TI-RADS評(píng)分在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用分析

劉立彬 胡爾維 姜訓(xùn)圳 張 杰 何向輝

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來越高，國(guó)外報(bào)道甲狀腺結(jié)節(jié)的觸診發(fā)現(xiàn)率40%～70%，而超聲的應(yīng)用將檢出率提高至19.0%～67.0%［1-2］，其中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率逐漸上升幅度成為所有癌癥發(fā)病率之首［3］。甲狀腺癌是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性疾病，是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤體［4］。甲狀腺疾病的超聲檢查，具有方便、高準(zhǔn)確率、高價(jià)效比等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)的重要影像學(xué)手段［5-6］。本研究通過對(duì)160例甲狀腺癌235枚結(jié)節(jié)的二維聲象圖及彩色多普勒血流圖（CDFI）顯像表現(xiàn)，對(duì)所有病灶回顧性進(jìn)行TI-RADS分級(jí)評(píng)分分析，旨在探討TI-RADS分級(jí)評(píng)分對(duì)甲狀腺癌術(shù)前的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2008年9月至2011年8月間收治經(jīng)超聲檢查并通過手術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌的患者，共160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）首次收診于本院，首次手術(shù)；2）有完整臨床資料；3）有完整本院超聲中心的超聲影像；4）有明確的病理診斷。其中男28例，女132例，年齡21歲～84歲，平均年齡（47±2.6）歲。

1.1.2 儀器 術(shù)前使用儀器為美國(guó)GE公司Vivid Five及HDI 5000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～14 MHz，患者仰臥位，在肩及頸后墊一枕頭，呈頭低頸高位，充分暴露頸部，對(duì)甲狀腺進(jìn)行連續(xù)橫、縱、斜等多切面掃查，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像特征，包括病灶的部位、數(shù)目、內(nèi)部回聲、大小、邊界、形態(tài)、鈣化及血流等情況，并記錄有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大。采用甲狀腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)情況。

1.2 方法

1.2.1 甲狀腺TI-RADS診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］分級(jí) 0級(jí)：無(wú)結(jié)節(jié)，正常甲狀腺或彌漫性增生性甲狀腺；1級(jí)：高度提示良性，以囊性為主，有聲暈；2級(jí)：可能良性，邊緣界限清楚，以實(shí)性為主，回聲不均勻，等回聲或高回聲，蛋殼樣鈣化或粗鈣化；3級(jí)：不確定，回聲均勻，低回聲，邊緣光整，實(shí)性，A＞T，無(wú)其他提示惡性的超聲圖像；4級(jí)：可能惡性，l～2項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲，微鈣化，邊緣不光整，淋巴結(jié)異常；5級(jí)：高度提示惡性，超過3項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲，微鈣化，邊緣不光整，邊界不清，淋巴結(jié)異常等。以1～3級(jí)評(píng)判為良性，4～5級(jí)評(píng)判為惡性。

1.2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流顯像特征及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)彩色多普勒超聲是否顯示血流信號(hào)，以及血流信號(hào)在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)的分布狀況，分為3種類型，Ⅰ型：內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)；Ⅱ型：結(jié)外豐富血流信號(hào)和（或）少許結(jié)內(nèi)血流信號(hào)；Ⅲ型：結(jié)內(nèi)豐富血流信號(hào)和無(wú)（或）少許結(jié)外血流信號(hào)。參考文獻(xiàn)［8-9］評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，將Ⅰ、Ⅱ型評(píng)判為良性；Ⅲ型評(píng)判為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 TI-RADS分級(jí)

本組160例甲狀腺癌病理類型為乳頭狀腺癌158例，濾泡性腺癌2例，共計(jì)235枚結(jié)節(jié)，其中癌結(jié)節(jié)176枚，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫45例，橋本甲狀腺炎4例。最小癌結(jié)節(jié)直徑0.2 cm。依據(jù)TI-RADS分級(jí)，對(duì)235枚甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷情況（表1），結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)見圖1～3。

2.2 甲狀腺癌結(jié)節(jié)的聲像圖特征及CDFI表現(xiàn)

合并的良性結(jié)節(jié)的聲像圖特征未顯示（表2）。

2.3 甲狀腺超聲及TI-RADS診斷結(jié)果

超聲與TI-RADS兩種方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷效能見表3、4，TI-RADS對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性高于超聲檢查，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=74.49，P＜0.05）。

表1 235枚結(jié)節(jié)的TI-RADS超聲分級(jí)診斷情況Tabel1 TI-RADS diagnosis of 235 thyroid nodules

表2 176枚癌結(jié)節(jié)聲像圖特征及CDFI表現(xiàn)Tabel2 Ultrasound images and CDFI characteristics of 176 malignant thyroid nodules

表3 超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能Table3 Diagnostic efficiency of ultrasound for benign and malignant thyroid nodules

表4 TI-RADS診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能Table4 Diagnostic efficiency of TI-RADS for benign and malignant thyroid nodules

圖1 甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，可見沙礫樣鈣化，TI-RADS 4級(jí)Figure1 Low echo nodule in the right thyroid lobe,with less clear boundary,heterogeneous echo,and microcalcification,TI-RADS 4.Pathology showed papillary thyroid cancer

圖2 甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)部回聲不均，可見強(qiáng)光斑，A/T＞1，TI-RADS 5級(jí)Figure2 Low echo nodule in the right thyroid lobe,with less clear boundary,heterogeneous echo,strong spot,A/T＞1,TI-RADS 5.Pathology showed papillary thyroid cancer

圖3 甲狀腺左葉低回聲結(jié)節(jié)邊界不清，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部可見強(qiáng)光點(diǎn)，TI-RADS 5級(jí)Figure3 Low echo nodule in the left thyroid lobe,with unclear boundary,irregular shape,strong spot,TI-RADS 5.Pathology showed papillary thyroid cancer,peripheral lobe

3 討論

甲狀腺癌大約占全部癌癥的1%，目前甲狀腺癌發(fā)病率上升幅度已居所有癌癥發(fā)病率之首，罹患甲狀腺癌患者數(shù)目增加的原因之一是甲狀腺癌診斷敏感性提高所致，而這種診斷敏感性的提高主要?dú)w因于甲狀腺超聲檢查和細(xì)針抽吸技術(shù)。隨著具有高分辨率的高頻探頭及彩色多普勒超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，超聲已成為診斷甲狀腺癌的首選方法。目前，在各種影像學(xué)檢查手段中，超聲檢查對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高［10］，定位準(zhǔn)確率可達(dá)100%。本組病例定位準(zhǔn)確率100%，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)關(guān)注于甲狀腺占位病變的定性診斷，在以往的常規(guī)超聲診斷中，甲狀腺結(jié)節(jié)是根據(jù)形態(tài)學(xué)特征來進(jìn)行良惡性鑒別［11］。但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像較為復(fù)雜，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)同病異像、異病同像，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖多有重疊［12］，并且目前因?yàn)槌晫?duì)甲狀腺影像病例評(píng)估無(wú)一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［13］，Park等［7］依據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算的惡性可能性，建立了超聲分類系統(tǒng)將甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級(jí)，提出TI-RADS分級(jí)建議。TI-RADS分級(jí)，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前定性診斷、評(píng)估及制定手術(shù)方案有重要的意義。

通常情況下，甲狀腺癌的二維聲像圖常顯示為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲或稍低回聲，甲狀腺左葉下極單發(fā)結(jié)節(jié)低回聲，邊界欠清，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。結(jié)節(jié)內(nèi)部常伴有鈣化。本研究腫塊內(nèi)部為不均勻低回聲或稍低回聲者為86.4%。一般認(rèn)為邊界對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別具有一定意義，惡性結(jié)節(jié)邊界模糊較良性結(jié)節(jié)邊界模糊發(fā)生率增高，邊緣不規(guī)則多見于甲狀腺癌，尤其是呈分葉形的甲狀腺乳頭狀癌及甲狀腺未分化癌，本研究病例中邊界欠清楚者146枚占83%。鈣化是甲狀腺癌中常見的超聲特征，鈣化分為三類：微小鈣化、粗大鈣化和周邊鈣化。其中微小鈣化是甲狀腺乳頭狀癌中最特異的特征［14］，可能與腫瘤生長(zhǎng)迅速，局部血供不足，引起局部纖維組織增生和鈣鹽沉著有關(guān)，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)低回聲，邊界欠清，可見沙礫樣鈣化，TI一RADS 4級(jí)，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。本研究資料中癌結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化者144枚占81.8%。

應(yīng)用彩色多普勒觀察病灶周圍及內(nèi)部的血流特征對(duì)甲狀腺癌的診斷有重要價(jià)值。通常情況下，甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)以中央豐富血流為主的血供模式較邊緣血供的結(jié)節(jié)其惡性病變的可能性大，彩超顯示甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富，Ⅲ型血流雜亂無(wú)章，病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌。本研究病例中Ⅲ型105枚，占59.6%，但甲狀腺微小癌因其體積太小，內(nèi)部血供細(xì)節(jié)常顯示不佳，再加上不同儀器對(duì)血流的敏感性不同等原因，多數(shù)微小癌內(nèi)部未能顯示明顯血流，少數(shù)內(nèi)部可見點(diǎn)棒狀血流。本研究病例中多數(shù)微小乳頭狀癌均未見明顯血流信號(hào)。

TI-RADS分級(jí)系統(tǒng)是綜合分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲影像特征進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中1～3分為良性，而4～ 5分為惡性，有研究［15］表明TI-RADS評(píng)分3、4和5級(jí)中惡性者分別占33.3%、86.8%和100%。本研究235枚結(jié)節(jié)中，TI-RADS評(píng)分3、4及5級(jí)惡性率分別占36.1%、84.8%、100%，與研究一致。對(duì)照組織病理學(xué)結(jié)果，甲狀腺癌結(jié)節(jié)中TI-RADS評(píng)分為1級(jí)0個(gè)，2級(jí)3個(gè)僅為1.28%，本研究對(duì)超聲診斷TI一RADS 2級(jí)密切觀察隨訪，3級(jí)和4級(jí)良、惡性結(jié)節(jié)病變存在部分重疊，發(fā)生誤診、漏診的可能性相對(duì)較大，建議對(duì)超聲診斷為TI一RADS 3級(jí)以上的結(jié)節(jié)，采用積極的診治方案，包括細(xì)針穿刺和手術(shù)治療，對(duì)4級(jí)以上結(jié)節(jié)以手術(shù)治療為主。

綜上所述，本文認(rèn)為甲狀腺二維聲像圖中出現(xiàn)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的稍低回聲或者以低回聲為主腫塊及腫塊內(nèi)探及沙礫樣鈣化灶是診斷甲狀腺癌的重要指標(biāo)，彩色多普勒顯示腫塊以中央豐富血流為主的血供模式較邊緣血供的結(jié)節(jié)其惡性病變的可能性大，如果同時(shí)應(yīng)用TI-RADS評(píng)分評(píng)估，評(píng)分為4～5級(jí)者有助于甲狀腺癌的術(shù)前診斷，為手術(shù)方式、范圍、術(shù)后治療評(píng)估制定提供有益指導(dǎo)。

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