仿真模擬學(xué)習(xí)在護(hù)理本科生綜合評估技能學(xué)習(xí)中的應(yīng)用1）

袁浩斌

仿真模擬學(xué)習(xí)法已被廣泛地運用于臨床護(hù)理教學(xué)，有文獻(xiàn)報道，模擬學(xué)習(xí)可促進(jìn)理論知識與臨床實踐的整合，增強(qiáng)了學(xué)生的臨床綜合技能，提高了對危急病情的判斷能力，培養(yǎng)了團(tuán)隊協(xié)作精神［1－4］。但是自陳法的問卷調(diào)查存在主觀的偏倚性，每個條目可能被傾向地選擇好的趨勢。本研究用觀察法探究模擬學(xué)習(xí)對護(hù)理學(xué)生綜合評估技能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 邀請本校二年級、三年級護(hù)理本科生參與臨床綜合技能仿真模擬訓(xùn)練課外活動，學(xué)生須完成《健康評估》和內(nèi)外科護(hù)理學(xué)的課程學(xué)習(xí)。自愿報名人數(shù)為90人，其中85人（二年級49人，三年級36人；男生17人，女生68人）完成6周（36個學(xué)時）的仿真情景模擬學(xué)習(xí)，5人因個人原因（如需打工、生病或家中私事等）中途退出學(xué)習(xí)。學(xué)生年齡（20.24±1.46）歲。二年級學(xué)生已有20周的臨床實習(xí)經(jīng)驗，三年級學(xué)生有30周臨床實習(xí)經(jīng)驗。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 本研究為單組重復(fù)測量類實驗性研究。

1.2.2 情景設(shè)計 老師根據(jù)學(xué)生的知識和技能水平制定學(xué)習(xí)目標(biāo)，采用高度仿真模擬人（SimMan）設(shè)計5個從簡單到復(fù)雜的模擬情景，依次為闌尾炎外科手術(shù)、慢性阻塞性肺氣腫、消化道出血、心肌梗死和急性綜合性外傷（高空墜落后急癥入院），再現(xiàn)臨床情景。個案中某些信息需要學(xué)生進(jìn)一步收集。如情景3：張先生，73歲，2h前突發(fā)便血，呈塊狀，無腹痛、腹脹，感眩暈不能站穩(wěn)。直腸指檢：手套上鮮紅色血液，未查到腫塊。實驗室檢查：血紅蛋白78g／L。病人有慢性肝炎5年，從未接受結(jié)腸癌篩檢。要求學(xué)生分析消化道出血的原因、進(jìn)行入院評估。學(xué)生應(yīng)思考導(dǎo)致出血的原因有哪些？還需進(jìn)行哪些評估？為什么？病人可能會出現(xiàn)哪些情況？應(yīng)如何處理？

1.2.3 學(xué)習(xí)過程 培訓(xùn)前1周將培訓(xùn)資料發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生有充足的時間進(jìn)行自導(dǎo)式學(xué)習(xí)，查閱文獻(xiàn)、復(fù)習(xí)所需運用的知識和技能，并組織學(xué)生參觀仿真模擬實驗室、了解各儀器的功能和操作規(guī)程，熟悉SimMan的性能如心音、呼吸音、腸鳴音及血壓測量的聲音，感受不同部位的脈搏跳動性狀。學(xué)生以模擬情境中出現(xiàn)的問題為基礎(chǔ)進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，分析問題，做出臨床判斷，及時處理問題。學(xué)生自愿分組，5人或6人為一組，1人為主要負(fù)責(zé)人（責(zé)任護(hù)士），協(xié)調(diào)小組活動，其余同學(xué)為配合其工作的護(hù)士，其中1人兼扮演病人的朋友或家屬，提供病人的背景信息，并應(yīng)答提問。兩名老師指導(dǎo)小組學(xué)習(xí)。學(xué)生被直接引入情境，開始入院評估，老師利用SimMan設(shè)置各種異常的生命體征、心律失常、左右肺不同呼吸音，如在學(xué)生進(jìn)行身體檢查時讓Sim－Man發(fā)出喘息音并不停地說“我很難受，很悶，透不過氣來”，觀察學(xué)生是否關(guān)注病人主訴并給予評估與處理。若學(xué)生不予理會，忽略病情變化，就設(shè)置SimMan有嚴(yán)重心律失常和極度的缺氧，若學(xué)生仍然不重視危急的狀況，就設(shè)置SimMan死亡。然后啟發(fā)學(xué)生思考護(hù)理失敗的原因，幫助學(xué)生認(rèn)識有哪些疏忽和失誤，待學(xué)生通過反思和討論充分認(rèn)識錯誤并有了正確的處理方案后，老師再次重新啟動程序返回原來的狀況，學(xué)生重新開始入院評估并處理病人突發(fā)或緊急情況，讓學(xué)生反思SimMan可以“復(fù)活”，而真正的病人生命不可耽誤，領(lǐng)會確保病人安全的重要性。接著學(xué)生詢問病史，運用所學(xué)的知識向病人解釋病情，并告知其影響病情的因素和注意事項，重視病人的知情同意過程。

1.2.4 測量工具 《護(hù)理綜合評估技能評核表》是研究者根據(jù)健康評估原則及護(hù)理倫理準(zhǔn)則設(shè)計，用以測量學(xué)生的綜合評估技能包括自我介紹與核對病人、癥狀評估、身體檢查、病人教育、病史詢問和溝通能力等方面，共14個條目，采用3分制評分法，2分為出色，1分為滿意，0分為需要練習(xí)，見表1。得分越高說明學(xué)生的評估技能越好。該考核表通過3位臨床護(hù)理和護(hù)理教育專家的表面效度認(rèn)可。兩位指導(dǎo)老師觀察學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評分，評價者間信度（inter－rater reliabilities）分別為 0.818 （情境1），0.814（情景2），0.812（情景3），0.801（情景4）and 0.928（情景5）。

表1 綜合護(hù)理評估技能考核表

1.2.5 倫理原則 本研究通過校科研委員會和理事會的研究倫理審批，在征得學(xué)生的知情同意后進(jìn)行，學(xué)生自愿參與本研究并可中途隨時退出，保護(hù)參與者的隱私，研究資料僅用于本研究且以匯總的數(shù)據(jù)報告。

1.2.6 資料收集與分析 為保持收集資料時間點的一致，本研究提取每組學(xué)生在每個模擬情景中入院評估的首次得分作為研究數(shù)據(jù)分析。將兩位指導(dǎo)老師考核分的平均分輸入數(shù)據(jù)庫，兩人核對無誤后，用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。用重復(fù)測量方差分析比較在不同情景中評估技能得分的組內(nèi)差異。

2 結(jié)果（見表2）

表2 模擬情境中護(hù)理評估技能得分變化（n＝85）

3 討論

護(hù)理評估應(yīng)考慮病人的教育和文化背景、語言和認(rèn)知能力，使用易理解的語言，注重與病人互動，關(guān)注病人有無聽力、視力或活動等方面的障礙，獲得完整的評估資料［5］。研究結(jié)果表明，仿真模擬學(xué)習(xí)能促進(jìn)知識應(yīng)用、提高綜合評估技能和溝通技巧。所設(shè)計的情景激勵學(xué)生與SimMan互動，例如在進(jìn)行身體檢查時病人突然氣喘不止，學(xué)生應(yīng)先評估呼吸音，鑒別喘鳴音程度和部位，然后根據(jù)醫(yī)囑給藥和給氧，同時給病人做好解釋，指導(dǎo)病人正確吸氣和呼氣，緩解癥狀，然后繼續(xù)評估病人。這樣的互動過程使學(xué)生體會到理解病人的感受及讀懂病人反應(yīng)的重要性，幫助他們在后續(xù)的情境學(xué)習(xí)中重視與病人的溝通和互動，意識到病情的嚴(yán)重性和緊迫性并及時處理，同時也提高了望、觸、叩、聽等基本評估技能。仿真模擬教學(xué)可容許錯誤的判斷及不正確的技術(shù)操作，使學(xué)生通過反思認(rèn)識到失誤，并糾正錯誤，重新模擬正確評估過程［6］，如此反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生提高了對突發(fā)或危及情況的洞察力、臨床判斷能力和處理能力，確保病人的安全。學(xué)生的綜合評估技能在與SimMan的不斷互動過程中得到提高。然而SimMan的仿真有局限性，例如不能模仿真人皮膚的溫度、濕度、彈性和嘔吐物或痰液的顏色、量、氣味，也沒有面部表情變化和心理或情緒反應(yīng)，缺乏這些主客觀的關(guān)鍵資料會影響學(xué)生對情景嚴(yán)重性或緊迫性的認(rèn)知判斷。老師應(yīng)在情景設(shè)計中增強(qiáng)心理社會和情感反應(yīng)的逼真度，可用角色扮演或插入仿真圖片或提供動態(tài)錄像等描述SimMan所不能表達(dá)的信息。此外，指導(dǎo)老師考核記錄顯示，不同小組的學(xué)習(xí)效果不同，主要與每個成員的學(xué)習(xí)貢獻(xiàn)和成員間的合作表現(xiàn)有關(guān)。老師應(yīng)鼓勵學(xué)生進(jìn)行自導(dǎo)式學(xué)習(xí)，加強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量管理，按學(xué)生的學(xué)習(xí)能力差異合理分組，使學(xué)生取長補(bǔ)短，并制定小組活動評分細(xì)則，客觀地評價每位學(xué)生的學(xué)習(xí)表現(xiàn)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有個別學(xué)生不認(rèn)真投入學(xué)習(xí)時，應(yīng)及時與他們溝通，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)動力，端正學(xué)習(xí)態(tài)度，發(fā)揮其學(xué)習(xí)潛力。再者，還應(yīng)關(guān)注在模擬環(huán)境中獲得的知識和技能是否能轉(zhuǎn)換運用到真實臨床護(hù)理情境中，有待進(jìn)一步探討。

4 小結(jié)

仿真模擬學(xué)習(xí)提高了護(hù)理學(xué)生的綜合評估技能，今后學(xué)習(xí)情景應(yīng)增強(qiáng)心理社會和情感反應(yīng)的逼真度，并激發(fā)學(xué)生內(nèi)在動力和學(xué)習(xí)潛能，提高學(xué)習(xí)效果。

［1］ 趙嘉，陳運香，高燕.高端模擬教學(xué)試驗在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（7）：63－64.

［2］ 張清，閆貴明，高雅杰，等.高仿真急救護(hù)理模擬教學(xué)對提高學(xué)生護(hù)理臨床能力的作用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，8：104－105.

［3］ 陳潔，曾慧蘭，張明亞.ECS模擬教學(xué)在外科休克臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（2）：162－163.

［4］ 羅紅艷.ECS智能綜合模擬人用于高職護(hù)生綜合急救技能教學(xué)［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6（20）：100－101.

［5］ Day RA.Health assessment［M］／／Day RA，Paul P，Williams B，etal.Textbook of Canadian medical－surgical nursing.2nd ed.Philadelphia：Wolters Kluwer，2010：61－89.

［6］ Gaberman KB，Oermann MH.Clinical teaching strategies in nursing［M］.3rd ed.New York：Springer，2010：151－173.