超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌TNM分期的臨床意義

蔣漢梅

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院消化科 810001)

手術(shù)是胃癌最主要、最根本的治療方法，故準(zhǔn)確的胃癌分期十分重要，準(zhǔn)確的分期可為手術(shù)提供最佳方案，早期胃癌可行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(Endoscopic mucosal resection EMR)或粘膜下層剝離術(shù)(Endoscopic submucosal dissection ESD，進(jìn)展期胃癌可行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，準(zhǔn)確的TNM分期可最大限度的減少晚期胃癌患者不必要的開關(guān)腹手術(shù)［1］。

1 資料與方法

1.1 病例選擇選擇2011年7月至2013年7月我院收治的58例經(jīng)胃鏡及胃黏膜病理活檢確診為的胃癌患者，男43例，女15例，年齡48～79歲，平均63.3歲。術(shù)前胃鏡檢查提示病灶位于賁門部14例，胃體16例，胃角和胃竇24例，殘胃4例。病理證實(shí)高分化腺癌18例，中分化腺癌13例，低分化腺癌24例，印戒細(xì)胞癌2例，黏液腺癌1例，全部行手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法 EUS使用日本Olympus公司生產(chǎn)的EU-M2000及GF-UE260-Al5及GFUCT240-Al5的超聲內(nèi)鏡，超聲掃描探頭頻率為5、7.5、10MHz，并具有彩色多普勒功能。術(shù)前準(zhǔn)備、檢查時(shí)患者體位與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相似，為緩解患者檢查時(shí)痛苦，術(shù)前靜脈推注丙泊酚進(jìn)行無痛胃鏡檢查術(shù)。檢查時(shí)進(jìn)鏡至病變部位后，抽空胃腔內(nèi)氣體，采用水囊直接接觸法或水囊加脫氣水充盈法觀察。同時(shí)注意檢查胃周圍、腹腔干有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝左葉、胰腺有無受侵。

1.3 胃癌的 TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)［2］AJCC/UICC 分期方案:T0無明顯原發(fā)腫瘤;Tis原位癌，未侵犯固有層的上皮內(nèi)癌;T1腫瘤侵犯固有層或粘膜下層;T2腫瘤侵犯固有肌層或漿膜下層;T3腫瘤累及漿膜(臟層腹膜)，但未累及鄰近結(jié)構(gòu);T4腫瘤累及鄰近結(jié)構(gòu)。區(qū)域性淋巴結(jié)的分期分為:N1指距原發(fā)灶邊緣3cm以內(nèi)的胃周圍淋巴結(jié);N2指距原發(fā)病灶邊緣3cm以外的胃周圍淋巴結(jié)，或胃左側(cè)、肝、脾、腹腔干等處淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前EUST分期與術(shù)后病理T分期比較 EUS對(duì)胃癌的T分期準(zhǔn)確率達(dá)到75.9%(44/58)，其中有6例為過度分期，分期過度率為10.3%，5例分期不足，分期不足率為8.7%。(表1)

表1 術(shù)前EUST分期與術(shù)后病理T分期比較

2.2 術(shù)前EUS N分期與術(shù)后病理N期比較 EUS對(duì)胃癌的 N分期準(zhǔn)確率達(dá)到72.4%(42/58)。(表2)

表2 術(shù)前EUSN分期與術(shù)后病理N分期比較

2.3 術(shù)前EUSM分期 EUS對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾乎無法顯示，故未進(jìn)行M分期，臨床結(jié)合CT、超聲、胸部X線等影像學(xué)檢查對(duì)M分期。

3 討論

超聲內(nèi)鏡是20世紀(jì)80年代初興起的一門將內(nèi)鏡及超聲結(jié)合在一起的檢查技術(shù)，EUS可以在距病灶最近的位置對(duì)病灶進(jìn)行超聲掃描，由于排除了體表進(jìn)行超聲檢查可能遇到的種種干擾，并采用較高的探頭頻率，可清晰地顯示消化道壁的五個(gè)層次結(jié)構(gòu)［3］，因此EUS能夠判斷胃癌的浸潤深度及有無周圍臟器浸潤，同時(shí)也能夠判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一組資料顯示，超聲內(nèi)鏡分期各期準(zhǔn)確率分別為 T1 90%，T2 85.2%，T3 88.2%，T4 91.3%;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率為 79.8%［4］，Ganpathi等［5］、Chen 等［6］及 Tsendsuren 等［7］報(bào)道，胃癌患者 EUS術(shù)前 T分期總準(zhǔn)確率為63% ～88%，本組資料顯示，58例胃癌手術(shù)患者中，EUS前 T分期準(zhǔn)確率為75.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。EUS對(duì)胃癌T分期中存在著分期過深過淺的問題，分期過深多為潰瘍型胃癌，癌旁組織纖維化和炎性細(xì)胞浸潤可能是分期過深的主要原因，另外胃小彎下端、胃底后壁、胃竇前壁等處缺乏漿膜覆蓋，因此T2與T3期腫瘤鑒別有時(shí)較困難。癌組織的微小浸潤不易被EUS發(fā)現(xiàn)，或病灶較大而線陣超聲內(nèi)鏡掃描范圍較小可能是分期過淺的主要原因［8］。癌周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為圓形、界限清楚的低回聲結(jié)節(jié)。EUS可根據(jù)淋巴結(jié)回聲類型、界限及大小判斷轉(zhuǎn)移情況，對(duì)胃癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷準(zhǔn)確率較高，而對(duì)具體分期的準(zhǔn)確性則欠佳，且對(duì)直徑0.5cm以上的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率較高，但對(duì)于直徑在0.5cm以下，尤其是小于0.3cm的小淋巴結(jié)不易探及［9］。另外，EUS對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和炎癥性腫大的淋巴結(jié)的鑒別有時(shí)較困難，需借助細(xì)針穿刺技術(shù)進(jìn)一步提高淋巴結(jié)診斷的準(zhǔn)確率。

［1］ 秦叔逵，龔新雷.晚期胃癌化療的現(xiàn)狀和新進(jìn)展.臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11(9):641-652

［2］ 孫思予.電子內(nèi)鏡超聲診斷及介入技術(shù).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:147.金震東.消化超聲內(nèi)鏡學(xué)第2版北京:科學(xué)出版社，2011，296.

［3］ 郭文，張亞歷，張振書，等.BormannⅣ型胃癌超聲內(nèi)鏡診斷價(jià)值的研究.現(xiàn)代消化病及內(nèi)鏡雜志，1998，3(4):37-41.

［4］ 金振東，李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學(xué).北京:科學(xué)出版社，2011.296.

［5］ Ganpathi IS，So JB，Ho KY.Endoscopic ultrasonography for gastric cancer does it influence treatment?Surg Endosc，2006，20(4):559-562.

［6］ Chen CH，Yang cc，Yeh YH.Preoperative sraging of gasruic cancer by endoscopic ultrasound:the prognostic usefulness of ascites detected by endoscopic ultrasound.JClin Gastroenterol，2002，35(4):321-327.

［7］ Tsendsuren T，Jun SM，Mian XH.Usefulness of endoscopic ultrasonography in preoperative TNM staging of gasruic cancer.Wold JGastroenterol，2006，12(1):43-47.

［8］ 孫明軍，劉曉東，王軼淳.超聲內(nèi)鏡對(duì)胃癌術(shù)前分期的臨床意義.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(2)，(122-127).

［9］ 盧明東，俞耀軍.超聲雙重造影和螺旋CT在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用.中國醫(yī)師雜志，2009.11(11)，1521-1523.