臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法在關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

摘要：臨床路徑已成為一種規(guī)范化的疾病診療模式開展于臨床，然而其對教學(xué)的影響尚無定論。重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科針對關(guān)節(jié)外科疾病，對實習(xí)醫(yī)學(xué)生嘗試臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法，學(xué)員建立了正確的臨床思維并提高了外科實踐能力，在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能和教學(xué)滿意率四個指標上均取得滿意效果。

關(guān)鍵詞：臨床路徑；問題導(dǎo)向；醫(yī)學(xué)教育；關(guān)節(jié)外科

中圖分類號：G4 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）06（b）-0000-00

1 前言

關(guān)節(jié)外科作為最早從骨科劃分出來的一門亞專科，其服務(wù)范圍涵蓋關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、運動系統(tǒng)損傷、四肢及關(guān)節(jié)感染、腫瘤、畸形、四肢關(guān)節(jié)退變性/系統(tǒng)性疾病、先天性疾病及后遺癥等，涉及的病變范圍廣、病種繁多、鑒別診斷困難，諸多因素均對醫(yī)學(xué)生的臨床培訓(xùn)帶來了困難和挑戰(zhàn)。臨床實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)理論進行邏輯思維和臨床實際綜合運用能力的重要階段。較前一階段的理論學(xué)習(xí)，實習(xí)階段的內(nèi)容和學(xué)習(xí)性質(zhì)發(fā)生了很大的改變，體現(xiàn)更多的是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、在臨床醫(yī)療活動中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。如何讓醫(yī)學(xué)生更快地進入住院醫(yī)師角色，是實習(xí)階段教學(xué)的核心目標。對于剛剛進入臨床工作的實習(xí)醫(yī)師，加強臨床思維的培養(yǎng)和外科技能的訓(xùn)練尤為重要。

臨床路徑（Clinical Pathway，CP）作為一種標準化的診療模式，已在國家衛(wèi)生部的部署下，于全國各級醫(yī)院廣泛展開。其核心思想是針對某單一疾病疾病的監(jiān)測、治療、康復(fù)和護理所制定的一個有嚴格順序的、有準確時間節(jié)點限制的診療程序，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護理服務(wù)。我科作為第三軍醫(yī)大學(xué)第一批開展臨床路徑的單位，已從2009年起將股骨頭無菌性壞死、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤等亞?？萍膊〖{入路徑并行實施，建立了成熟的路徑模式。然而多年以來并未將此納入醫(yī)學(xué)生的教學(xué)體系。相比而言，在臨床實習(xí)帶教中更多采用的是傳統(tǒng)教學(xué)模式（主題為基礎(chǔ)的教學(xué)，subject-based learning，SBL ）和問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem based learning，PBL）。盡管在教學(xué)質(zhì)量上后者效果明顯優(yōu)于前者，然而由于關(guān)節(jié)疾病的特殊性，單純PBL教學(xué)模式并沒有完全達到教學(xué)小組的既定目標。

筆者及所屬教學(xué)團隊針對國際醫(yī)學(xué)教育學(xué)院制訂了醫(yī)學(xué)教育的七個“最低基本要求”[1]，充分認識到傳統(tǒng)教學(xué)手段對醫(yī)學(xué)生全面能力培養(yǎng)中的不足，結(jié)合近年來教學(xué)進展，在關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)中嘗試使用臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法（CP-PBL），為醫(yī)學(xué)生認識?？萍膊√峁┛茖W(xué)、規(guī)范、標準、完整的診斷與治療指導(dǎo)，同時在實施過程中針對某一問題穿插式引入問題導(dǎo)向教學(xué)，使得醫(yī)學(xué)生能夠在關(guān)節(jié)疾病譜的橫向普及和縱向延伸上系統(tǒng)的了解和掌握某單一病種的診斷與治療?，F(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

2 方法

2.1 教學(xué)計劃的設(shè)計與實施

自2012年8月至2013年1月，對第三軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系的92名（2008級，共4批次）臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生開展臨床教學(xué)。納入計劃的學(xué)員均行隨機分組：對照組（SBL組，44人）予以傳統(tǒng)主題模式教學(xué)；實驗組（CP-PBL組，48人）實施臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)法。以股骨頭無菌性壞死為例，對CP-PBL組學(xué)員臨床教學(xué)要求：

⑴由帶教老師預(yù)先向醫(yī)學(xué)生提供股骨頭無菌性壞死的CP文本。根據(jù)CP中股骨頭無菌性壞死診斷、鑒別診斷和外科治療的固定程序展開漸進式的預(yù)留問題，如：股骨頭無菌性壞死的病因與高危因素、早期臨床表現(xiàn)、體格檢查關(guān)鍵點、輔助檢查手段、基本治療原則等。

⑵由帶教老師帶至床旁查房并進行醫(yī)患溝通，要求醫(yī)學(xué)生獨立接觸患者，了解實際臨床疾病過程：復(fù)習(xí)教科書，根據(jù)預(yù)留問題查找并學(xué)習(xí)相關(guān)參考書，使得醫(yī)學(xué)生熟練掌握?？评碚摗４谁h(huán)節(jié)根據(jù)CP流程在患者入院第一天內(nèi)完成，包括：詢問病史及體格檢查，完善住院志、首次病程記錄、輔助檢查申請，提出初步診斷和治療方案、完善各項功能評價量表（如Harris評價表），必要時請相關(guān)科室會診。

⑶根據(jù)路徑指南[2]，醫(yī)學(xué)生參與該患者的入院后處置，首先行術(shù)前的相關(guān)檢查及準備，了解相關(guān)檢查臨床意義及術(shù)前準備的必要性；積極、全面準備術(shù)前討論內(nèi)容。此環(huán)節(jié)在患者第二天內(nèi)完成，包括：參與上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估，確定診斷和手術(shù)方案，完成上級醫(yī)師查房記錄、收集檢驗檢查結(jié)果和會診意見綜合評估，積極準備術(shù)前討論。

術(shù)前討論是關(guān)鍵的一環(huán)，住院醫(yī)師匯報病史完畢后，上級醫(yī)師進行病案質(zhì)量控制，結(jié)合《病歷書寫規(guī)范》對入院記錄、病程記錄、診療分析記錄等對照檢查點嚴格篩查。此過程對規(guī)范醫(yī)學(xué)生的病歷書寫具有重要作用。之后，帶教老師結(jié)合病情按預(yù)留問題讓學(xué)生輪流回答、補充和糾正，不同觀點展開討論，使醫(yī)學(xué)生深刻掌握診治環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵問題。然后進一步討論該患者的診斷及治療。讓學(xué)生根據(jù)所學(xué)自由討論，注意按路徑指導(dǎo)方向合理地進行問題拓展和提問，即實施問題導(dǎo)向教學(xué)法。如股骨頭壞死合并糖尿病患者，術(shù)前如何控制血糖、控制范圍，由此引申至糖尿病的診斷標準，術(shù)后血糖相關(guān)急性并發(fā)癥的發(fā)生機制、診療要點等。由此方式可將不直接相關(guān)的單病種進行橫向串聯(lián)，加強醫(yī)學(xué)生對多系統(tǒng)并發(fā)疾病的掌握。最后，帶教老師根據(jù)實習(xí)教學(xué)大綱要求和實際討論情況，對患者的治療方案和預(yù)留問題進行總結(jié)性發(fā)言，并結(jié)合疾病治療的具體方式介紹國內(nèi)外進展。

⑷ 圍手術(shù)期處理。醫(yī)學(xué)生與帶教教師一起，與患者術(shù)前溝通，介紹治療方式、可能并發(fā)癥，簽署知情同意書、委托書、協(xié)議書等，配合麻醉醫(yī)師查房并簽署麻醉知情文書。術(shù)前協(xié)助護士完善術(shù)前鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、備皮、會陰部及腸道準備等，此類操作對醫(yī)學(xué)生熟悉病房環(huán)境、提高醫(yī)學(xué)道德倫理修養(yǎng)、加強醫(yī)患溝通能力、練習(xí)動手能力均有重要作用。

手術(shù)當日跟隨帶教老師準備體位、消毒鋪單、上臺協(xié)助手術(shù)，主刀醫(yī)生和帶教老師可根據(jù)術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)、病變特點等對跟臺學(xué)員進行提問和講解，提高醫(yī)學(xué)生對手術(shù)的興趣和理解力。術(shù)后第1-3天，跟隨上級醫(yī)師完善術(shù)后處理并查房，了解術(shù)后ICU處理的方式及意義，并選擇骨科手術(shù)后常見并發(fā)癥，如深靜脈血栓形成與肺栓塞、關(guān)節(jié)脫位、病理骨折、神經(jīng)損傷等進行歸類授課。在帶教老師和經(jīng)治醫(yī)師指導(dǎo)下行外科換藥、移除引流裝置等，并協(xié)助康復(fù)師指導(dǎo)患者進行功能訓(xùn)練和出院宣教。

2.2 考核與評價指標。

參考標準模式對實施不同教學(xué)方式的醫(yī)學(xué)生進行病案質(zhì)量、專業(yè)理論、臨床思維及操作技能考核（滿分均為100分）。其中病案質(zhì)量按照《第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評定標準》進行環(huán)節(jié)評分，其余均安排時間進行正式考核。教學(xué)效果評價采用匿名問卷調(diào)查方式，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn)。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)均以平均值±標準差表示，統(tǒng)計處理方式采用SPSS 13.0軟件進行配對t檢驗，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

對兩組醫(yī)學(xué)生的出科考核情況進行比較（見表1），結(jié)果顯示在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能和教學(xué)滿意率四個指標上，臨床路徑復(fù)合問題導(dǎo)向教學(xué)均明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。病案質(zhì)量指標上，兩組并無顯著性差異。

4 討論

臨床路徑教學(xué)法是將CP理念引入臨床教學(xué)過程中，以CP為平臺組織學(xué)員進行臨床學(xué)習(xí)的一種教育方法。在國內(nèi)，已有部分單位將此教學(xué)法引入實習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)，通過小樣本的對比研究得出結(jié)論：臨床路徑教學(xué)法較常規(guī)教學(xué)法、PBL教學(xué)法、專題教學(xué)法，可顯著提高醫(yī)學(xué)生對外科疾病的認知能力和考核成績[3]。此外，CP教學(xué)法對教師亦有積極影響，表現(xiàn)為規(guī)范教學(xué)流程，增強教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性，提高教師的綜合素質(zhì)和職業(yè)責(zé)任感。

在本項教學(xué)研究中，我們參照臨床路徑要求，使實習(xí)學(xué)員參照路徑時間節(jié)點進入臨床醫(yī)生角色發(fā)揮其在診療活動中的作用，結(jié)果顯示教學(xué)效果良好，表現(xiàn)在專業(yè)理論、臨床思維、操作技能和教學(xué)滿意率四個指標上，均明顯優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法。但在病案質(zhì)量指標上，盡管臨床路徑組學(xué)員滿意率高出近兩個百分點，但統(tǒng)計結(jié)果顯示無顯著性差異。這一結(jié)果并不與總體趨勢向相違背筆者認為“病案質(zhì)量”這一評分是基于《第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評定標準》做出的評分，該標準其考核點局限于病歷文書的11個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如果能將考核點更多細化，筆者相信這一差異將具有統(tǒng)計學(xué)意義。

總之，臨床路徑應(yīng)用于關(guān)節(jié)外科臨床教學(xué)，對于帶教導(dǎo)師建立起了規(guī)范的帶教模式，可以規(guī)范地做好帶教前的備課及準備工作；對于學(xué)員可以提供標準的學(xué)習(xí)流程，建立起科學(xué)的臨床思維能力，提高實習(xí)學(xué)員的臨床操作安全性，啟發(fā)其創(chuàng)新探索能力。隨著關(guān)節(jié)外科臨床路徑的不斷拓展和更新，如何更好的引入關(guān)節(jié)外科臨床路徑教學(xué)模式要進一步深入研究。筆者認為在關(guān)節(jié)外科臨床路徑教學(xué)可以明顯提高實習(xí)帶教的教學(xué)效果，是一種切實可行的高效教學(xué)方法。此外，注重適時采用PBL為補充，不僅能讓學(xué)員盡快掌握常見多發(fā)病診斷和治療的規(guī)范化程序，充分調(diào)動學(xué)員主觀積極性，而且可以快速有效地提高學(xué)員臨床技能，溝通技巧，激發(fā)學(xué)員系統(tǒng)的臨床思維能力，同時也起到了培養(yǎng)了學(xué)生的道德情感和意志，了解和掌握醫(yī)務(wù)工作者的職業(yè)道德，為將來的臨床工作奠定基礎(chǔ)。

參考文獻

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