全身合并局部給予抗生素治療血液透析隧道感染

蔡曉青，王綠萍，單亦升，張明慧，劉毅

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

帶絳綸套的長(zhǎng)期留置中心靜脈導(dǎo)管（cuffed tunneled catheter，CTC）是許多血液透析患者的重要血管通路，而導(dǎo)管相關(guān)性感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道[1-2]帶CTC的血液透析患者感染率為2.3～4.6例/1 000導(dǎo)管日，其中導(dǎo)管出口和隧道感染占導(dǎo)管相關(guān)感染的8%～21%，且為被迫拔管的重要原因[3]。文獻(xiàn)[1]報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染不更換導(dǎo)管，單純使用抗生素炎癥控制率僅近30%，我們認(rèn)為其主要原因是由于全身使用抗生素難以在隧道局部達(dá)到有效治療濃度。 故我院透析中心自2010年以來(lái)采用全身合并局部給予抗生素的方法來(lái)治療血液透析隧道感染，取得良好療效，不僅控制了炎癥，還保留了導(dǎo)管，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2010年11月-2012年12月發(fā)生CTC的隧道感染患者7例，其中男5例，女2例，年齡64～81歲，平均70.8歲，導(dǎo)管使用時(shí)間2～5.8年，平均3.2年。原發(fā)病為高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化2例、糖尿病腎病2例和慢性腎炎3例。長(zhǎng)期血透導(dǎo)管型號(hào)有6例為美國(guó)泰科公司的頂端階梯型雙腔導(dǎo)管Quinton permcath導(dǎo)管，1例為美國(guó)巴德公司的頂端分裂式Hemosplit導(dǎo)管，導(dǎo)管長(zhǎng)度均為36 cm，置管位置均為右頸內(nèi)靜脈。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]。隧道感染表現(xiàn)為導(dǎo)管隧道表面皮膚紅、腫、熱、痛，導(dǎo)管皮膚下可出現(xiàn)積膿，導(dǎo)管口可同時(shí)出現(xiàn)感染癥狀，流膿或者溢液。

1.3 方法 選取7例隧道感染，根據(jù)藥敏結(jié)果經(jīng)全身抗感染治療2～4周，隧道局部炎癥仍未痊愈者，予輔助局部注射抗生素治療?？股厝砑熬植渴褂糜幸韵聨追N方法：①萬(wàn)古霉素針（穩(wěn)可信）0.5 g/100 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每72 h靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。②頭孢呋辛針（西力欣針）1.5 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身每日靜脈滴注1次，局部取4～5 mL注射。③丁胺卡那霉素針（阿米卡星）0.2 g/50 mL 0.9%氯化鈉溶液，全身隔日靜脈滴注1次，局部取10 mL注射。局部注射部位為沿紅腫隧道周?chē)鷥蓚?cè)皮下均勻注射抗生素呈菱形封閉（見(jiàn)圖1），局部癥狀嚴(yán)重者還可在隧道底部注射少量抗生素。若1次注射后病灶恢復(fù)欠佳，2～3 d后予局部注射第2次，劑量同前。全身抗感染抗生素配置同上述。有隧道口流膿者還予3%過(guò)氧化氫沖洗，再予5%碘伏沖洗、濕敷。

圖1 隧道感染局部注射抗生素示意圖

2 結(jié)果

2.1 病原菌培養(yǎng) 5例患者有隧道口膿性分泌物，其中2例病原菌培養(yǎng)陰性，2例為表皮葡萄球菌，1例為銅綠假單胞菌。有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等全身癥狀，其中1例血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，另1例血培養(yǎng)陰性。余患者無(wú)全身癥狀，未行血培養(yǎng)。

2.2 療效 在全身抗感染治療2～4周的基礎(chǔ)上再輔助給予局部浸潤(rùn)注射抗生素1～2次后，所有患者1周內(nèi)皮下隧道導(dǎo)管路徑處紅腫、壓痛減輕并消失，感染均得到有效控制，且都保存了導(dǎo)管。

3 典型病例

患者，男性，77歲，原發(fā)病為高血壓良性腎小動(dòng)脈硬化。1個(gè)月前著涼后自覺(jué)頭暈、乏力、畏寒、發(fā)熱，自測(cè)體溫38.5 ℃，并覺(jué)長(zhǎng)期管隧道處瘙癢，有壓痛，壓之可見(jiàn)膿性分泌物溢出。隧道上方皮膚微紅、稍腫、質(zhì)硬，長(zhǎng)期管回抽暢，透析血流量下降20%左右。血培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)均提示銅綠假單胞菌感染。予丁胺卡那霉素針首次0.4 g，以后0.2 g透析日靜脈滴注1次全身抗感染治療4周，隧道處仍有壓痛，故予局部浸潤(rùn)注射2次，2 d后隧道表面皮膚紅腫、疼痛消失，無(wú)膿液溢出，透析血流量逐漸恢復(fù)。

4 討論

皮下隧道是CTC的血液透析患者固定導(dǎo)管的通道，可抵御病原體侵入，但因透析患者的免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、合并糖尿病等易感因素導(dǎo)致細(xì)菌侵入隧道甚至通過(guò)cuff屏障定植于皮下隧道內(nèi)。目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者[5-6]認(rèn)為隧道感染應(yīng)及時(shí)拔管，沿導(dǎo)絲換管重新建立隧道，或者在其他部位置臨時(shí)管，待感染控制后再在原位重新留置長(zhǎng)期管。但這兩種做法對(duì)患者的傷害都大，均增加了拔管和插管的風(fēng)險(xiǎn)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且拔管后可能出現(xiàn)中心靜脈狹窄難以再次置管。因此，考慮到血透患者建立血管通路困難，國(guó)內(nèi)多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為除真菌感染需及時(shí)拔管外，細(xì)菌感染可先治療觀察，若治療無(wú)效再考慮拔管[4]。全身靜脈用抗生素作用于局部的濃度低，甚至難以達(dá)到抗菌療效，而局部注射不僅可以減少抗生素全身用藥帶來(lái)的不良反應(yīng)，還增大了局部藥物濃度，增強(qiáng)了抗菌效果，且方法簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)有效，最重要的是保存了導(dǎo)管，更容易讓患者接受。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》[7]提出全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)，可加用局部給藥作為輔助治療。

在7次隧道感染中，其中4次局部注射萬(wàn)古霉素針，2次注射頭孢呋辛針，1次注射丁胺卡那霉素針。有2例患者局部注射2次控制感染，余5次感染都僅注射1次?？股氐倪x擇首先是根據(jù)本中心以往的菌株培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予經(jīng)驗(yàn)性用藥，再根據(jù)本次藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。在本組患者中均未發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)、組織壞死等情況，并暫無(wú)發(fā)現(xiàn)耐上述藥物的菌株產(chǎn)生及心內(nèi)膜炎、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且感染治愈率和導(dǎo)管保存率遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)[1]的報(bào)道。

本組7次隧道感染治療效果良好，我們認(rèn)為對(duì)于血液透析隧道感染患者在全身抗感染2～4周仍難以控制時(shí)可結(jié)合局部注射抗生素治療。也可進(jìn)一步嘗試在隧道感染初期即予局部注射抗生素治療，也許能更加縮短抗生素的治療療程。因此建議對(duì)血管條件不佳、經(jīng)濟(jì)條件差或不愿意拔管者可以嘗試用此方法來(lái)保留導(dǎo)管。但因本研究是小樣本的非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，故此方法是否易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥及保留導(dǎo)管是否會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥尚待進(jìn)一步研究。

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