酒鋼醫(yī)院2011—2013年麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用分析

何苗苗（酒鋼醫(yī)院藥學(xué)部，甘肅嘉峪關(guān) 735100）

1982 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出在全球推行“癌癥三階梯止痛治療指南”，并發(fā)布《癌癥三階梯止痛治療原則》，旨在最大限度地減輕腫瘤患者的痛苦、提高其生存質(zhì)量。治療指南中推薦將嗎啡作為緩解重度疼痛的代表藥物，并以嗎啡的消耗量及人均消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌癥患者疼痛控制程度的指標(biāo)。在我國(guó)，由于歷史上鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)給人們留下的陰影以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)等相關(guān)政策的不健全，使得嗎啡的消耗量很低（我國(guó)約占世界20%的人口，2009年醫(yī)用嗎啡消耗量卻僅占全球的2%）［1］。因此，原衛(wèi)生部于2011 年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，以充分滿足患者的鎮(zhèn)痛需求。為進(jìn)一步了解酒鋼醫(yī)院（簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況，筆者對(duì)我院2011—2013 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，旨在為更好地加強(qiáng)管理和臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用我院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）統(tǒng)計(jì)2011—2013 年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的出庫(kù)藥品數(shù)據(jù)，包括藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用量、用藥金額等基本信息。

1.2 方法

采用限定日劑量（DDD）作為藥品使用的測(cè)定單位。DDD是藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，其值參照《中國(guó)藥典》（2010 年版）、《新編藥物學(xué)》（17 版）［2］及藥品說(shuō)明書(shū)和臨床常用量來(lái)確定。用藥頻度（DDDs）＝某藥的年銷(xiāo)售量/該藥的DDD 值，DDDs 越大說(shuō)明該藥的使用頻率越高。排序比（B/A）＝藥品銷(xiāo)售金額排序（B）/DDDs 排序（A），是反映藥品銷(xiāo)售金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，其值越接近或等于1，表示同步性越好。限定日費(fèi)用（DDC）＝某藥的年銷(xiāo)售金額/該藥的DDDs，DDC 越大表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。藥物利用指數(shù)（DUI）＝某藥DDDs/該藥實(shí)際用藥時(shí)間，DUI＞1為用藥不合理，DUI≤1為用藥合理。

2 結(jié)果

2.1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量

2011—2013 年我院使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥共有10 個(gè)品規(guī)，其用量統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

2.2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額

3年來(lái)硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）的銷(xiāo)售金額始終列第1位；硫酸嗎啡緩釋片（10 mg）2011—2012年列第2位，2013年列第4 位；新引進(jìn)的鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）與鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg）分別列第2、3位。2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷(xiāo)售金額及排序統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

表1 2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量統(tǒng)計(jì)Tab 1 Annual consumption amount of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

表2 2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷(xiāo)售金額及排序統(tǒng)計(jì)Tab 2 Consumption sum and its rank of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

2.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDD、DDDs及B/A

B/A可反映藥品銷(xiāo)售金額與用藥人次是否同步，比值接近或等于1，表明同步性良好；比值小于1，表明藥品的使用率低而價(jià)格偏高；比值大于1，表明使用率高而價(jià)格偏低。主要使用的藥物硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）與鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）的B/A 值等于1，其余各品種均有偏離。2011—2013 年我院DDDs 排序列前3 位的藥品中，口服給藥品種分別有1、1、2種，與《癌痛三階梯止痛治療原則》中“首選口服給藥”的基本原則還有一定的差距。2011—2013 年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDD、DDDs及B/A統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。

2.4 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC及DUI

鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg）的DDC最高，其次為鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）。2013年鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）和鹽酸哌替啶注射液（100 mg）的DUI＞1，其余各品種DUI 均＜1。2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC及DUI統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 2011—2013年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用藥趨勢(shì)

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)對(duì)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理十分嚴(yán)格，由此造成醫(yī)療消耗量不僅低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，也低于發(fā)展中國(guó)家水平［3］。我院2011—2013年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的銷(xiāo)售金額逐年增長(zhǎng)。一方面是我院業(yè)務(wù)量明顯增加，手術(shù)量也在逐年增加，尤其是癌痛患者明顯增多；另一方面，通過(guò)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的創(chuàng)建，遵循了原衛(wèi)生部《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中提出的“最大限度地滿足疼痛患者緩解疼痛的需求，實(shí)現(xiàn)讓圍術(shù)期患者無(wú)痛，讓癌癥患者無(wú)痛的理想目標(biāo)”的要求。

表3 2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDD、DDDs及B/A統(tǒng)計(jì)Tab 3 DDD，DDDs and B/A of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

表4 2011—2013年我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的DDC及DUITab 4 DDC and DUI of narcotic analgesics in our hospital from 2011 to 2013

鹽酸哌替啶注射液為人工合成的阿片類(lèi)藥，鎮(zhèn)痛作用較差，止痛效果僅為嗎啡的1/10，持續(xù)時(shí)間短（2.5～3.5 h），半衰期較長(zhǎng)（13～18 h）。其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有神經(jīng)毒性，易產(chǎn)生“飄”的感覺(jué)，容易成癮［4］，故該藥不被推薦用于癌癥患者長(zhǎng)期止痛治療。由表1 可見(jiàn)，其用量逐年下降。由表4 可見(jiàn)，其3年的DUI均大于1，說(shuō)明用量較大，但呈逐年下降趨勢(shì)。在我院主要用于腎結(jié)石、尿路結(jié)石引起的腎絞痛和手術(shù)后的疼痛鎮(zhèn)痛，應(yīng)進(jìn)一步減少該藥的應(yīng)用。

磷酸可待因是嗎啡的甲基衍生物，其鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12，且鎮(zhèn)痛效果達(dá)到一定程度后，再增加藥物劑量，其鎮(zhèn)痛效果也不會(huì)增加，因此只用于中度癌癥患者的鎮(zhèn)痛。但新的癌痛治療理念弱化了二階梯給藥，在癌痛治療中基本不用，因其鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)，故臨床主要用于劇烈干咳。肺癌患者應(yīng)用該藥后干咳明顯減輕，睡眠質(zhì)量得到改善，生存質(zhì)量得以提高。由表3 可見(jiàn)，其DDDs 排序3 年中均列第4 位。由表4 可見(jiàn)，其DUI 逐漸下降，說(shuō)明我院醫(yī)師對(duì)該藥的適應(yīng)證有所控制，使用趨于合理。

由表4 可見(jiàn)，除鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg）和鹽酸哌替啶注射液（100 mg）的DUI 均大于1，硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）的DUI接近于1之外，其余品種的DUI均較低，表明用量不足，與《癌癥三階梯止痛治療原則》中“首選口服給藥”的基本原則還有一定差距。主要原因?yàn)槟[瘤內(nèi)科使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥數(shù)量較多并以口服藥為主，其他科室使用鹽酸嗎啡注射液較多、口服藥較少，并沒(méi)有形成全面的動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制及藥物滴定原則；其次是部分患者和醫(yī)師仍未擺脫“成癮恐懼癥”的影響，《癌癥三階梯止痛治療原則》尚未充分發(fā)揮指導(dǎo)作用；第三，以往對(duì)麻醉藥的管理較嚴(yán)格，主要以傳統(tǒng)方式“按需給藥，控制給藥”的觀念指導(dǎo)用藥，有些輕度癌痛患者屬于忍受疼痛，未使用強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。通過(guò)醫(yī)、藥、護(hù)的全面培訓(xùn)，已轉(zhuǎn)變“按需給藥”的方式，對(duì)于癌痛患者提倡盡早口服強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以既控制患者的疼痛又減少藥物用量，提高癌痛患者的生存質(zhì)量。2011—2013 年我院口服麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量、銷(xiāo)售金額及DDDs均逐年增加，已接近癌痛規(guī)范化治療水平。

3.2 癌痛患者的用藥情況

3.2.1 硫酸嗎啡緩釋片。該藥為阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，WHO將其消耗量作為評(píng)定一個(gè)國(guó)家改善癌痛疼痛狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)［5］。WHO 推薦將嗎啡長(zhǎng)效口服制劑作為控制癌性疼痛的首選藥，其主要有以下特點(diǎn)：無(wú)劑量極限性（即無(wú)“天花板”效應(yīng)）、可供選擇的種類(lèi)和劑型較多、劑量滴定個(gè)體差異明顯，而且通過(guò)全面的疼痛評(píng)估和正確的劑量滴定可使患者獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果和出現(xiàn)最小的不良反應(yīng)［3］。我院的嗎啡制劑主要有注射劑、即釋片和緩釋片。由表1～表3可見(jiàn)，硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）的用量、銷(xiāo)售金額及DDDs排序均列第1 位；由表4 可見(jiàn)，2011 年其DUI＞1，用藥不合理，而2012、2013年DUI＜1，用藥趨于合理。孔繁宏等［6］通過(guò)對(duì)硫酸嗎啡緩釋片口服和直腸給藥治療重度癌性疼痛的臨床觀察認(rèn)為：硫酸嗎啡緩釋片經(jīng)直腸給藥的止痛效果與口服給藥相近，但不良反應(yīng)與口服給藥基本相當(dāng)，患者更容易接受，適用于不能口服和口服不良反應(yīng)大而不能耐受的患者。目前，我院臨床使用主要以口服為主，對(duì)于不能口服的患者可直腸給藥，硫酸嗎啡緩釋片已成為癌痛患者治療的主要藥物。

3.2.2 鹽酸羥考酮緩釋片。該藥是一種強(qiáng)效半合成鎮(zhèn)痛藥，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片受體具有親和力，作用類(lèi)似嗎啡；但其有更高的生物利用度（60%～80%），是硫酸嗎啡緩釋片的3倍以上。其血藥濃度穩(wěn)定，不受酸度影響，具有獨(dú)特的雙相吸收模式，屬于一種新型藥物控釋技術(shù)的控釋劑型（38%即釋成分可在體內(nèi)快速起效，快速釋放；62%的成分緩慢釋放，持久鎮(zhèn)痛12 h）［7］。其口服達(dá)峰時(shí)間明顯早于硫酸嗎啡緩釋片，吸收速率穩(wěn)定性也優(yōu)于嗎啡，藥物達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度后峰谷波動(dòng)幅度亦低于嗎啡和羥考酮即釋片［8］。王海燕等［9］報(bào)道，該藥用于重度癌痛患者的治療，總疼痛緩解率為93.9%；馬德亮等［10］報(bào)道，其總疼痛緩解率為94.1%，有力地證明了其療效確切、有效率高、不良反應(yīng)輕、服用安全［11］。

3.2.3 芬太尼透皮貼。該藥作為一種新型鎮(zhèn)痛藥，與硫酸嗎啡緩釋片在緩解疼痛方面無(wú)明顯差異，已成為治療慢性疼痛的理想藥物，也是一般非癌癥性慢性疼痛的可優(yōu)選藥物［12］。芬太尼經(jīng)皮膚吸收無(wú)肝臟首關(guān)效應(yīng)，生物利用度高達(dá)94%，血漿蛋白結(jié)合率高，表觀分布容積大，故在血液中有較高的儲(chǔ)備能力；其高脂溶性易透過(guò)血腦屏障，故微量即可產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛作用，與胃腸道的阿片受體結(jié)合少，不良反應(yīng)發(fā)生率低［13］，因此，適用于慢性癌痛（阿片類(lèi)藥耐受）患者的治療。其可持續(xù)72 h穩(wěn)定釋放，血藥濃度與皮膚貼敷面積呈正相關(guān)，更適用于頭頸癌、消化道腫瘤合并腸梗阻等不能口服用藥的患者［1］。但2005年7月，美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）宣布對(duì)芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）可能導(dǎo)致的120名患者死亡的案例展開(kāi)調(diào)查，并發(fā)出警告稱(chēng)不當(dāng)使用芬太尼透皮貼可能致患者死亡［14］。由表1可見(jiàn)，各年度其使用量均較小，一方面是由于價(jià)格偏貴，另一方面是該藥的劑量不好控制，不適合阿片不耐受者。為慎重起見(jiàn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制該藥的應(yīng)用范圍。

3.2.4 枸櫞酸芬太尼注射液。該藥為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度為嗎啡的60～80 倍，靜脈注射1 min 即起效，4 min 達(dá)峰值，維持30～60 min，適用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，是目前復(fù)合麻醉中的常用藥，不良反應(yīng)?。?5］。我院主要用于手術(shù)中的誘導(dǎo)麻醉或手術(shù)中鎮(zhèn)痛，隨著我院無(wú)痛人流術(shù)的開(kāi)展和年手術(shù)臺(tái)次的增多，枸櫞酸芬太尼注射液的用量也在逐年增加。

3.3 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的不合理使用情況

3.3.1 緩釋制劑1日內(nèi)劑量增加頻繁。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有些處方中硫酸嗎啡緩釋片的給藥次數(shù)存在問(wèn)題，如q8h 給藥，甚至個(gè)別處方是按需給藥。如1 日之內(nèi)硫酸嗎啡緩釋片的劑量由10 mg增加為20 mg，疼痛不能緩解，再增加為30 mg。緩釋制劑的特點(diǎn)是，在規(guī)定釋放介質(zhì)中，按要求緩慢地非恒速釋放藥物，與相應(yīng)的普通制劑比較，給藥頻率至少減少50%，且能顯著增加患者的依從性，而硫酸嗎啡緩釋片q12h 才是正確的給藥方法。若現(xiàn)有劑量達(dá)不到鎮(zhèn)痛效果，可根據(jù)劑量滴定原則增加劑量，防止用藥過(guò)頻或劑量過(guò)大而形成藥物依賴(lài)。

3.3.2 無(wú)不良反應(yīng)預(yù)處理。部分醫(yī)囑只開(kāi)具了麻醉藥品，而未開(kāi)具預(yù)防不良反應(yīng)的藥品。如嗎啡的主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等，但胃腸道反應(yīng)最為嚴(yán)重，尤其是便秘的發(fā)生率為90%～100%，并不可耐受，因此預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生尤為重要。建議臨床醫(yī)師在使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)加用預(yù)防便秘的藥品（如番瀉葉、乳果糖口服液、麻仁潤(rùn)腸丸）和止吐藥（如甲氧氯普胺片等），將三者聯(lián)用形成常規(guī)醫(yī)囑，以減輕患者的痛苦，提高患者的用藥依從性。

3.4 促進(jìn)合理用藥的策略

建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的癌痛規(guī)范化治療知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)《處方管理辦法》《癌痛三階梯止痛治療原則》《NCCN癌癥疼痛規(guī)范指南》《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版）定期培訓(xùn)，以規(guī)范用藥行為，提高用藥合理性。隨著我院“癌痛治療規(guī)范化示范病房”成功創(chuàng)建，麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量大幅提高，麻醉藥品種齊全且用藥結(jié)構(gòu)漸趨合理。通過(guò)醫(yī)、藥、護(hù)的培訓(xùn)使臨床用藥進(jìn)一步規(guī)范，盡可能使患者達(dá)到無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)的目標(biāo)。通過(guò)對(duì)2011—2013 年我院麻醉藥品的應(yīng)用分析，鹽酸嗎啡緩釋片（10 mg、30 mg）、鹽酸羥考酮緩釋片（10 mg、40 mg）將成為我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的主要品種。癌痛治療目前大部分是單一用藥，只有難治性的疼痛才聯(lián)合用藥。對(duì)于晚期癌痛患者，建議采用聯(lián)合治療的用藥方案，使用阿片類(lèi)＋非阿片類(lèi)＋輔助用藥。

綜上，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用基本合理，口服制劑用量逐年上升，符合“首選無(wú)創(chuàng)給藥”的原則。但仍應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)管，以促進(jìn)臨床合理用藥，提高患者的生存質(zhì)量。

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