上海市綜合性醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)護(hù)生自我防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查1）

張玲華，錢愛群

WHO在《2007年世界衛(wèi)生報(bào)告——構(gòu)建安全未來：21世紀(jì)全球公共衛(wèi)生安全》的年度報(bào)告中指出，新型傳染病以每年1種或2種的“驚人速度”出現(xiàn)，新的疫情隨時(shí)可能發(fā)生，解決醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)問題刻不容緩。2003年嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）疫情中，一線醫(yī)務(wù)人員感染率達(dá)20%以上［1］。近年來，人類疾病譜的改變、病毒的變異、各類高新尖儀器設(shè)備的使用和新型生物制劑的層出不窮，使得醫(yī)護(hù)人員可能造成職業(yè)危害的因素越來越多樣化、復(fù)雜化。實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入臨床后不可避免地暴露在各種職業(yè)危害中。由于他們剛走出學(xué)校步入臨床，且年齡較小、環(huán)境生疏、經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)欠熟練以及來自各方面的壓力，故工作中更易受到傷害。為了解臨床實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀，對(duì)上海市6所綜合性醫(yī)院全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的職業(yè)防護(hù)行為執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查，為制定職業(yè)防護(hù)教育課程的初步框架提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 抽樣標(biāo)準(zhǔn)：目前在上海市醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理院校學(xué)生，臨床實(shí)習(xí)≥3個(gè)月，對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。2012年10月—2013年2月采用分層隨機(jī)抽樣的方法，在上海市綜合性三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院中各抽取3所，選擇符合抽樣標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象360人，收回有效問卷357份。年齡17歲～26歲（21.3歲±1.3歲）；臨床實(shí)習(xí)時(shí)間5個(gè)月～10個(gè)月（7.1個(gè)月±1.2個(gè)月）。學(xué)校來源覆蓋本市14所護(hù)理院校，外地院校12所，其中公辦院校20所，民辦院校6所。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基本情況調(diào)查表 內(nèi)容包括學(xué)校、班級(jí)、學(xué)歷、年齡、性別、籍貫、入學(xué)時(shí)間、進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)間、實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室和乙型肝炎疫苗接種情況等。

1.2.1.2 職業(yè)防護(hù)行為執(zhí)行情況調(diào)查表 由研究者在參考大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行編制，并通過預(yù)試驗(yàn)進(jìn)一步完善。護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的職業(yè)防護(hù)行為包括銳利器具的處置、器具的消毒、洗手情況、屏障性保護(hù)用物的使用、廢棄物的處置等內(nèi)容。采用Likert 4級(jí)計(jì)分法，1分表示從不，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是，對(duì)于逆向回答的題目給予反向計(jì)分，所有題目得分之和即為職業(yè)防護(hù)行為得分，滿分64分，分?jǐn)?shù)越高，說明職業(yè)防護(hù)水平越高。問卷編制完成后請(qǐng)5位專家對(duì)其內(nèi)容效度（CVI）進(jìn)行測(cè)評(píng)，CVI值為0.96。本研究中測(cè)得問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’sα系數(shù)為0.71，間隔2周的重測(cè)信度為0.72。

1.2.2 資料收集方法 選取15名符合條件的全日制護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測(cè)其對(duì)問卷的理解程度及信度。調(diào)查采用無(wú)記名方式讓護(hù)生利用小講課的時(shí)間在課堂上統(tǒng)一自行填寫，在收集資料前向研究對(duì)象詳細(xì)說明問卷的填寫方法和要求，請(qǐng)其根據(jù)自己的實(shí)際情況獨(dú)立完成。資料回收后，由研究者逐條檢查、核對(duì)，有漏項(xiàng)者及時(shí)補(bǔ)填，對(duì)于一些與客觀情況不相符的問題予以重新評(píng)價(jià)和核實(shí)，以確保資料合格。本次研究共發(fā)放問卷360份，刪除存在資料缺失或有明顯邏輯錯(cuò)誤的問卷后最終得到357份完整的問卷，有效回收率為99.2%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 357名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生的一般情況（見表1）

表1 357名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生一般情況

2.2 職業(yè)防護(hù)行為執(zhí)行情況及其影響因素 臨床實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為總體得分為38分～64分（57.62分±4.09分）。民辦院校護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為得分（58.17分±3.82分）高于公辦院校護(hù)生（57.25分±4.23分）；上海院校護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為得分（58.16分±3.87分）高于外地院校護(hù)生（56.34分±4.31分）。但是不同實(shí)習(xí)醫(yī)院和性別的護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同文化程度的實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝5.88，P＜0.01），兩兩比較顯示，中職護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為得分（58.51分±3.46分）高于高職護(hù)生（57.80分±4.08分）和本科護(hù)生（55.85分±4.21分）。Spearman相關(guān)分析顯示，護(hù)生的年齡和職業(yè)防護(hù)行為呈低度負(fù)相關(guān)（r＝－0.13，P＜0.05），護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為得分與實(shí)習(xí)時(shí)間無(wú)關(guān)（P＞0.05）。職業(yè)防護(hù)行為的執(zhí)行情況具體見表2。

表2 職業(yè)防護(hù)行為執(zhí)行情況 %

3 討論

3.1 上海市臨床實(shí)習(xí)護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為存在誤區(qū) 本次調(diào)查結(jié)果顯示，超過70%的實(shí)習(xí)護(hù)生曾經(jīng)徒手將針頭或者手術(shù)刀片放入銳器盒，這是非常危險(xiǎn)的。實(shí)踐表明，不安全的操作和不正確的個(gè)人操作習(xí)慣，均可造成自己或他人的銳器傷。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露最常發(fā)生于徒手使用針頭、銳器使用后的轉(zhuǎn)運(yùn)和處理、回套針帽、傳遞銳利的器械等環(huán)節(jié)。此外，國(guó)外多項(xiàng)指南都要求將注射器和針頭作為一個(gè)整體處理［2］，即不分離針頭。而在國(guó)內(nèi)手工拆卸注射器及輸液器針頭后再扔入銳器盒的現(xiàn)象仍很普遍，甚至部分醫(yī)院要求工作人員剪下使用過的輸液頭皮針前端后再當(dāng)做銳器處理，這樣無(wú)疑增加了醫(yī)務(wù)人員與污染銳器接觸的幾率，如確須去除，建議使用持針鉗。同時(shí)，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有33.3%的實(shí)習(xí)護(hù)生在護(hù)理不同病人之間嚴(yán)格執(zhí)行“一患一洗手”。超過一半的護(hù)生曾在用流動(dòng)水洗完手之后用白大褂的背部擦干或者甩干。分析原因可能是自我防護(hù)意識(shí)淡薄，同時(shí)缺乏對(duì)病人的保護(hù)意識(shí)。同時(shí)，醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施不完善、設(shè)計(jì)不夠人性化等也是造成手衛(wèi)生依從性較差的原因之一。長(zhǎng)期以來，手衛(wèi)生是醫(yī)院感染預(yù)防控制中最基礎(chǔ)也是最重要的干預(yù)措施。手衛(wèi)生依從性水平從某種程度上反映了一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)水平。對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者而言，其接觸病人或病人的環(huán)境、暴露于病原體的幾率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人，為了保護(hù)病人和自身，其洗手時(shí)機(jī)、頻率和方法顯得尤為重要。賈學(xué)會(huì)等［3］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行手衛(wèi)生過程中，不規(guī)范的操作主要為揉搓時(shí)間不夠（＜15s），其次為揉搓方法和干手方法不正確。此外，本次調(diào)查顯示，還有44.0%的護(hù)生曾將污染的工作服帶回寢室清洗。唐曉蕓等［4］于2005年調(diào)查108名實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)現(xiàn)，所有護(hù)生均在自己寢室里清洗工作服；而只有27.78%護(hù)生用專門的用具并使用消毒劑，66.66%護(hù)生用日常的盆、桶；用來防護(hù)的工作服成了她們生活中的污染源。由此可見，防護(hù)知識(shí)的匱乏和防護(hù)意識(shí)的淡薄導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)生在職業(yè)防護(hù)行為方面存在多種誤區(qū)，亟須通過教育和培訓(xùn)規(guī)范各種操作，樹立正確的職業(yè)防護(hù)觀念，提高職業(yè)防護(hù)技能。

3.2 積極開設(shè)職業(yè)防護(hù)教育課程，不斷完善相關(guān)領(lǐng)域研究 本研究還發(fā)現(xiàn)，民辦院校護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為水平高于公辦院校。目前民辦護(hù)理教育已成為我國(guó)護(hù)理教育事業(yè)的重要組成部分，民辦院校學(xué)生在活動(dòng)能力、動(dòng)手能力、組織能力、協(xié)調(diào)能力上表現(xiàn)出較強(qiáng)的能力。同時(shí)，上海院校護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為水平高于外地護(hù)生，說明在職業(yè)防護(hù)教育領(lǐng)域，不同地區(qū)的學(xué)校教育存在一定的差異。此外，本次調(diào)查結(jié)果顯示，本科護(hù)生職業(yè)防護(hù)行為水平均低于高職和中職護(hù)生，雖然本科護(hù)生在年齡、學(xué)習(xí)自主性、鉆研精神等方面高于高職和中職護(hù)生，但是由于其思想較成熟，具有較強(qiáng)的獨(dú)立自主性，職業(yè)防護(hù)行為的依從性反而不如其他低學(xué)歷層次的護(hù)生。因此，在今后的職業(yè)防護(hù)教育中，需根據(jù)不同學(xué)歷層次護(hù)生的特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的教育和培訓(xùn)。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，護(hù)生的職業(yè)防護(hù)行為能力并不隨實(shí)習(xí)時(shí)間的深入而相應(yīng)提高，說明職業(yè)安全防護(hù)教育應(yīng)該從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育開始，在他們剛剛接觸醫(yī)學(xué)知識(shí)的時(shí)候就學(xué)習(xí)并掌握有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)安全的基本知識(shí)，逐漸樹立自我保護(hù)意識(shí)。在華盛頓召開的首屆“護(hù)士健康與安全”國(guó)際大會(huì)上提出的口號(hào)是“Caring for ourselves to care for our patients”，意思是：為了關(guān)愛病人，應(yīng)先關(guān)愛自己。說明在職業(yè)防護(hù)教育中更新觀念至關(guān)重要。學(xué)習(xí)改變觀念，觀念改變行為，只有通過持續(xù)不斷的學(xué)習(xí)，讓護(hù)生認(rèn)識(shí)職業(yè)暴露的危害，他們才會(huì)在工作中重視職業(yè)暴露的預(yù)防；知曉職業(yè)暴露的預(yù)防和方法，才會(huì)在工作中實(shí)施控制措施；掌握職業(yè)暴露后的處置措施，才會(huì)在未來的工作中發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)做出正確的處理。目前，護(hù)理教育體系中開設(shè)系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)課程的院校較少。陳煉紅［5］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，17所不同層次醫(yī)學(xué)院校中15所學(xué)校沒有開展職業(yè)防護(hù)教育，占88.2%，只有l(wèi)所?？圃盒Ｖv授2h職業(yè)防護(hù)專題講座，1所中專學(xué)校在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》“隔離技術(shù)”中講授一節(jié)課護(hù)理專業(yè)防護(hù)知識(shí)，27.7%護(hù)生不知道什么是護(hù)理職業(yè)防護(hù)。林偉麗等［6］對(duì)福州市186名臨床實(shí)習(xí)護(hù)生調(diào)查顯示，只有一半的護(hù)生表示學(xué)校開設(shè)過職業(yè)防護(hù)的相關(guān)課程。孟發(fā)芬等［7］研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)生職業(yè)安全衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)來源于“學(xué)校教育”僅占31.2%。上海市各大護(hù)理院校中，有些在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》或《護(hù)理技術(shù)》課程中穿插講授相關(guān)職業(yè)防護(hù)知識(shí)，有些則在實(shí)習(xí)前進(jìn)行數(shù)小時(shí)的知識(shí)講座，缺乏一定的系統(tǒng)性。而且對(duì)于目前已開展的臨床護(hù)士或護(hù)生的職業(yè)防護(hù)教育培訓(xùn)中，內(nèi)容多局限在針刺傷等生物性危害及防護(hù)。相比之下，Whitaker等［8］報(bào)道英國(guó)33個(gè)開設(shè)護(hù)理文憑課程（Nursing Diploma courses）的護(hù)理院校中有10個(gè)單獨(dú)開設(shè)職業(yè)健康模塊或作為公共健康模塊的一部分，美國(guó)26所護(hù)校開設(shè)預(yù)防骨骼肌肉疾患的課程［9］。在研究領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)對(duì)于臨床護(hù)士職業(yè)防護(hù)與暴露現(xiàn)狀的研究較多［10，11］，研究方法多以經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)為主，且多集中在手術(shù)室等單一科室［12，13］；而對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)生的研究相對(duì)較少，職業(yè)防護(hù)教育模式及其效果評(píng)價(jià)的相關(guān)資料則更少。

目前，社會(huì)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全越來越重視，職業(yè)暴露后的緊急處理流程初步建立，職業(yè)防護(hù)教育制度和監(jiān)管系統(tǒng)正在不斷完善中。為了減少職業(yè)暴露的發(fā)生，最大限度地保障護(hù)士的職業(yè)安全，開展護(hù)理職業(yè)防護(hù)教育勢(shì)在必行。

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［2］ Health Department U.Guidance for clinical health care workers：Protection against infection with bloodborne viruses［S］.London，1998.

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