中深度鎮(zhèn)靜下全身熱療的麻醉管理

崔 娟 盧宜民 張 勇

腫瘤熱療是繼手術(shù)、放療、化療、免疫療法等治療晚期惡性腫瘤的一種新的治療手段，全身熱療(Whole -Body Hyperthermia，WBH)是腫瘤綜合治療中的一種方法。它是應(yīng)用熱療設(shè)備將腫瘤患者中心體溫提高到41.8 ℃并恒溫保持1 ～2 h，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。研究顯示，熱療聯(lián)合放化療對(duì)局部腫瘤的控制和高風(fēng)險(xiǎn)病人的存活有益［1］。在全身熱療的過(guò)程中機(jī)體加溫到42.0 ℃左右，人體會(huì)產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，而且患者大多一般情況較差，因而在全身熱療過(guò)程中需要有效的麻醉。在以往的治療中大多采用靜吸復(fù)合全麻，但費(fèi)用較高，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，我院2010 年10 月～2013 年3 月在全身熱療過(guò)程中采用深度鎮(zhèn)靜完成治療，取得了非常滿(mǎn)意的效果。

1 臨床資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)、心肺功能良好的惡性腫瘤患者42 例，男30 例，女12 例;年齡31 ～69 歲，平均53.8 歲?；颊邨l件參考腫瘤全身熱化療全國(guó)協(xié)助組擬定的入組條件［2］。其中結(jié)腸癌12 例，乳腺癌5 例，食道癌1 例，鼻咽癌1 例，子宮內(nèi)膜癌3 例，卵巢癌2 例，肺癌2 例，胃癌8例，前列腺癌3 例，肝癌2 例，腹腔假性粘液瘤1 例，口腔癌1 例，惡性淋巴瘤1 例。

2 方法

2.1 WBH 方法

采用heckel-HT2000M 型全身熱療系統(tǒng)(帷帳式)，核心溫度(參考肛溫)40.0 ～41.8 ℃，維持240 min 以上。升溫時(shí)間(210.55±14.42)min，預(yù)設(shè)溫度(41.06 ±0.28)℃;停止加熱后升溫幅度差異較大，85 例次升溫幅度在(0.63±0.18)℃.平臺(tái)期時(shí)間(63.5 ±11.23)min，溫度(41.5±0.20)℃.降溫期在降溫出現(xiàn)后至38.5 ℃所需時(shí)間為(160.85 ±12.80)min。

2.2 麻醉方法

中深度鎮(zhèn)靜。熱療前禁食8 h 以上，禁飲2 h 以上，放置導(dǎo)尿管。熱療開(kāi)始前0.5 h 內(nèi)肌注東莨菪堿0.3 mg，常規(guī)吸氧，所有患者采用中心靜脈置管，持續(xù)心電圖、氧飽和度、中心靜脈壓、外周動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，放置體表及體內(nèi)溫度傳感器，插導(dǎo)尿管或者接尿袋。準(zhǔn)備好急救搶救藥品及器材設(shè)備。對(duì)易燙傷的部位給予防燙傷保護(hù)。靜脈中深度鎮(zhèn)靜:靜注咪唑安定0.03 ～0.06 mg/kg，丙泊酚0.5 ～1.0 mg/kg，患者入睡，開(kāi)始升溫。維持:咪唑安定0.04 ～0.10 mg/(kg·h)，丙泊酚0.5 ～4.0 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入。伴有疼痛者可適當(dāng)加入舒芬太尼。熱療過(guò)程持續(xù)補(bǔ)液，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。補(bǔ)液速度500 ～1 000 ml/h(視中心靜脈壓調(diào)整輸液速度)，晶膠(2 ～3)∶1，液體總量平均為(4 100 ±560)ml。每例補(bǔ)充葡萄糖溶液2 ～3 g/kg，維持血糖濃度22.22 mmol/L 以上［3］，并適當(dāng)補(bǔ)充VitC。熱療達(dá)到恒溫期后檢測(cè)血?dú)夥治?，根?jù)結(jié)果決定是否需要靜脈補(bǔ)充KCl，以維持電解質(zhì)平衡。全程根據(jù)出入量及中心靜脈壓補(bǔ)充液體，及時(shí)使用血管活性藥物，維持血液循環(huán)穩(wěn)定。本組在維持有效循環(huán)血量的前提下，26 例次恒溫期使用使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，全部例次使用升壓藥多巴胺，維持MAP≥60 mmHg。多巴胺首次1 ～2 mg，后以1 ～15 μg/(kg·min)維持至降溫期甚至治療結(jié)束。鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay 評(píng)分5 ～6 級(jí)［4］。熱療中分別記錄基礎(chǔ)溫度(37.0 ℃)、升溫期(39.5 ℃)、平臺(tái)期(41.0 ℃)、降溫期(39.5 ℃)時(shí)的生命體征。所有患者在熱療達(dá)到恒溫期后靜脈注射呋塞米20 ～40 mg(根據(jù)CVP 及尿量使用)。降溫期核心溫度降至40 ℃以下時(shí)，逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物，治療結(jié)束降溫至38.0 ℃左右時(shí)停藥。20 min 左右患者意識(shí)逐漸恢復(fù)麻醉恢復(fù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］9 ～10 min 后送返病房。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

42 例患者均在靜脈中深度鎮(zhèn)靜下共行全身熱療86例次。其中全身熱化療15 例(41 例次)，單純?nèi)頍岑?0例(28 例次)，全身熱療下行腹腔熱灌注化療9 例(17 例次)?；颊呔樌瓿芍委?，熱療總時(shí)間6 ～8 h，中深度鎮(zhèn)靜時(shí)間(296.92 ±11.58)min，熱療中總尿量(2 266.20±338.24)ml。中心靜脈壓(6.85 ～8.65)mmHg。本組在維持有效循環(huán)血量的情況下26 例次恒溫期使用β2受體阻滯劑艾司洛爾，全部例次使用升壓藥多巴胺，8 例次術(shù)中追加?xùn)|莨菪堿0.3 mg，5 例次舌后墜影響通氣放置了口咽通氣道。無(wú)其他并發(fā)癥。本組熱療中生命體征的變化見(jiàn)表1。

表1 全身熱療時(shí)各時(shí)間點(diǎn)生命體征及血?dú)饨Y(jié)果

4 討論

WBH 是利用紅外線(xiàn)輻射，加熱皮下毛細(xì)血管網(wǎng)，通過(guò)血液循環(huán)將熱量帶至全身，使患者中心溫度升高至41.8 ℃。并恒溫維持一定時(shí)間(1 ～2 h)，達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的。

帷帳式熱療系統(tǒng)可使醫(yī)護(hù)人員直接接近患者，便于觀察管理。隨著核心溫度的升高，肌體氧耗增加，體溫每升高1 ℃，基礎(chǔ)代謝率增加13%。肌體進(jìn)入高溫狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)，患者呼吸、心率、心排血量均代償性增加，組織器官灌注也明顯增加。清醒狀態(tài)下患者多不耐受，本組熱療中采用靜脈中深度鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)呼吸道管理，維護(hù)生命體征穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊呋謴?fù)迅速舒適，避免了氣管插管及拔管過(guò)程的各種風(fēng)險(xiǎn)。減輕了患者及家人的經(jīng)濟(jì)及思想負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)療資源。提示紅外線(xiàn)高溫?zé)岑煏r(shí)采用靜脈中深度鎮(zhèn)靜，即可滿(mǎn)足全身高溫?zé)岑煹男枰?，又有利于維護(hù)循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

WBH 過(guò)程?hào)|莨菪堿聯(lián)合長(zhǎng)托寧的合理應(yīng)用明顯縮短了患者從基礎(chǔ)體溫升高到治療溫度的時(shí)間，抑制腺體分泌，對(duì)呼吸中樞有較強(qiáng)的興奮作用，對(duì)其他高級(jí)神經(jīng)中樞以抑制為主，有明顯的鎮(zhèn)靜作用。降低了高溫麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，減少麻醉藥的用量［6］。咪達(dá)唑侖具有較強(qiáng)效的鎮(zhèn)靜、抗焦慮及順行性遺忘的作用，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快。本組熱療過(guò)程中均無(wú)術(shù)中知曉、痛苦或不適回憶。本組每人次用量3 ～12 mg，平均6.5 mg，均采用小劑量持續(xù)緩慢靜注，可避免或減少副作用。丙泊酚具有鎮(zhèn)靜、遺忘、抗驚厥、止吐、起效快、作用時(shí)間短、停藥迅速清醒的特點(diǎn)，鎮(zhèn)靜深度容易控制。兩藥復(fù)合使用可減少藥量，減輕對(duì)呼吸循環(huán)的抑制，增加患者舒適度，提高安全性。

總之，紅外線(xiàn)全身熱療過(guò)程中靜脈中深度鎮(zhèn)靜能很好地維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，熱療后患者無(wú)任何知曉及不良回憶，且簡(jiǎn)便易行，舒適經(jīng)濟(jì)。只要術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，靜脈中深度鎮(zhèn)靜下行全身熱療是安全可行的。

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［5］ 王明安，王明德.麻醉后恢復(fù)期患者的評(píng)估與治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社:2002:90 -91.

［6］ 李穎波，徐開(kāi)封，冉 然，等.在全身熱化療術(shù)中長(zhǎng)托寧與東莨菪堿聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究［J］. 西部醫(yī)學(xué)，2012，24(1):83 -85.