DRG 付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響及解決策略

莫其華 防城港市第一人民醫(yī)院

加強(qiáng)成本管理與控制不僅可以提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭力，還可降低醫(yī)院的運(yùn)營成本，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。DRG（Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)方式的應(yīng)用，對(duì)醫(yī)院的成本管理提出了全新的要求，因此，醫(yī)院需結(jié)合DRG 付費(fèi)方式的要求，創(chuàng)新成本管理內(nèi)容、理念和方法，提升市場(chǎng)競(jìng)爭力[1]。

近年來，我國老齡化程度不斷加深，疾病譜正隨著人們生活方式與環(huán)境的變化而發(fā)生全新的改變，當(dāng)前的醫(yī)保支付方式已無法滿足改革需求，因此，各大醫(yī)院積極探索各種醫(yī)保支付方式，其中最常運(yùn)用的是DRG/DIP 付費(fèi)方式。

一、DRG 概述

DRG 根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥與并發(fā)癥、嚴(yán)重程度、醫(yī)療資源消耗等元素，將患者劃分在不同的診斷組別里，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的統(tǒng)一管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生部門的管理效能[2]。醫(yī)院實(shí)行DRG 付費(fèi)方式，可優(yōu)化成本管理體系，減少對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，縮減患者的住院時(shí)間。此外，實(shí)施DRG 付費(fèi)方式，可減少醫(yī)療支出，保障醫(yī)?；鸬陌踩院涂煽啃裕龠M(jìn)醫(yī)保體系的日益完善。

二、DRG 付費(fèi)方式改革對(duì)醫(yī)院管理的影響

（一）臨床方面

DRG 付費(fèi)方式會(huì)增加醫(yī)生的不良行為，例如出現(xiàn)高套分組、撇脂效應(yīng)、分解住院等情況。一是高套分組。將患者劃分到更高級(jí)別的分組里，以獲取更高的醫(yī)保資金。二是撇脂效應(yīng)。在同一組患者中找尋治療費(fèi)用最少、病情程度最輕的人收治住院，推掉重癥病人，使醫(yī)保報(bào)銷資金的獲益最大化。三是分解住院。此舉是為了達(dá)到二次支付的目的，增加患者的入院次數(shù)。在DRG 背景下，如果對(duì)醫(yī)生缺乏引導(dǎo)和監(jiān)管，則無法有效發(fā)揮出DRG付費(fèi)方式的優(yōu)勢(shì)。

將DRG 引入臨床后，科室醫(yī)療服務(wù)績效考核指標(biāo)體系與方式發(fā)生了很大的變化，在DRG 背景下，績效考核工作與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平、內(nèi)部成本管控直接掛鉤，為醫(yī)院和科室的工作提供了全新的切入點(diǎn)。隨著DRG 應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)大，醫(yī)院的考核方式得到進(jìn)一步量化，科室之間的競(jìng)爭基于一個(gè)新的切入點(diǎn)。此外，應(yīng)用DRG 以后，在橫向?qū)Ρ炔煌t(yī)院和科室時(shí)，可有提供客觀的指標(biāo)參考，可為同行排名提供更加有效的證據(jù)參考，這也增加了科室的發(fā)展壓力，促進(jìn)科室積極整改[3]。

這種以DRG 為基礎(chǔ)的評(píng)價(jià)方式可以通過權(quán)重的形式考量不同病種與同一病種不同病組之間服務(wù)的績效和質(zhì)量。在這種評(píng)價(jià)體系的病例中，病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）是指統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)，病區(qū)收治各DRG 病組入組病例的權(quán)重之和與入組病例總數(shù)之比，代表本科室提供相關(guān)病種醫(yī)療服務(wù)的難度與技術(shù)水平。此外，在質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)中，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等指標(biāo)均可成為評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的工具，可進(jìn)一步量化科室考核方式。

（二）醫(yī)院管理方面

在DRG 支付背景下，付費(fèi)時(shí)需結(jié)合病種，這也是我國醫(yī)保的主要發(fā)展趨勢(shì)。在支付中有具體的病案信息，因此，要保證病案內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，確保信息得到充分利用。在DRG 分組中，要充分考慮病案首頁信息與國際疾病分類編碼，其中，病案首頁內(nèi)容是否完整將直接關(guān)系到入組率。同時(shí)，需確保數(shù)據(jù)質(zhì)量過關(guān)，這將直接關(guān)系到分組的合理性與后期工作的成效。因此，需對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員提出嚴(yán)格要求，使其做到規(guī)范填寫數(shù)據(jù)。填寫完畢后，需加強(qiáng)對(duì)病案首頁的管理，嚴(yán)格保障質(zhì)量[4]。

隨著DRG 不斷推進(jìn)，醫(yī)院要高度重視成本管理的改進(jìn)與創(chuàng)新。對(duì)于醫(yī)院而言，醫(yī)用耗材與藥品是純成本，為了從醫(yī)?；鹬蝎@得利潤，醫(yī)院就要制定更加詳細(xì)、全面的成本核算與管理制度，緩解成本壓力。然而，許多醫(yī)院的分?jǐn)倷C(jī)制并不完善，成本核算方式比較落后，對(duì)成本劃分不夠明確，成本管理面臨很大的挑戰(zhàn)。

作為一種定額預(yù)付支付模式，DRG 下的每一個(gè)病例只能根據(jù)歸屬的疾病診斷分組進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，這意味著醫(yī)院不能為患者開具價(jià)格更高的耗材和藥品，不能讓處于治療期間的患者產(chǎn)生更多醫(yī)療費(fèi)用和支付負(fù)擔(dān)。在DRG 支付模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高診療水平與服務(wù)質(zhì)量，積極引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)院邁向高質(zhì)量發(fā)展模式。

為全面推進(jìn)DRG 付費(fèi)方式，醫(yī)院應(yīng)融入精細(xì)化管理思想和先進(jìn)的技術(shù)手段，打造完善的信息化管理系統(tǒng)，確保信息得到有效的調(diào)取與整合[5]。醫(yī)院除了要加強(qiáng)耗材藥品成本、病案首頁管理之外，還要保證不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)得到流暢傳輸與共享，消除“信息孤島”現(xiàn)象。

三、DRG 付費(fèi)方式改革下醫(yī)院管理改進(jìn)對(duì)策

（一）績效精細(xì)化管理

在DRG 付費(fèi)方式改革背景下，為提高經(jīng)營效益，降低治療成本，確保醫(yī)?；鸢踩?，醫(yī)院要融入現(xiàn)代化管理理念，改革績效管理，使績效管理朝著精細(xì)化管理的方向發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少對(duì)資源的浪費(fèi)。作為一種高效、全面的醫(yī)療服務(wù)管理工具，DRG 可提供針對(duì)性較強(qiáng)的指標(biāo)，有效衡量醫(yī)療服務(wù)能力和質(zhì)量，例如DRG 組數(shù)、CMI 值、每權(quán)重費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)。將這些指標(biāo)與績效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建相結(jié)合，有助于促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)順利改革。

同時(shí)，管理人員要制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)表，站在不同層面分析每個(gè)維度的運(yùn)營效率和學(xué)科發(fā)展情況，綜合把控醫(yī)院的經(jīng)營情況，提高績效管理水平。隨著各種新技術(shù)的引進(jìn)與新業(yè)務(wù)的陸續(xù)拓展，醫(yī)院應(yīng)合理制訂更新管理辦法，建立健全的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)各大科室創(chuàng)新管理理念，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)手段。

此外，醫(yī)院還應(yīng)改善現(xiàn)行績效分配方式，融入多勞多得理念，實(shí)現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬。合理分配績效，可持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部公平與醫(yī)院管理目標(biāo)。打造健全的績效考核評(píng)價(jià)體系，將DRG 組數(shù)、CMI 值、每權(quán)重費(fèi)用、費(fèi)用消耗指數(shù)與時(shí)間消耗指數(shù)等內(nèi)容融入指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，合理約束每個(gè)科室醫(yī)生的臨床診療行為?？己丝冃r(shí)，要將成本管理與科室和個(gè)人績效相結(jié)合，增強(qiáng)科室與個(gè)人的競(jìng)爭意識(shí)與危機(jī)意識(shí)。

（二）醫(yī)療核算精細(xì)化管理

隨著各級(jí)公立醫(yī)院陸續(xù)推行DRG/DIP 付費(fèi)方式改革，醫(yī)院成本核算正面臨全新的變化，醫(yī)院要加強(qiáng)成本核算精細(xì)化管理，促進(jìn)醫(yī)院盈利。引導(dǎo)員工樹立精細(xì)化管理意識(shí)，使其主動(dòng)參與到成本核算與管理工作中，提高員工對(duì)成本的責(zé)任感。加強(qiáng)對(duì)員工的教育，使其轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，化被動(dòng)參與為主動(dòng)參與。

首先，制定完善的醫(yī)院科室全成本核算制度，管理內(nèi)部耗材，高度重視藥品與耗材采購、保管等工作，制定全面的審查制度。

其次，制定明確的醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備管理制度，確保設(shè)備采購與申請(qǐng)、驗(yàn)收和使用等工作規(guī)范開展。

總之，開展全成本核算時(shí)，需融入信息化理念，優(yōu)化財(cái)務(wù)管理體系，將預(yù)算管理與成本核算相結(jié)合，將每月的成本指標(biāo)與預(yù)算指標(biāo)作為考核依據(jù)，分析超過預(yù)算的科室存在的問題，按照要求嚴(yán)格整改。

（三）開展頂層設(shè)計(jì)

引入DRG 付費(fèi)方式會(huì)使醫(yī)院的管理工作發(fā)生巨大的變化，如財(cái)務(wù)管理、績效管理等內(nèi)容將面臨全新的變化。在實(shí)施DRG 付費(fèi)方式改革時(shí)，醫(yī)院要合理開展頂層設(shè)計(jì)，成立專門的專項(xiàng)小組，對(duì)各項(xiàng)工作開展統(tǒng)籌規(guī)劃，將病案首頁數(shù)據(jù)、診斷庫、數(shù)據(jù)維護(hù)等內(nèi)容作為依據(jù)，處理醫(yī)院內(nèi)部潛在問題。

同時(shí)，成立專門的管理機(jī)構(gòu)，抽調(diào)各部門專業(yè)人員構(gòu)成隊(duì)伍成員，使管理隊(duì)伍更專業(yè)。明確醫(yī)保支付方式改革的要求和相關(guān)部門職責(zé)，打造健全的指標(biāo)體系。

此外，DRG 團(tuán)隊(duì)需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各事項(xiàng)，例如，將地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為依據(jù)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局建立合作關(guān)系，監(jiān)督不同科室的執(zhí)行情況與執(zhí)行效果。DRG 團(tuán)隊(duì)要結(jié)合區(qū)域政策，與本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)溝通，保持良好的關(guān)系。

（四）建立DRG 監(jiān)管系統(tǒng)

打造完善的DRG 監(jiān)管系統(tǒng)，將病例的臨床路徑、病案首頁質(zhì)量等內(nèi)容作為依據(jù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床路徑，實(shí)現(xiàn)臨床精細(xì)化管理，重點(diǎn)關(guān)注平均住院天數(shù)、耗材與藥品等指標(biāo)；比較目標(biāo)值與既往同期、相同級(jí)別醫(yī)院的同標(biāo)桿數(shù)據(jù)，找到異常病種。例如，通過拆分床日費(fèi)用與總費(fèi)用的比值，對(duì)不同醫(yī)師進(jìn)行對(duì)比，分析同一病種的差異化治療方式，找到其中存在的問題并加以解決。涉及過高費(fèi)用成本時(shí)，可用低價(jià)藥代替較高價(jià)格的進(jìn)口藥，積極使用集采藥品和醫(yī)用耗材。

對(duì)病案首頁開展質(zhì)量管理時(shí)，醫(yī)院要加大宣傳力度，使工作人員了解DRG 付費(fèi)方式的功能與作用，重視病案管理。醫(yī)院還應(yīng)定期組織工作人員參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提升業(yè)務(wù)能力，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，降低出現(xiàn)錯(cuò)誤填寫的概率，確保病案首頁數(shù)據(jù)及時(shí)提交。

（五）完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

在DRG 付費(fèi)方式改革的背景下，要提高醫(yī)療質(zhì)量，融入先進(jìn)的信息化理念，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)手段，推進(jìn)醫(yī)療管理朝著信息化、精細(xì)化方向發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各臨床與行政科室的數(shù)據(jù)整合需求，建立醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，建立完善的HIS 系統(tǒng)，有效保護(hù)醫(yī)療數(shù)據(jù)隱私，解決數(shù)據(jù)冗余問題。同時(shí)，明確工作重點(diǎn)，仔細(xì)分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)、臨床診療等內(nèi)容，完善和拓展HIS 系統(tǒng)的功能，便于各項(xiàng)信息分類工作順利進(jìn)行，使醫(yī)院在DRG 付費(fèi)方式的背景下獲得最大收益。

（六）優(yōu)化DRG 管理和結(jié)算系統(tǒng)

推進(jìn)DRG 付費(fèi)方式要考慮多個(gè)環(huán)節(jié)，如病例分組、病案質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)傳輸?shù)龋嗫剖叶紤?yīng)參與其中，因此，要建立高效的協(xié)同制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息跨科室溝通。管理者要根據(jù)醫(yī)保結(jié)算清單等相關(guān)內(nèi)容，建立完善的DRG 管理和結(jié)算系統(tǒng)。為保證DRG 付費(fèi)方式順利實(shí)施，醫(yī)院要做到正確編碼正確入組，有效管理各種疾病分組信息。開展該項(xiàng)工作時(shí)，要充分考慮到DRG 互聯(lián)接口，將這一系統(tǒng)與醫(yī)院信息管理平臺(tái)、病案首頁平臺(tái)等內(nèi)容相結(jié)合，使病案首頁平臺(tái)數(shù)據(jù)與DRG 接口的交互性得到提升，使內(nèi)部分組數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)自由轉(zhuǎn)換。在搭建病案管理平臺(tái)時(shí)，需要優(yōu)化核心項(xiàng)目。同時(shí)，要定期維護(hù)更新HIS 系統(tǒng)，使平臺(tái)能夠及時(shí)從HIS 系統(tǒng)中獲取和轉(zhuǎn)換信息，減輕工作人員的負(fù)擔(dān)。

四、結(jié)語

為保證醫(yī)院管理工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院在實(shí)行DRG付費(fèi)方式時(shí)，要積極改進(jìn)傳統(tǒng)的管理體系，同時(shí)，仔細(xì)分析和研判政策，合理進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)與規(guī)劃，重視病案管理，制定完善的成本核算制度，科學(xué)分配績效，引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)手段建立信息系統(tǒng)，加大培訓(xùn)與宣傳力度，使工作人員全面了解DRG 付費(fèi)方式的用途，提高工作質(zhì)量和工作效率，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。