兩例原發(fā)性血小板增多癥的血栓止血檢測(cè)結(jié)果分析

陳瑩瑩，潘瑩瑩，唐 寧，陳 艷，呂春蘭

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽(yáng)醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北襄陽(yáng)441000;2.同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢430000)

原發(fā)性血小板增多癥(essential throbocythemia，ET)是一種慢性骨髓增殖性疾病，以血小板持續(xù)增高為特征，臨床上主要表現(xiàn)為出血或血栓癥狀[1]。我們對(duì)2例ET患者血栓止血相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行分析，以評(píng)估其檢測(cè)結(jié)果在患者診斷、治療中的意義。

一、病例

1.病例1 男，82歲，因“白細(xì)胞升高3年，左胸部腫塊1周，皮膚瘀斑3 d”來(lái)襄陽(yáng)醫(yī)院就診，門(mén)診查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(37.64×109/L)、血小板計(jì)數(shù)(1 734×109/L)高，遂以“血小板增多原因待查”收入院。既往史:否認(rèn)結(jié)核、肝炎、血吸蟲(chóng)等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病史，食物及藥物過(guò)敏史不詳，無(wú)重大外傷史。入院后影像學(xué)檢查:床邊胸部正位片提示雙肺感染，左側(cè)少量胸腔積液。計(jì)算機(jī)斷層掃描提示左胸部腫塊，結(jié)合病史考慮為血腫。完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù)1 352×109/L，白細(xì)胞49.55×109/L，紅細(xì)胞2.89×1012/L。骨髓細(xì)胞學(xué)提示血小板散在，成堆聚集均可見(jiàn)。骨髓白血病融合基因檢測(cè)提示BCR/ABL融合基因陰性。骨穿結(jié)果分子生物學(xué)基因突變檢測(cè)提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗(yàn):凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)15.1 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)1.2，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)2.87 g/L，活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)52.3 s，D-二聚體0.57 μg/mL。血小板聚集試驗(yàn)及血栓彈力圖檢查結(jié)果見(jiàn)表1，樣本呈現(xiàn)高凝狀態(tài)?；颊咴\斷為肺炎、ET，后予以羥基尿降血小板治療，并輔以抗感染等對(duì)癥治療。住院期間，復(fù)查血象血小板計(jì)數(shù)結(jié)果依次為1 424×109/L、1 007×109/L、669×109/L、350×109/L、145×109/L。

2.病例2 男，79歲，因“黑便5月余，加重2周”收入院?；颊哂?012年9月出現(xiàn)解黑便，每日1～2次，便成型，伴頭暈及心慌，在當(dāng)?shù)亟?jīng)止血及營(yíng)養(yǎng)支持治療好轉(zhuǎn)后出院，半年后上述癥狀再次出現(xiàn)，門(mén)診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)新生物，收入住院。既往史:自訴慢性支氣管炎、肺結(jié)核、心臟病、前列腺炎病史，高血脂。其它無(wú)異常。入院后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板 903×109/L，白細(xì)胞3.11×109/L，紅細(xì)胞3.11×1012/L，免疫學(xué)檢查未見(jiàn)異常，生化、尿糞常規(guī)均無(wú)異常。胃鏡結(jié)果提示胃部巨大潰瘍。病理結(jié)果提示胃體腺癌。骨髓白血病融合基因檢測(cè)提示BCR/ABL融合基因陰性?；蛲蛔儥z測(cè)提示JAK2、V617F突變。血栓止血檢驗(yàn):PT 13.9 s，INR 1.07，F(xiàn)IB 4.42 g/L，APTT 34 s，血小板聚集試驗(yàn)及血栓彈力圖檢查見(jiàn)表1，樣本呈高凝狀態(tài)?；颊咴\斷為胃癌、ET，行近端胃癌切除手術(shù)。住院期間，復(fù)查血象血小板計(jì)數(shù)結(jié)果依次為:747×109/L、596×109/L、613×109/L、501×109/L。

表1 2例患者的血栓止血檢驗(yàn)結(jié)果

二、討論

對(duì)于ET的研究已經(jīng)很多，此2例病例在診斷與治療方面都無(wú)特殊之處，本次病例討論主要針對(duì)ET的血栓止血檢驗(yàn)做一討論。目前認(rèn)為ET的出血機(jī)制包括:(1)血小板功能缺陷，血小板黏附及聚集功能減退，釋放功能異常;(2)凝血機(jī)制異常，在血小板計(jì)數(shù)＞(1 000～1 500)×109/L以上時(shí)出血癥狀相對(duì)多見(jiàn)，可能與血管性血友病因子的獲得性缺陷有關(guān)，凝血因子的消耗也是引起出血的原因之一;(3)血管內(nèi)血栓形成，造成血管末端梗死，梗死區(qū)破潰出血;(4)藥物因素，在進(jìn)行抗血栓、抗凝或抗血小板治療的過(guò)程中，也可能觸發(fā)嚴(yán)重出血[2]。ET的血栓機(jī)制包括:(1)促凝性循環(huán)因子的作用，如活化的血小板產(chǎn)生不穩(wěn)定的因子-血栓素，引起血小板強(qiáng)烈聚集及釋放反應(yīng)，形成微血管栓塞，進(jìn)一步發(fā)展為血栓形成;(2)血小板的作用，通過(guò)對(duì)紅斑性肢痛癥的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)該病存在富含血管性血友病因子和少量纖維蛋白的血小板為主的動(dòng)脈微血栓;(3)血小板受體和血小板活化，血小板的止血反應(yīng)與血小板表面受體的數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)，骨髓增生綜合征時(shí)存在多種血小板膜蛋白和受體異常，血小板糖蛋白多態(tài)性與血栓形成相關(guān);(4)血小板與白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用;(5)紅細(xì)胞壓積的作用[3]。

本研究中2例患者均接受了凝血常規(guī)檢驗(yàn)、5種誘聚劑誘導(dǎo)的血小板聚集試驗(yàn)和血栓彈力圖檢驗(yàn)，凝血常規(guī)結(jié)果1例PT、APTT延長(zhǎng)，1例正常。2例患者的血小板聚集試驗(yàn)都存在ADP、腎上腺素誘導(dǎo)聚集率顯著下降，而其它誘導(dǎo)聚集率基本正常，根據(jù)朱筱[4]的報(bào)道，這與骨髓巨核系統(tǒng)異常增生導(dǎo)致血小板部分功能缺陷相關(guān)，由于血小板膜表面二磷酸腺苷受體與腎上腺素受體恰好均為Gi蛋白偶聯(lián)，由這2例病例可見(jiàn)，Gi蛋白偶聯(lián)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑障礙可能是ET較為常見(jiàn)的血小板功能缺陷原因，血小板聚集試驗(yàn)的這一結(jié)果有助于ET與血小板無(wú)力癥、巨大血小板血癥等其它血小板功能障礙性疾病的鑒別診斷[5]。血栓彈力圖能從1份血樣完整地監(jiān)測(cè)從凝血開(kāi)始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過(guò)程[6]。對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估，結(jié)果可不受肝素類(lèi)物質(zhì)、抗磷脂抗體等的影響，能夠更為準(zhǔn)確地反映患者當(dāng)前的凝血狀態(tài)。對(duì)于ET這類(lèi)血栓、出血均可能發(fā)生，且發(fā)生率均較高的疾病，及時(shí)判斷患者當(dāng)前凝血狀況并采取針對(duì)性治療非常重要，然而常規(guī)凝血檢查難以完整、直觀地反映其凝血狀況，此時(shí)血栓彈力圖的檢測(cè)顯得尤為必要[7]。

2例患者血小板聚集試驗(yàn)結(jié)果均提示血小板部分功能缺失，其中1例同時(shí)提示PT、APTT延長(zhǎng)，但血栓彈力圖結(jié)果顯示2例樣本總體上均處于高凝狀態(tài)，提示患者出血風(fēng)險(xiǎn)低，更應(yīng)注意其血栓風(fēng)險(xiǎn)，因此無(wú)須給予止血、促凝治療[8]。尤其對(duì)于病例2，可預(yù)計(jì)其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)須特殊處理，但應(yīng)注意其術(shù)后栓塞風(fēng)險(xiǎn)。總之借助上述各項(xiàng)血栓止血檢驗(yàn)，尤其是血栓彈力圖檢驗(yàn)結(jié)果，不僅有助于ET的鑒別診斷，還可全面了解患者凝血狀況、協(xié)助治療監(jiān)測(cè)，同時(shí)避免不必要的治療。

[1]孟文彤，粟 軍，曾 誠(chéng)，等.M與m-bcr/abl融合基因轉(zhuǎn)錄子共表達(dá)與CML患者血小板增多的關(guān)系[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2007，22(6):667-671.

[2]Cattaneo M.Inherited platelet-based bleeding disorders[J].J Thromb Haemost，2003，1(7):1628-1636.

[3]Nurden P，Nurden AT.Congenital disorders associated with platelet dysfunctions[J].Thromb Haemost，2008，99(2):253-263.

[4]朱 筱.骨髓增生性疾病及淋巴增生性疾病初期止血功能的研究[M].長(zhǎng)沙:中南大學(xué)出版社，2005:1-37.

[5]李偉皓，劉永春，王彩云，等.血小板參數(shù)對(duì)血小板增生性疾病的鑒別診斷價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2009，24(1):57-59.

[6]王 敏，關(guān) 雪，李先平.血小板新型參數(shù)在心血管疾病中的臨床價(jià)值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2010，25(11):849-853.

[7]任藝虹，蓋魯粵，楊庭樹(shù)，等.改良血栓彈力圖法和流式細(xì)胞測(cè)定技術(shù)對(duì)血小板活性抑制程度的比較研究[J].中華心血管病雜志，2007，35(4):366-367.

[8]黃 莉.原發(fā)性血小板增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(15):2287-2290.