáng)其主動(dòng)接受、參與監(jiān)管的積極性。

3.1.3 引導(dǎo)性監(jiān)管 為民營醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)范建設(shè)、健康發(fā)展提供政策引領(lǐng)和實(shí)踐典范。通過引領(lǐng)、示范，使民營醫(yī)療服務(wù)提供者不斷提升服務(wù)意識(shí)、誠信意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí)，改進(jìn)服務(wù)，并從中獲得實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展的信心，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以有“國家隊(duì)”成員和國家級(jí)典范。

3.1.4 激勵(lì)性監(jiān)管 良好的激勵(lì)機(jī)制功能是成功監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)與實(shí)踐必不可少的要素。民營醫(yī)療服務(wù)具有提供主體數(shù)量大、范圍分布廣、個(gè)體規(guī)模小、涉及專業(yè)多、受關(guān)注度低，以及經(jīng)營管理相對(duì)靈活等特點(diǎn)，靠傳統(tǒng)的“拼人力、拼投入”的約束性監(jiān)管方式難以奏效。唯一可行的辦法，是設(shè)計(jì)并實(shí)施既能夠促使監(jiān)管對(duì)象主動(dòng)提升自我約束、自我管控能力和水平，同時(shí)又能夠使其自覺、自愿接受，并積極參與其中之意愿的監(jiān)管機(jī)制。

3.2 創(chuàng)新監(jiān)管機(jī)制

3.2.1 有序開放基本醫(yī)療服務(wù)供給市場 國家人力資源和社會(huì)保障部于2012年9月發(fā)布信息稱，我國基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋了13億以上的人口，所占比例超過全國人口總數(shù)的95%［6］。在此背景下，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者來說，不能有效參與其中是無法想象的。當(dāng)前有觀點(diǎn)認(rèn)為，應(yīng)將民營醫(yī)療服務(wù)限定在為社會(huì)提供高端或公立醫(yī)療服務(wù)提供不足的領(lǐng)域，然而，實(shí)際情況并非如此：一方面，醫(yī)療服務(wù)高端需求歸根結(jié)底需要通過高水平、高質(zhì)量專業(yè)診療服務(wù)的提供來滿足，相對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源集中的公立醫(yī)院，民營醫(yī)療服務(wù)并無優(yōu)勢和機(jī)會(huì)；另一方面，在逐利動(dòng)機(jī)較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)條件下，公立醫(yī)療服務(wù)提供不足的領(lǐng)域是否存在，即便存在民營醫(yī)療服務(wù)是否愿意填補(bǔ)這個(gè)“真空”也耐人尋味?！凹核挥?，勿施于人”，對(duì)民營醫(yī)療服務(wù)的此種定位，非但難以有效讓渡市場，而且可能限制其市場空間和發(fā)展空間。因此，向民營資本有序開放基本醫(yī)療服務(wù)供給市場，有效讓渡市場份額不僅必要，而且可行。在具體操作上，對(duì)擬新增醫(yī)療服務(wù)資源配置與社會(huì)基本醫(yī)療保障定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等信息面向社會(huì)公開招標(biāo)，鼓勵(lì)民營資本公平參與、平等競爭。如此，既充分體現(xiàn)政府在公共服務(wù)提供方面不與民營爭利的理念，又為民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展提供了穩(wěn)定的市場保障和業(yè)務(wù)收益來源，增強(qiáng)了醫(yī)療服務(wù)供給體系內(nèi)各成員改善自身服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力，降低了政府全社會(huì)醫(yī)療服務(wù)供給組織與管理成本。

3.2.2 鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)人才流動(dòng) 專業(yè)型、實(shí)用型醫(yī)療服務(wù)人才是構(gòu)成服務(wù)提供主體綜合競爭力的首要因素。當(dāng)前，應(yīng)積極探索以促進(jìn)醫(yī)生從“單位人”身份定位向“社會(huì)人”屬性回歸為重點(diǎn)的用工制度改革，破除人才流動(dòng)壁壘，將附加在醫(yī)生“單位人”身份之上的職稱晉升、職務(wù)聘任、社會(huì)團(tuán)體任職，以及科研立項(xiàng)、經(jīng)費(fèi)支持等事項(xiàng)剝離出去，真正將個(gè)人實(shí)際工作能力、業(yè)績與專業(yè)影響力等作為考評(píng)依據(jù)。現(xiàn)階段，作為過渡性安排，擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)地區(qū)和適用范圍，支持和鼓勵(lì)公立大醫(yī)院醫(yī)師在做好本職工作的前提下，到基層、民營等醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并獲取相應(yīng)報(bào)酬是最具可行性和操作性的方式，應(yīng)在政策研究與實(shí)踐探索中重點(diǎn)關(guān)注。

3.2.3 探索建立合理補(bǔ)償機(jī)制 其核心是遵循政府出錢向社會(huì)購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革思路，從允許民營醫(yī)療服務(wù)參與政府負(fù)有提供責(zé)任的公共或基本醫(yī)療服務(wù)供給和加快將其納入社會(huì)基本醫(yī)療保障制度支付范疇入手，以民營醫(yī)療服務(wù)向社會(huì)提供符合規(guī)定要求的醫(yī)療服務(wù)種類、數(shù)量和質(zhì)量作為依據(jù)，確定其是否可以獲得來源于政府財(cái)政和社會(huì)基本醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償，以及獲得補(bǔ)償?shù)姆绞?、?shù)額。在這方面，上海浦東新區(qū)和蘇州市向民營衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施案例就頗有啟示［7］。

總括起來，構(gòu)建促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的監(jiān)管機(jī)制，首先需要政府立足自身功能定位，將促進(jìn)民營醫(yī)療服務(wù)發(fā)展與推進(jìn)公立醫(yī)院改革、促進(jìn)分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)起來，將此置于推動(dòng)深化醫(yī)改、優(yōu)化基本醫(yī)療服務(wù)社會(huì)供給整體格局中通盤考慮；其次，必須破除“公立”本位思想，打破既有利益格局，推動(dòng)公立醫(yī)療服務(wù)與民營醫(yī)療服務(wù)良性合作競爭機(jī)制的形成。在這方面，政府“真想做、真去做”既是關(guān)鍵，也是難點(diǎn)。當(dāng)然，在改革實(shí)踐中，完善以引導(dǎo)與服務(wù)為主、激勵(lì)與約束并重的行業(yè)日常監(jiān)管同樣十分重要，這也是新時(shí)期創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)政府監(jiān)管機(jī)制的重要基礎(chǔ)和保障。

［1］ 雷海潮，于佳，毛阿燕，等.中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的進(jìn)展與特點(diǎn)［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2001，20（6）：11.

［2］ 張貴民，李則.京多元化辦醫(yī)細(xì)則不明［J］.中國醫(yī)院院長，2012，（5）：52.

［3］ 曾文利，衛(wèi)慧敏.對(duì)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思考和評(píng)價(jià)［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（5）：311.

［4］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.8.

［5］ 付強(qiáng)，孫萍.破解城市基本醫(yī)療服務(wù)供方補(bǔ)償迷局的機(jī)制設(shè)計(jì)［M］.沈陽：遼寧人民出版社，2012.110.

［6］ 申亞欣.人社部：基本醫(yī)療保障體系已經(jīng)覆蓋13億以上的人口［EB／OL］.［2013-04-07］.http：／／society.people.com.cn／n／2012／0910／c1008-18965836.html.

［7］ 張萌，王家耀，吳建，等.我國政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐和特點(diǎn)［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（3）：158.