外側(cè)入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的臨床探討

[摘要] 目的 探討外側(cè)入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的技巧與療效。 方法 采用外側(cè)入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺(tái)三柱骨折，其中Schartker Ⅴ型28例、 Schartker Ⅵ型35例，術(shù)中透視觀察脛骨平臺(tái)三柱骨折關(guān)節(jié)面的恢復(fù)情況，術(shù)后觀察其固定的牢固程度、愈合情況及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度。 結(jié)果 所有病例的脛骨平臺(tái)三柱骨折關(guān)節(jié)面均明顯恢復(fù)，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，骨折均骨性愈合，膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉良好。術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為76～93分（平均為84分），Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率達(dá)87.3%。術(shù)前術(shù)后HSS評(píng)分與Rasmussen評(píng)分、關(guān)節(jié)面塌陷恢復(fù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），與健側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 外側(cè)入路鎖定鋼板并植骨治療脛骨平臺(tái)三柱骨折（Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型），創(chuàng)傷小、固定可靠、并發(fā)癥少、療效滿意，是治療脛骨平臺(tái)三柱骨折的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 外側(cè)入路；鎖定鋼板；植骨；脛骨平臺(tái)三柱骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）15-0034-03

脛骨平臺(tái)骨折是較常見的下肢骨折，約占所有骨折的1%，老年人骨折的8%。骨折多波及負(fù)重關(guān)節(jié)面。損傷時(shí)多為較大暴力撞擊所致，故高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折常合并內(nèi)、外、后側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷。參考羅從風(fēng)[1]基于對(duì)脛骨平臺(tái)CT三維重建提出的脛骨平臺(tái)骨折的三柱骨折的理念來指導(dǎo)手術(shù)。術(shù)中充分考慮到后柱骨折的復(fù)位對(duì)復(fù)位關(guān)節(jié)面平整的重要性，而摒棄了傳統(tǒng)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路來復(fù)位固定脛骨平臺(tái)，自2008～2012年對(duì)脛骨平臺(tái)三柱骨折（于Schartker V型或Schartker VI型）采用外側(cè)入路來兼顧脛骨平臺(tái)三柱骨折的復(fù)位，并采用鎖定鋼板來維持復(fù)位后的關(guān)節(jié)面并進(jìn)行植骨治療，取得了滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2008～2012年對(duì)脛骨平臺(tái)三柱骨折（于Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型）63例共68足（其中Schartker Ⅴ型28例、Schartker Ⅵ型35例），年齡18～68歲。損傷原因：28例為高處墜落傷，31例為車禍傷，直接撞擊傷4例。單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折58例，雙側(cè)5例。其中開放性骨折6例。均常規(guī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X光正側(cè)位進(jìn)行Schartker分型及膝關(guān)節(jié)CT三維重建[2]，明確脛骨平臺(tái)的三柱分型。

1.2手術(shù)方法

硬膜外麻醉，患者取健側(cè)漂浮體位，于小腿上段外側(cè)作腓骨前緣1 cm弧形切口，起于脛骨平臺(tái)下方8 cm，經(jīng)腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸，長約12 cm，分離并保護(hù)好腓總神經(jīng)，顯露脛骨平臺(tái)的劈裂、塌陷及骨缺損的外側(cè)柱及后柱。清除斷端嵌頓的組織后，將外側(cè)柱及后柱碎骨塊還納并予小剝離器撬撥復(fù)位，于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)處經(jīng)皮置入克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)側(cè)柱。并予克氏針暫作固定復(fù)位后的內(nèi)、外、后柱。術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整后將同種異體骨打壓植入脛骨平臺(tái)骨缺損處。于外側(cè)置入解剖鎖定鋼板，并通過鎖定釘立體固定復(fù)位后脛骨平臺(tái)。術(shù)中透視骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。放置膝關(guān)節(jié)外側(cè)傷口引流管。保護(hù)好腓總神經(jīng)，逐層縫合傷口，敷料覆蓋。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。暫予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利腫脹消退。并給予脫水、活血藥物、 激素等減輕水腫，改善血運(yùn)。術(shù)后24 h 后開始行股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術(shù)后48 h行早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉需3周后進(jìn)行。負(fù)壓引流常規(guī)放置24～48 h。術(shù)后2周拆線。4～6周后開始扶雙拐不負(fù)重下地行走，完全負(fù)重需在術(shù)后10～12周并經(jīng)X線檢查證實(shí)臨床愈合后扶拐行走。

2 結(jié)果

隨訪時(shí)間6～18個(gè)月。61例切口一期愈合，2例延遲愈合，其中1例開放骨折者創(chuàng)傷處出現(xiàn)感染，均經(jīng)換藥創(chuàng)緣愈合，無局限性壞死。1例出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹，考慮為神經(jīng)水腫所致，后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水治療后癥狀完全緩解。62例患者脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。如圖1～2所示。而1例于術(shù)后15周脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)柱出現(xiàn)塌陷，考慮其未遵囑過早負(fù)重有關(guān)，后行外固定并避免負(fù)重至骨愈合后經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)。骨折臨床愈合時(shí)間為13～15周 （平均14.2周）。術(shù)后1年美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分為76～93分，平均 84分。而按Rasmussen脛骨平臺(tái)解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，43例患者評(píng)分達(dá)優(yōu)秀，12例患者達(dá)良好。優(yōu)良率達(dá)87.3%。63例脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)前后的臨床指標(biāo)采用HSS評(píng)分與Rasmussen評(píng)分[3]， 結(jié)果見表1。術(shù)前術(shù)后X光片及CT三維重建見圖1～2 。

表1 63例脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)前后臨床指標(biāo)變化情況（x±s）

HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分內(nèi)容：疼痛（30分）、功能（22分）、活動(dòng)度（18分）、肌力（10分）、屈膝畸形（10分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），另有減分項(xiàng)目若干項(xiàng)。

Rasmussen脛骨平臺(tái)解剖學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。

3討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的Schatzker 分型與三柱理念

脛骨平臺(tái)骨折在目前臨床上較合理且應(yīng)用較廣泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的骨折形態(tài)來區(qū)分。其中Ⅰ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折。Ⅱ型為外側(cè)平臺(tái)劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型為外側(cè)平臺(tái)塌陷骨折。Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型為內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型為內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎較嚴(yán)重時(shí)，尤其是合并脛骨平臺(tái)后方骨折時(shí)X 線片不能反映出骨折的全部特征。而羅從鳳[1]等提出的基于CT的的脛骨平臺(tái)骨折的三柱分型則更全面分析脛骨平臺(tái)的各種粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升華。三柱理論將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱。我們認(rèn)為CT三維重建在脛骨平臺(tái)骨折中是不可缺少的檢查，它可提供平臺(tái)骨折的內(nèi)、外、后側(cè)柱的劈裂、塌陷程度的直觀數(shù)據(jù)。三柱理論尤其重視后柱骨折的復(fù)位，這是既往大多不重視之處，事實(shí)上脛骨平臺(tái)后柱骨折的關(guān)節(jié)面的恢復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)相當(dāng)重要，這也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳原因。故我們要充分利用三柱理論在術(shù)前對(duì)脛骨平臺(tái)進(jìn)行多方的評(píng)估，包括劈裂及塌陷程度，是單純內(nèi)、外側(cè)柱還是合并后柱骨折。這對(duì)制定手術(shù)內(nèi)固定方式及手術(shù)入路意義頗大。

3.2 脛骨平臺(tái)三柱骨折手術(shù)入路選擇分析。

對(duì)脛骨平臺(tái)三柱骨折要處理內(nèi)、外、后柱的骨折塊，故手術(shù)入路的制定很重要。既往有前正中入路、前外側(cè)入路、雙側(cè)入路、前側(cè)入路+后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)入路等。但單一入路不能同時(shí)復(fù)位及固定三柱骨折塊，而聯(lián)合入路中后內(nèi)側(cè)入路或后外側(cè)入路[4]能較好解決后柱骨折的復(fù)位與固定，但創(chuàng)傷較大。而我們采用的單一外側(cè)入路為：自小腿上段作外側(cè)腓骨前緣1 cm處弧形切口，起于脛骨平臺(tái)下方8 cm，經(jīng)腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸共12 cm，單一切口可直視下進(jìn)行外側(cè)柱與后柱的骨折的復(fù)位與固定，而內(nèi)側(cè)柱則可采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，后經(jīng)較牢固的內(nèi)固定來維持復(fù)位后的骨折塊。故其可兼顧三柱骨折復(fù)位與固定，是較理想的手術(shù)入路。此入路達(dá)到創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、皮瓣血運(yùn)好、感染少、復(fù)位視野好的效果。

3.3 脛骨平臺(tái)三柱骨折的內(nèi)固定選擇方式。

脛骨平臺(tái)三柱骨折的內(nèi)固定可選用空心釘、解剖鋼板、聯(lián)合三柱多塊解剖鋼板進(jìn)行固定。

單純空心釘只起支撐作用，未能達(dá)到固定牢固目的。雙側(cè)鋼板固定已經(jīng)成為了標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定方法[5]，其雖能達(dá)到固定與支撐作用，但創(chuàng)傷大，骨質(zhì)掉失多，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎多。而我們建議采用的單一鎖定鋼板即可達(dá)到支撐與固定效果。這取決于鎖定鋼板的設(shè)計(jì)特有的螺釘帽與鋼板的相互固定的原理，且其“竹筏效應(yīng)”[6]明顯，使得鎖定螺釘能達(dá)到立體固定及支撐復(fù)位后的三柱骨塊的效果。故單一塊鎖定鋼板即可達(dá)到固定牢固、創(chuàng)傷小、復(fù)位支撐好、創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎少的目的，并為早期膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉提供牢固的條件。

3.4 脛骨平臺(tái)三柱骨折植骨必不可少

脛骨平臺(tái)骨折為松質(zhì)骨骨折，故其劈裂及塌陷后均有不同程度的骨缺損。故在復(fù)位三柱骨折塊后，將留下較大的松質(zhì)骨骨缺損區(qū)，故在骨折固定的同時(shí)必須將自體骨或同種異體骨打壓植入骨缺損區(qū)（植骨中最佳是帶有部分皮質(zhì)骨則其支撐作用更強(qiáng)），使其形成對(duì)三柱骨折塊的支撐作用，有利于骨折塊復(fù)位后的維持及促進(jìn)骨折的愈合。

3.5 脛骨平臺(tái)三柱骨折術(shù)后的早期功能鍛煉。

脛骨平臺(tái)三柱骨折是創(chuàng)傷較大的高能量損傷，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)粘連而影響膝關(guān)節(jié)屈伸功能可能性較大。故我們應(yīng)在有效復(fù)位及內(nèi)固定的基礎(chǔ)上遵循盡早進(jìn)行循序漸進(jìn)的膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、晚期負(fù)重的鍛煉原則。術(shù)后24 h后即開始行早期的股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術(shù)后48 h行早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉需3周后進(jìn)行。倘若骨質(zhì)疏松嚴(yán)重而內(nèi)固定欠牢固，則將早期膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)屈伸功能鍛煉延遲至3周后進(jìn)行。而逐步負(fù)重行走則于術(shù)后10周進(jìn)行，若過早負(fù)重則會(huì)出現(xiàn)復(fù)位后關(guān)節(jié)面再次塌陷。這是大家不愿意遇到的結(jié)局。

脛骨平臺(tái)三柱骨柱理念是對(duì)脛骨平臺(tái)骨折在Schatzker 分型上的提升，更立體詮釋了脛骨平臺(tái)骨折的劈裂與塌陷程度。我們采用的單一脛骨平臺(tái)外側(cè)入路則可兼顧三柱骨折的復(fù)位。而外側(cè)平臺(tái)鎖定鋼板的特有的立體支撐與牢固固定作用使得單一鋼板即可達(dá)到三柱骨折的固定要求。而植骨則更加強(qiáng)了對(duì)三柱復(fù)位后的骨折塊的支撐作用及促骨愈合作用。故單一外側(cè)入路鎖定鋼板+植骨治療脛骨平臺(tái)三柱骨折，具有創(chuàng)傷小、立體支撐好、固定牢固、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎少的優(yōu)點(diǎn)，且使得膝關(guān)節(jié)功能鍛煉成為可能，近、遠(yuǎn)期療效卓著。不失為一種簡單易行且效果良好的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2013-03-25）