重癥手足口病并發(fā)腦炎患兒的護(hù)理干預(yù)

[摘要] 目的 探討重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒的護(hù)理措施。 方法 回顧性分析2009年3月～2012年6月間我院收治的36例重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒的臨床資料，在積極治療的同時(shí)采取綜合護(hù)理干預(yù)措施。 結(jié)果36例患兒預(yù)后良好，均痊愈出院，未發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，腦脊液指標(biāo)均較護(hù)理前有所改善。 結(jié)論 早發(fā)現(xiàn)、早治療并配合合理的綜合護(hù)理措施是改善重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 手足口??；腦炎；兒童；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）15-0098-02

手足口病（Hand-Foot—Mouth Disease，HFMD）是臨床上常見的傳染病，主要是由柯薩奇A16和EV71兩種病毒感染引起[1]，可通過唾液、飛沫經(jīng)呼吸道傳播，或由手及污染物經(jīng)口傳播；主要發(fā)生在學(xué)齡前兒童，特別是3歲以下的幼兒，臨床主要表現(xiàn)為手、足、臀部皮膚、口腔和咽部等的皮疹、潰瘍，并伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退，多數(shù)患兒預(yù)后良好，少數(shù)重癥患兒可出現(xiàn)腦炎、腦水腫、心肌損害、肺出血等多器官功能障礙，病情進(jìn)展迅速，病死率高[2]。2009年3月～2012年6月我院對(duì)收治36例重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒進(jìn)行了積極有效的治療與精心護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院收治的36例重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒，均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南（2010年版）》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中男性30例，女性6例，年齡13～65個(gè)月，平均（31.16±12.68）個(gè)月，本組13～36個(gè)月28例，37～65個(gè)月8例。

1.2臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀，體溫38.2～40.2℃，熱型不規(guī)則；皮疹為斑丘疹和皰疹，主要部位分布在手、足、口腔、膝關(guān)節(jié)周圍及臀部；患者出現(xiàn)呼吸、心率加快、出冷汗、末梢循環(huán)不良；精神萎靡、易驚、抖動(dòng)；高血壓、嗜睡、嘔吐、急性遲緩性麻痹、肢體抽搐、肢體無力、肌力下降等。入院首次血糖測(cè)定值高于7.1 mmol/L的有17例，C反應(yīng)蛋白（CRP）增高31例，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高34例，均經(jīng)咽拭子分泌病毒分離確診EV71感染18例，CoxA16感染3例。所有患兒顱內(nèi)壓均增高，腦脊液外觀清亮，經(jīng)培養(yǎng)白細(xì)胞數(shù)（25～540）×106/L，有核細(xì)胞數(shù)增高，蛋白輕度增高，糖含量增高，氯化物含量正常；腦電圖檢查異常9例，4例患兒胸部X線片可見輕微異常。

1.3治療方法

早期使用利巴韋林（西安利君制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19999436）和干擾素（北京三元基因工程有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字S20010008 ，50μg：1mL/支）予解毒清熱、抗病毒治療。確診后立即予以短期、大劑量甲基潑尼松龍（ 輝瑞制藥生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)： X20010141，40 mg/支）沖擊抗炎治療，在2～3 d內(nèi)給予甲基潑尼松龍（10～20） mg/（kg·d）或地塞米松（天津藥業(yè)焦作有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H41020096）（0.5～1.0） mg/（kg·d）；靜脈輸注免疫球蛋白（廣東雙林生物制藥有限公司生產(chǎn)， 批準(zhǔn)文號(hào)：S20003026），心功能不全患兒給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療；應(yīng)用20%甘露醇（山東潔晶集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37021152）快速靜脈注射脫水降顱壓治療，心肺功能不全的患兒早期給予呼吸機(jī)支持治療，根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量，應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)感染，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化，酌情應(yīng)用胰島素降血糖。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效

36例患兒經(jīng)積極治療和綜合護(hù)理后，所有患兒全部治愈出院，住院時(shí)間18 h～21 d，平均住院（15.1±6.5） d。隨訪時(shí)間均為3個(gè)月，均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。住院期間3例患兒肌力損害至2～4級(jí)，出院1個(gè)月后復(fù)查肌力均痊愈。5例出現(xiàn)雙下肢急性弛緩性麻痹，經(jīng)加用維生素B1、B12片和甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)治療后痊愈。

2.2護(hù)理前后腦脊液指標(biāo)比較

護(hù)理后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白含量及葡萄糖含量均明顯下降，與護(hù)理前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；氯化物含量較護(hù)理前有所改善，但護(hù)理前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05）。

3護(hù)理措施

3.1病情觀察

在護(hù)理過程中密切關(guān)注患兒的癥狀變化，手足口病的臨床表現(xiàn)按病程大致分4個(gè)階段，即皰疹性咽峽炎階段、神經(jīng)系統(tǒng)受累階段、心肺衰竭階段和生命體征穩(wěn)定期[4]，各個(gè)階段無明顯的分界，若處理不及時(shí)，病情嚴(yán)重患兒可快速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及心肺衰竭階段[5]。本組患兒神經(jīng)受累出現(xiàn)在皮疹后的2～4 d，應(yīng)嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、前囟張力、頸部抵抗程度和肢體抽動(dòng)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。一旦出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并立即將患兒頭部偏向一側(cè)并抬高15°～30°，取頭肩斜坡位，以降低顱內(nèi)壓，防止窒息的發(fā)生，同時(shí)給予吸氧、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)等措施，并做好氣管插管的準(zhǔn)備。由于EV71病毒感染的損害部位在腦干和脊髓[6]。顱內(nèi)壓癥狀可不明顯，而以生命體征改變?yōu)橹?，這點(diǎn)也應(yīng)引起重視。本組患兒通過以上治療與護(hù)理病情好轉(zhuǎn)。

3.2消毒隔離

手足口病可通過呼吸道和消化道傳播，我院將確診的患兒及時(shí)單獨(dú)隔離治療，醫(yī)務(wù)人員及家屬進(jìn)入病房均要戴口罩，杜絕探視。病房常通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，每天用紫外線循環(huán)機(jī)消毒1 h，地面用含氯消毒劑進(jìn)行濕式清掃，每日3次，室內(nèi)用具用含氯消毒劑擦拭，患兒的衣服、被褥在陽光下曝曬或經(jīng)高溫蒸汽消毒后再使用。患兒分泌物、嘔吐物及排泄物用漂白粉覆蓋2 h，護(hù)理人員用碘伏消毒雙手，穿戴隔離衣、戴口罩帽子、手套、鞋套，醫(yī)療器械每日消毒。

3.3高熱護(hù)理

本組36例患兒均有發(fā)熱，我們?cè)谧o(hù)理時(shí)密切關(guān)注體溫變化，每2小時(shí)測(cè)量體溫一次，>39℃每隔半小時(shí)測(cè)量一次，并行積極降溫處理，防止驚厥發(fā)生，給予小兒退熱劑泰諾林或美林口服，退熱后患兒出汗較多，應(yīng)囑多飲水以補(bǔ)充水分，同時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、戴冰帽、減少衣物等，觀察冰敷部位，防止凍傷。

3.4皮膚護(hù)理

本組患兒皮疹多分布在手、足、口腔、膝關(guān)節(jié)周圍及臀部。對(duì)患兒修剪指甲，必要時(shí)包裹患兒雙手，防止抓破皰液而引起病毒的擴(kuò)散。要保持患兒皮膚清潔、干燥，保證衣服和被褥的清潔，衣服應(yīng)寬大、柔軟，減少對(duì)皮膚的不良刺激。皮疹或皰疹已破裂的，可涂抹抗生素軟膏或爐甘石洗劑，臀部有皮疹時(shí)，應(yīng)隨時(shí)清理大小便，保持皮膚清潔、干燥。

3.5口腔及飲食護(hù)理

本組患兒口腔有潰瘍者局部涂思密達(dá)，減少食物對(duì)口腔黏膜的刺激，每次進(jìn)食前后予氯化鈉溶液漱口，保持口腔清潔，以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合?；純憾喑愿缓邿崃?、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的流食或半流食，少量多餐，保證充足的營養(yǎng)，不要讓孩子吃各種刺激性的食物。

3.6用藥護(hù)理

本組患兒嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，在采用甲潑尼龍治療時(shí)，均靜脈滴注奧美拉唑針預(yù)防治療，以防止患兒發(fā)生胃潰瘍。護(hù)士需密切觀察患兒血糖、血壓變化。血糖值偏高的患兒，予監(jiān)測(cè)血糖4次/d，持續(xù)2周，如有需要?jiǎng)t遵醫(yī)囑降糖治療或停藥觀察。嚴(yán)格控制輸液的速度和量，一般藥液滴速5.0ml/（kg·h），輸液量（60～80） mL/kg為宜；以免加重心肺負(fù)擔(dān)；對(duì)于顱內(nèi)高壓腦水腫嚴(yán)重的患兒，遵醫(yī)囑采用20%甘露醇治療，甘露醇需快速滴注，同時(shí)做好用藥后的病情監(jiān)護(hù)。為了加快患兒腦組織正常功能的恢復(fù)，遵醫(yī)囑，部分患兒使用了10%水合氯醛進(jìn)行保留灌腸治療，靜脈輸注免疫球蛋白需2～8℃冷藏保存嚴(yán)禁冰凍，在整個(gè)用藥過程中應(yīng)合理安排輸液順序，注意配伍禁忌等。

3.7健康宣教

告知患兒家長本病可再次感染，出院后2周內(nèi)勿到人群聚集的公共場(chǎng)所，應(yīng)在家休息，防止抵抗力下降再次感染，囑咐家長引導(dǎo)患兒注意個(gè)人衛(wèi)生，飯前便后用肥皂洗手，不要喝生水、進(jìn)食生硬食物，囑其在家中多通風(fēng)，勤換衣服，囑兒童多參加戶外鍛煉，增強(qiáng)抵抗力，如有不適癥狀，應(yīng)及時(shí)復(fù)診。

4小結(jié)

手足口病是發(fā)生在小兒的常見傳染病，小兒因免疫抗體水平低以及血腦屏障功能不成熟，病毒易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)[7]。再加上患兒往往出現(xiàn)高血糖、白細(xì)胞升高和急性松弛性癱瘓等癥狀，病情進(jìn)展迅速，病死率極高[8]，護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和生命體征的變化，并加強(qiáng)血糖和各種電解質(zhì)的監(jiān)護(hù)，協(xié)助做好各種輔助檢查，從高熱、皮膚、飲食、用藥等進(jìn)行綜合護(hù)理，及時(shí)降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，降低體溫，減少腦組織耗氧，積極對(duì)癥支持治療，阻斷神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生，從而降低重癥手足口病的病死率，并做好醫(yī)務(wù)人員及其他人員的防護(hù)工作，加強(qiáng)消毒隔離，防止手足口病的傳播擴(kuò)散。通過積極的治療和正確的護(hù)理，大部分患兒預(yù)后良好，本組36例患兒經(jīng)積極治療和綜合護(hù)理后，所有患兒全部治愈出院，住院時(shí)間18 h～21 d，平均（15.1±6.5） d。隨訪時(shí)間均為3個(gè)月，均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，腦脊液指標(biāo)均較護(hù)理前有所改善。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療并配合合理的綜合護(hù)理措施是改善重癥手足口病并發(fā)病毒性腦炎患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2013-02-18）