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    微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血12例臨床分析

    2009-06-18 06:26:14黃國(guó)標(biāo)李杰賢林宇峰
    關(guān)鍵詞:出血介入治療腎結(jié)石

    黃國(guó)標(biāo) 李杰賢 林宇峰 鄒 戈

    [摘要] 目的:總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的診治體會(huì)。方法:回顧性分析2003 年 1月~2008年12 月收治的1 231例微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者的資料。結(jié)果:1例予緊急開發(fā)手術(shù)行患腎切除。11例腎內(nèi)型動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂,采用一般鋼圈或神經(jīng)介入專用微鋼圈進(jìn)行精確栓塞封閉瘺口或破裂口。其中1例行2次栓塞均失敗后急診行患腎切除術(shù);另10例治療均一次性成功栓塞瘺口、裂口。術(shù)后患者的出血、失血癥狀當(dāng)即得到控制,肉眼血尿或血性引流液消失,心臟負(fù)荷過度癥狀消失。隨訪3個(gè)月~4年,所有病例均無復(fù)發(fā)。結(jié)論:微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血是一種少見且難以預(yù)測(cè)的并發(fā)癥,介入治療MPCNL所致動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂,是一種安全、有效并可最大限度地被患者接受的方法。

    [關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù);出血;介入治療

    [中圖分類號(hào)] R692.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210(2009)05(c)-033-02

    微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前治療上尿路結(jié)石的主要方法,療效滿意,且在各大醫(yī)院已經(jīng)普及,但也存在出血、感染、尿外滲等并發(fā)癥。2003 年 1月~ 2008年12 月,筆者對(duì)1 231例腎或輸尿管上段結(jié)石患者采用MPCNL,其中12例術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組1 231例患者,其中,男性723例,女性508例,平均37歲。其中,單發(fā)腎盂腎盞結(jié)石515例,鹿角狀腎結(jié)石357例,輸尿管上段結(jié)石344例,體外沖擊波碎石術(shù)后嚴(yán)重石街15例。術(shù)前均行IVU及B超診斷為腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。硬膜外麻醉或全身麻醉,取截石位,經(jīng)尿道作患側(cè)逆行插5 F R輸尿管導(dǎo)管,改俯臥位,在C臂X線定位或B超定位下根據(jù)結(jié)石分布情況選擇穿刺點(diǎn)(常在肩腳下角線與中線之間,第10、11肋下或第12肋下),穿刺成功后退出針芯,置入斑馬導(dǎo)絲,用筋膜擴(kuò)張器由8 F擴(kuò)張到 16~18 F并留置相應(yīng)撕開式工作鞘(Peel-away),用氣壓彈道碎石器在WOLF輸尿管鏡直視下將結(jié)石擊碎沖出或用取石鉗夾出。取石后留置雙J管及腎造屢管。術(shù)后5 d攝KUB片,了解有否結(jié)石殘留,如結(jié)石已取凈且患者無出血和發(fā)熱,7 d可拔除腎造屢管。術(shù)后2~3周拔除雙J管。

    1.2 并發(fā)嚴(yán)重腎出血情況

    12例并發(fā)嚴(yán)重出血,其中,男 8例,女 4例,年齡29~78歲,平均年齡 46歲。既往有高血壓史2例,術(shù)前血壓均已控制。全組均無血液系統(tǒng)疾病,術(shù)前凝血功能、血尿素氮及肌酐均正常。長(zhǎng)期服用阿司匹林,停用2周2例。腎損傷2周內(nèi)10例,2周以上 2例,全部病例出現(xiàn)腎區(qū)不適及反復(fù)肉眼血尿或血性引流液,表現(xiàn)為輕重不一的部分血壓下降及中重度貧血,所有病例均行 B超檢查,以了解有否腎內(nèi)外血腫存在。全部病例均經(jīng)絕對(duì)臥多飲水、保持導(dǎo)尿管通暢、堿化尿液、肌注止血藥及靜滴血小板等保守治療無效。

    1.3并發(fā)嚴(yán)重腎出血的處理方法

    1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)血壓急劇下降至70/30 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa),床邊B超提示腹膜后大量積液,即在急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù),并輸紅細(xì)胞1 000 ml。11例按急診介入處理。按一般血管介入常規(guī)插管至雙腎動(dòng)脈以上2 cm處的腹主動(dòng)脈造影。造影提示有 3例為右腎副動(dòng)脈存在供血 ,而左腎副動(dòng)脈供血只有1例。所有病例均為腎內(nèi)型動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂,1~3個(gè)瘺口或 1~2支亞段分支不等。病變血管均為腎中極區(qū)血管,其供血區(qū)血管十分稀少,而引流靜脈早期顯影,較為粗大或造影劑經(jīng)腎動(dòng)脈破裂直接進(jìn)入腎盂。導(dǎo)管作腎動(dòng)脈造影,采用路徑圖做腎動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂的精確栓塞,若腎動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂位于中極腎區(qū)動(dòng)脈主干末端,應(yīng)采用一般的3 mm彈簧鋼圈栓塞即可。而位于亞段的血管,則使用3 F同軸微導(dǎo)管作超選擇造影,應(yīng)用直徑 2 mm微彈簧鋼圈作栓塞。其中1例男患者經(jīng)2次介入治療后仍繼續(xù)大量出血,急診全麻下經(jīng)腰部切口行患腎切除術(shù)。

    2 結(jié)果

    2例行腎切除患者經(jīng)補(bǔ)充血容量后生命體征趨于平穩(wěn),半年后復(fù)查血尿素氮及肌酐較術(shù)前輕度升高。10例經(jīng)栓塞病例,再行造影提示動(dòng)靜脈瘺或腎動(dòng)脈破裂已消失;部分還顯示術(shù)前血管稀疏區(qū)有明顯規(guī)則血管分布,腎靜脈明顯縮小,術(shù)后補(bǔ)充一定血容量后,失血癥狀即時(shí)得到糾正,血壓、脈搏、呼吸趨于正常,肉眼血尿或血性引流液消失,腰部不適改善。1~2周后出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月~4年,血尿素氮及肌酐均正常,血壓無明顯改變。

    3 討論

    目前,隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的廣泛應(yīng)用,MPCNL以其經(jīng)皮腎通道細(xì)小,對(duì)腎臟創(chuàng)傷小,操作易掌握的優(yōu)勢(shì),正逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。術(shù)后急性和遲發(fā)性出血是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一,發(fā)生出血可能與選擇穿刺點(diǎn)不合適、操作失當(dāng)、擴(kuò)張通道過多及患者合并動(dòng)脈硬化等有關(guān),臨床上主要以遲發(fā)性出血為主,腎內(nèi)感染、腎功能不全和凝血功能障礙者容易出現(xiàn)嚴(yán)重腎出血。當(dāng)結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)、腎實(shí)質(zhì)肥厚、多通道取石及術(shù)中出現(xiàn)操作并發(fā)癥均能顯著地增加失血量,分期手術(shù)及腎積水患者失血量減少。避免術(shù)中操作并發(fā)癥發(fā)生、減少手術(shù)時(shí)間、對(duì)于大體積結(jié)石或出現(xiàn)操作并發(fā)癥的患者選擇分期手術(shù)有助于減少失血量。選擇性腎動(dòng)脈栓塞是治療MPCNL術(shù)后反復(fù)大出血的有效方法,反復(fù)發(fā)作性腎出血及一次性出血超過600 ml的患者及估計(jì)為腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血的患者應(yīng)首選介入栓塞治療;MPCNL術(shù)后嚴(yán)重出血保守治療后如無改善,應(yīng)及早采取介入治療,切忌存僥幸心理,盲目等待,因長(zhǎng)時(shí)間出血會(huì)導(dǎo)致休克,腎功能進(jìn)一步下降,全身多器官損害甚至衰竭。個(gè)別情況,由于出血迅猛,介入治療準(zhǔn)備時(shí)間較長(zhǎng),為了挽救生命,應(yīng)該當(dāng)機(jī)立斷行出血腎的切除。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2009-03-26)

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