醫(yī)保報銷，何時開始“全國漫游”

王小衡

2011年7月1日開始施行的《社會保險法》第三章第二十九條規(guī)定：社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。該條規(guī)定的出臺，讓廣大需要異地報銷醫(yī)療費用的民眾大為興奮。然而，3年過去，醫(yī)保異地報銷仍不能在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)。近年來，我國城鎮(zhèn)化步伐加快，城市人口流動日益頻繁，父母隨遷子女的情況以及異地養(yǎng)老的老年人越來越多，遲遲不能實現(xiàn)的醫(yī)保“全國漫游”困擾著越來越多的人。

2013年3月14日舉行的“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”發(fā)布會上，人社部副部長、國務(wù)院醫(yī)改革小組辦公室副主任胡曉義曾表示，異地就醫(yī)報銷還有很長的路要走，醫(yī)保全國漫游尚無時間表。新的一年又來了，對于民眾翹首以盼的醫(yī)保異地報銷，能在今年開始“全國漫游”嗎？

現(xiàn)狀：流動人口有“?！彪y“報”

如今，新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險三項基本醫(yī)療保險制度，已覆蓋了我國95%以上的城鄉(xiāng)居民。相比10年前，看病能報銷的概念，已經(jīng)深入人心。

但人們漸漸發(fā)現(xiàn)，在參保、參合地看病，很方便，報銷比例也比較高。而到非參保地，即使是鄰近的縣城、地市，報銷水平差別很大，甚至在門診看病無法報銷，醫(yī)保根本用不上。很多年輕的農(nóng)民工，或是到大城市看病的參合人，干脆都不報了，平時能不看病就不看。而對于很多患大病、慢性病的家庭來說，在異地的醫(yī)保報銷問題已成為一塊心病。

案例一：四川的汪大爺退休后來到山東聊城，和獨生兒子一起生活。去年汪大爺?shù)昧税┌Y，在異地住院，醫(yī)保報銷卻成了他一塊心病。今年汪大爺已經(jīng)是第六次住院了，到現(xiàn)在第一次的醫(yī)藥費才剛剛報下來。

案例二：河南范縣的樊先生，同樣是異地就醫(yī)，他的醫(yī)療費報銷問題就容易多了。樊先生家鄉(xiāng)的新農(nóng)合與山東聊城人民醫(yī)院實現(xiàn)了互聯(lián)互通，住院費在醫(yī)院就可報銷，還能和當?shù)鼗颊咭粯印跋瓤床『蠼Y(jié)算”，住院不用交押金，只需支付個人應(yīng)該承擔部分。

樊先生所享受的“跨省就醫(yī)即時報銷”，是在少數(shù)地區(qū)試點的區(qū)域聯(lián)網(wǎng)或點對點聯(lián)網(wǎng)，遺憾的是，目前全國絕大部分異地就醫(yī)的患者只能回參保地報銷。

異地就醫(yī)不同于本地就醫(yī)，它是指參加醫(yī)療保險人員因各種原因在參保地之外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用需要參保地醫(yī)療保險基金支付的就醫(yī)行為。

異地就醫(yī)的即時報銷，是指參保人員在參保地之外（可以是省內(nèi)、也可以是省外），看病住院，醫(yī)療費用在醫(yī)院就可報銷，還能和當?shù)鼗颊咭粯酉硎堋跋瓤床『蠼Y(jié)算”的政策，住院不用交押金，只需支付個人應(yīng)該承擔的部分。

異地就醫(yī)主要有以下人群：（1）異地安置人員住院醫(yī)療；（2）因工作需要“長期駐外”人員，或因出差、探親、旅游期間因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療；（3）轉(zhuǎn)診患者或轉(zhuǎn)外住院醫(yī)療。據(jù)統(tǒng)計，異地就醫(yī)人群中，40%是因為本地醫(yī)療技術(shù)原因到異地就醫(yī)，異地轉(zhuǎn)診是異地就醫(yī)量增長的重要因素之一；（4）流動人口。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國流動人口已達到近3億，主要是外出務(wù)工的農(nóng)民工及其子女、隨子女居住或到外地養(yǎng)老的老人。

2011年7月1日實施的《社會保險法》規(guī)定，“社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇”。雖然城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保已在八個省、市實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，北京等九省市也正在試點跨省就醫(yī)即時報銷，但要在全國范圍實現(xiàn)異地就醫(yī)即時報銷這一目標，還有相當長的路要走。

問題：異地醫(yī)保報銷為何難

實現(xiàn)異地就醫(yī)的醫(yī)保漫游是惠及民生的大好事，但這一利好政策實施起來并不容易。

目前各地醫(yī)療保險實行屬地管理，各省市間的醫(yī)保信息沒有聯(lián)網(wǎng)，在本地可以結(jié)算和報銷的醫(yī)保卡到了外地不能使用，患者必須墊付醫(yī)療費，并費時費力地回到參保地進行報銷。

全國現(xiàn)有2000多個統(tǒng)籌地區(qū)，這些地區(qū)的醫(yī)保繳費標準、報銷比例、報銷限額等規(guī)定均不相同，基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次低，約90%以縣市一級為統(tǒng)籌單位，普遍沒有建立省級結(jié)算中心，而各省之間也沒有實現(xiàn)醫(yī)保信息互聯(lián)互通。各地醫(yī)?；鹉壳岸际仟毩⑦\行，根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療水平進行籌資，差距很大。

事實上，異地就醫(yī)報銷之所以成為難題，并不是技術(shù)上的難題，同樣是貧困地區(qū)，金融機構(gòu)可以實現(xiàn)全國統(tǒng)一結(jié)算，為什么醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不行？

“跨省報銷難在聯(lián)網(wǎng)，但并不難在聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，而是難在政策和決心，最關(guān)鍵的是政府如何解決其中的利益沖突問題?！庇嘘P(guān)專家直言。金融機構(gòu)的統(tǒng)一結(jié)算可以提高資金周轉(zhuǎn)速度，提高經(jīng)濟效益，而醫(yī)保的異地結(jié)算卻會讓本地的資金外流，影響當?shù)乩?。客觀地說，外來人員多的地方醫(yī)療負擔相對就重，地方財政確實要增加負擔。其次，由于目前各地醫(yī)保政策不一致，對異地就醫(yī)都設(shè)置了“由參保人員先支付總費用的10%～20%”的規(guī)定，其余費用再按參保地政策報銷。換句話說，多數(shù)情況下，在異地住院個人需自付醫(yī)藥費10%～20%不等。再則，不同的醫(yī)院有不同的收費標準，同一種病，收費有高有低，在醫(yī)療體制不完善的情況下，醫(yī)院開大處方，得回扣的現(xiàn)象時有出現(xiàn)，因而，地方與地方、醫(yī)院與醫(yī)院之間都互相防備，生怕“肥水流入他人田”，異地就醫(yī)的報銷能拖則拖，能推則推。在現(xiàn)有模式下，如果給所有外地來的就醫(yī)者提供醫(yī)保即時報銷，欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)?；饘⒖赡苊媾R超支危險。因此，異地就醫(yī)（尤其是跨省）即時報銷困難重重。

措施：兩個“統(tǒng)一”實現(xiàn)醫(yī)保跨省

按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃，到2015年我國將全面實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時報銷，初步實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時報銷。

“醫(yī)?？缡?，我盼了好幾年了，切盼早日兌現(xiàn)”；“和老人一起生活，才能多一層幸福，真切盼望政策落地”；“早就應(yīng)該實行了，這樣才能使農(nóng)民工有病及時治，才可以在每個城市安心工作多做貢獻”……國家“試點跨省就醫(yī)直報”的消息一出，立即引起網(wǎng)友廣泛關(guān)注。

胡曉義曾指出，解決異地就醫(yī)報銷問題要做到兩個“統(tǒng)一”。首先是信息的統(tǒng)一，要大力推進統(tǒng)一的社會保障卡。這張卡里有持有人的基本信息，可以搭建一個技術(shù)平臺，將來就有可能實現(xiàn)全國的聯(lián)網(wǎng)。第二是政策標準要逐步地統(tǒng)一，如果政策標準不統(tǒng)一，那么跨地區(qū)報銷還是有難度的。但是政策標準統(tǒng)一跟各地的經(jīng)濟發(fā)展水平有直接關(guān)系，這還是需要有一個過程的。

為此，我們建議，加快提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，建立異地就醫(yī)的新醫(yī)保平臺和全國性的醫(yī)保信息庫，盡快實施醫(yī)?！叭珖巍?。

一、提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

專家普遍認為，隨著人口流動加劇，跨省就醫(yī)量也越來越大，這成為一個難以忽略的民生需求。而實現(xiàn)異地就醫(yī)直報的前提是提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次。同時要建立全國聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療信息平臺，讓醫(yī)保部門能夠跨省調(diào)閱診療信息。

提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)保差異的重要步驟，不僅有利于經(jīng)濟發(fā)展水平不同地區(qū)之間的資金統(tǒng)籌，同時也有利于中央政府財政支持，將政府投入的資金集中合理使用，有助于提高資金使用率。

《社保法》要求基本醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，具體時間、步驟由國務(wù)院規(guī)定。近期目標是每個省實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，由縣級統(tǒng)籌到市級統(tǒng)籌提高到省級統(tǒng)籌，將省內(nèi)異地就醫(yī)變?yōu)楸镜鼐歪t(yī)。據(jù)統(tǒng)計，45%的異地就醫(yī)發(fā)生在省內(nèi)異地。

如果實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，就解決了近一半的異地就醫(yī)問題，同時也解決參保人員異地就醫(yī)報銷時間長、墊付住院費多的問題。

一個正常的醫(yī)療秩序，應(yīng)該是一個正三角形。即，小病或70%的常見病不出社區(qū)，20%的大病不出縣市，剩余10%的疑難雜癥才到大型綜合醫(yī)院診治。

要實現(xiàn)正常的醫(yī)療秩序，歸根到底是要解決目前醫(yī)療資源不平衡，解決醫(yī)保政策全國統(tǒng)一的問題，什么時候?qū)崿F(xiàn)了統(tǒng)一的醫(yī)保政策，統(tǒng)一了待遇標準，什么時候才能夠?qū)崿F(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，解決異地就醫(yī)難。

二、建立醫(yī)保異地住院的新醫(yī)保平臺

醫(yī)保信息平臺的統(tǒng)一，是解決異地就醫(yī)的基礎(chǔ)。加強統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保信息系統(tǒng)鏈接與共享，首先是建立省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算模式，逐步實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)“一卡通”。據(jù)悉，湖南省郴州市出臺的《基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地住院醫(yī)療即時結(jié)算管理辦法》，就可在聯(lián)網(wǎng)條件下，通過當?shù)氐摹敖鸨９こ獭本W(wǎng)絡(luò)搭建出一個“交換平臺”，通過這個“平臺”實現(xiàn)就醫(yī)地與參保地信息共享，達到異地就醫(yī)即時結(jié)算。亦可通過委托管理的方式實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的報銷方式。

三、建立全國或大區(qū)域合作

建立醫(yī)保中心人力資源信息庫，加強人力資源共享；大區(qū)域合作應(yīng)以一線城市為核心，多個統(tǒng)籌地區(qū)參與并合作，目前思路是先從區(qū)域入手，區(qū)域內(nèi)解決了才能再擴大結(jié)算范圍。最近9個省試點跨省醫(yī)保就是明證，不失為著力解決異地就醫(yī)的有效辦法之一。

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異地就醫(yī)如何報銷

盡管醫(yī)保報銷的全國漫游目前無法實現(xiàn)，但仍有不少地方在執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)醫(yī)保報銷并試點跨省醫(yī)保。

目前各地對異地就醫(yī)如何報銷的細則有不同，具體的報銷方法可聯(lián)系當?shù)厣绫＞帧Ｏ旅嬉院铣恢轂槔龑Ξ斍皥?zhí)行的政策略作說明，供大家參考。

（一） 參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員

1.長期在外地的退休職工

職工退休后長期在外地的，辦理異地安置手續(xù)后，就可享受異地報銷。據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)異地安置人員大約450萬人，占城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)的1.8%。

異地安置退休人員是指退休后回原籍安置，或退休后隨配偶、子女在異地長期居住的人員。

2.在職人員

參保人因出差、探親、旅游期間在外地因突發(fā)疾病發(fā)生的住院醫(yī)療，3～5日內(nèi)須通知參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。住院費用達到5萬元以上應(yīng)電話通報治療情況?？缒甓茸≡嘿M用須于當年12月31日與所住醫(yī)院中途結(jié)賬。這類人群在異地就醫(yī)時，需先墊付醫(yī)療費，再將相關(guān)資料交給參保地醫(yī)保部門審核。

確因病重或其他原因無法在規(guī)定時間內(nèi)通知的，應(yīng)提供住院醫(yī)院證明。其醫(yī)療費用先由個人或單位墊付，出院后1個月內(nèi)，回到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷，需提交這些材料：住院所發(fā)生的費用總清單、住院病歷復(fù)印件、出院證均蓋鮮章（指非復(fù)印件）等。

（二）參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合人員

外出打工的城鄉(xiāng)居民絕大多數(shù)都在戶籍所在地參加醫(yī)保，外出務(wù)工前需到參保地了解異地就醫(yī)的有關(guān)政策，做到心中有數(shù)。因生病在異地住院應(yīng)先與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系，在3天內(nèi)告知患者病情并復(fù)印相關(guān)資料如住院證、入院病歷等傳真至當?shù)蒯t(yī)保部門，這樣才能按規(guī)定報銷。

要注意的是，費用總清單、病歷復(fù)印件應(yīng)加蓋醫(yī)院公章。因病重無法在規(guī)定時間通報的，救治醫(yī)院出具病情證明方可結(jié)算（報銷醫(yī)藥費）；異地就醫(yī)醫(yī)療費未能在規(guī)定的出院后1個月時間內(nèi)結(jié)算的，患者須憑單位或居住地居委會出具的特殊情況證明方可結(jié)算。

現(xiàn)行醫(yī)保政策要求，參保人到省內(nèi)市外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，必須先墊付現(xiàn)金（所有住院費用）。再憑住院發(fā)票和費用總清單等回到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按比例報銷，因此參保人經(jīng)濟負擔很重。建議這類人群在病情緩解后，最好及時轉(zhuǎn)回戶籍所在地定點醫(yī)院治療。這樣在本地醫(yī)保中心對定點醫(yī)療機構(gòu)的硬性報銷比例約束下，醫(yī)療費報銷自然會最大化，讓患者得到更多實惠。

（三）城鄉(xiāng)居民意外傷害住院報帳問題

所謂意外傷害是指參加在醫(yī)保有效期內(nèi)，因遭受外來、突然、劇烈的意外事故，致使身體蒙受傷害導(dǎo)致殘疾或死亡時，保險人按照保險合同規(guī)定給付保險金稱為意外傷害保險。

對于參保人來說，因在外務(wù)工、探親、旅游發(fā)生異地住院以及其他特殊情況發(fā)生報賬的，3個工作日內(nèi)將接診醫(yī)院書寫的病人病情介紹傳真到市醫(yī)保處，并帶接診醫(yī)院對患者身份確認證明（即確認住院患者與醫(yī)保證及身份證姓名是否相符，并在復(fù)印件上簽署意見和加蓋業(yè)務(wù)印章）。

在異地務(wù)工受傷住院患者應(yīng)當全額繳納住院費用，填寫當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)《意外傷害住院審批表》可用復(fù)印件，再由就診醫(yī)院簽署意見，并出具相關(guān)材料，如住院證、入院記錄，交住院費用收據(jù)等復(fù)印件傳真到參保地所在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。出院之日起一個月內(nèi)，由該參?；颊呋蚴芷湮械奈腥嘶蛩诘蒯t(yī)療保險中心住院有效收費單據(jù)到參保地醫(yī)療保險管理中心結(jié)算。