等離子雙極與單極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中組織損傷的對(duì)比研究

[摘要]目的 對(duì)比分析等離子雙極與單極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中組織損傷，為臨床應(yīng)用提供有效的參考依據(jù)。 方法 在體實(shí)驗(yàn)：隨機(jī)抽取需行子宮內(nèi)膜電切術(shù)的功能失調(diào)性子宮出血（功血）或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者30例，隨機(jī)分為雙極組和單極組；離體實(shí)驗(yàn)：隨機(jī)抽取因多發(fā)性子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等行子宮切除術(shù)的離體子宮標(biāo)本（排除子宮內(nèi)膜惡性病變）30例，隨機(jī)分為雙極組和單極組，每組各15例，對(duì)NADH-d組織化學(xué)染色后的單極組與等離子雙極組電極作用下方的組織熱損傷深度進(jìn)行比較。 結(jié)果 無論是在體實(shí)驗(yàn)或是離體實(shí)驗(yàn)，單極組的組織熱損傷帶均較等離子雙極組的組織熱損傷帶深（t在體=2.39，t離體=7.49，P < 0.05）。 結(jié)論 等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)對(duì)周圍組織的損傷較單極系統(tǒng)輕，結(jié)合等離子雙極電切不需要使用負(fù)極板，電流不通過人體，安全性好，用生理鹽水做膨?qū)m介質(zhì)，能有效的防止TURS的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，證實(shí)等離子雙極宮腔鏡可廣泛地應(yīng)用于臨床中。

[關(guān)鍵詞] 單極宮腔鏡行子宮內(nèi)膜電切術(shù)；等離子雙極宮腔鏡電切術(shù)；在體實(shí)驗(yàn)；離體實(shí)驗(yàn)；NADH-d組織化學(xué)染色；組織損傷

[中圖分類號(hào)] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）16-0046-03

近年來多中心研究證實(shí)，應(yīng)用單極宮腔鏡行子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）治療異常子宮出血能有效減少或停止月經(jīng)出血，成功率高達(dá)87%～97%，且具有微創(chuàng)傷、痛苦小、恢復(fù)快、近期發(fā)病率低、遠(yuǎn)期并發(fā)癥少、保留子宮、不影響卵巢功能等優(yōu)點(diǎn)[1]。單極宮腔鏡行子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）是治療異常子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)，但其也存在一些不足：?jiǎn)螛O回路使電流通過人體影響心電活動(dòng)；非電解質(zhì)灌流介質(zhì)引發(fā)TURP綜合征等。2005年日本Olympus公司推出了等離子雙極電切鏡系統(tǒng)，用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切、內(nèi)膜息肉電切、黏膜下肌瘤電切等手術(shù)，也稱為經(jīng)宮頸生理鹽水切除術(shù)（TCRis）。NADH-d組化染色是通過活組織中強(qiáng)活性的腺嘌呤核苷酸黃遞酶催化四唑鹽還原成甲臜而顯藍(lán)色。在熱損傷區(qū)域內(nèi)雖存在形態(tài)正常細(xì)胞，但胞漿內(nèi)酶活性已遭破壞，組織呈不可逆損傷，因此經(jīng)NADH-d染色后存活組織顯示藍(lán)色，壞死組織內(nèi)酶失活不著色。有學(xué)者認(rèn)為NADH-d染色是檢測(cè)組織熱損傷的可靠方法。本研究的目的是分別探討等離子雙極、單極宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)的組織損傷情況，尋找安全有效的電極功率設(shè)置，并通過NADH-d組織化學(xué)染色對(duì)兩者術(shù)中的組織損傷進(jìn)行對(duì)照研究，旨在為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1在體實(shí)驗(yàn)

1.1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 隨機(jī)抽取需行子宮內(nèi)膜電切術(shù)的功能失調(diào)性子宮出血（功血）或多發(fā)性子宮內(nèi)膜息肉患者30例，將此30例隨機(jī)分為雙極組和單極組，每組各15例。隨機(jī)選取同期因多發(fā)性子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等行子宮切除術(shù)的子宮標(biāo)本（排除子宮內(nèi)膜惡性病變）10例，作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)對(duì)象中雙極組患者平均年齡（45.5±8.4）歲；單極組患者平均年齡（47.3±5.7）歲； 各組間年齡均無顯著性差異（經(jīng)t檢驗(yàn)，P > 0.05）。

1.1.2 TCRE手術(shù)方法 TCRE手術(shù)于月經(jīng)干凈后7 d內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前晚置入宮頸海藻擴(kuò)張棒一根。術(shù)前常規(guī)禁飲食6 h。采用連續(xù)性硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒外陰手術(shù)野，鋪無菌巾，暴露外陰部。自橡皮導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入膨?qū)m液適度充盈膀胱，至腹部B超監(jiān)測(cè)下子宮充分顯影。入水接自動(dòng)液體膨?qū)m泵，出水管自然垂落。取出宮頸擴(kuò)張棒，消毒陰道，放入窺器，宮頸鉗把持宮頸，在B超介入下置入探針，探查宮腔方向及長度，擴(kuò)張宮頸至10～12 mm，置入切割鏡。首先全面觀察宮腔。行內(nèi)膜切除術(shù)時(shí)，用垂直切割環(huán)先切宮底至兩角，然后由內(nèi)而外依次切除宮體部?jī)?nèi)膜約至宮頸內(nèi)口水平，深達(dá)內(nèi)膜功能層、基底層及其下方淺肌層，然后以滾球電極電凝止血。

1.1.3功率設(shè)置 選擇能夠去除達(dá)到子宮內(nèi)膜下3.00 mm的最小電極功率為標(biāo)準(zhǔn)，即等離子雙極系統(tǒng)的電切功率設(shè)置為電切260 W，電凝100 W；將單極系統(tǒng)的電切功率設(shè)置為電切60 W，電凝60 W。

1.1.4灌流液 等離子雙極組選用0.9%氯化鈉；單極組選用5%葡萄糖液，入水壓均為110 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），出水壓為負(fù)壓（-10～-15） mm Hg。

1.1.5 取材 分別運(yùn)用等離子雙極、單極宮腔鏡系統(tǒng)行子宮內(nèi)膜電切術(shù)，將切下來的肌條組織區(qū)分為雙極組和單極組。

1.2 離體實(shí)驗(yàn)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象 隨機(jī)抽取因多發(fā)性子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等行子宮切除術(shù)的離體子宮標(biāo)本（排除子宮內(nèi)膜惡性病變）30例，隨機(jī)分為雙極組和單極組，每組各15例， 其中雙極組患者平均年齡（43.8±9.5）歲，單極組患者平均年齡（45.7±7.2）歲，各組年齡間均無顯著性差異（經(jīng)t檢驗(yàn)，P > 0.05）。

1.2.2功率設(shè)置 等離子雙極系統(tǒng)及單極系統(tǒng)功率設(shè)置均同活體實(shí)驗(yàn)。

1.2.3取材 將剛切除的離體子宮沿前壁Y型切開，按照上述設(shè)定功率，用雙、單極分別作用于子宮側(cè)壁和后壁內(nèi)膜，電極移動(dòng)速度（1～1.5） cm/s，將切下來的肌條組織區(qū)分為雙極組及單極組。

1.3 NADH-d組織化學(xué)染色

①將活體實(shí)驗(yàn)和離體實(shí)驗(yàn)中各組新鮮組織塊液氮驟冷2分鐘。②作冰凍切片：取冰凍組織行OCT試劑周圍包埋，置入低溫恒冷箱切片（溫度-20℃），切片厚度5 μm，再置入2%多聚甲醛15 min后放入-20℃冰箱保存?zhèn)溆?。③NADH-d組織化學(xué)染色：配置孵育液：a）MTT液0.9 mL，NADP 2.0 mg，雙蒸餾水0.1 mL，用0.5N NaOH調(diào)pH為7.4；b）冰凍切片入孵育液37℃ 30～40 min；c）入10%甲醛鹽水10～15 min；d）蒸餾水充分水洗；e）2%甲基綠復(fù)染5 min后再用自來水沖洗；f）干燥片刻樹膠封片，保存于-4℃冰箱中。

1.4 結(jié)果判定[2]

光學(xué)顯微鏡下觀察存活組織顯示藍(lán)色，壞死組織內(nèi)酶失活不著色，用圖像分析系統(tǒng)檢測(cè)各張片子的組織損傷深度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組織損傷深度以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。數(shù)據(jù)處理采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NADH-d組織化學(xué)染色結(jié)果

光鏡下單極組電極作用下方，組織熱損傷層的表面邊緣呈黃褐色，其下方可見一較厚的無色組織帶，最下方正常的子宮平滑肌細(xì)胞及血管壁平滑肌細(xì)胞著深藍(lán)色。等離子雙極組作用下方可見無色較薄的組織熱損傷層，其下方為深藍(lán)色的正常的子宮平滑肌細(xì)胞。

2.2 單極組與等離子雙極組電極組織熱損傷深度比較

對(duì)NADH-d組織化學(xué)染色后的單極組與等離子雙極組電極作用下方的組織熱損傷深度進(jìn)行比較，見表1。分別對(duì)單極組與雙極組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本比較的t檢驗(yàn)，結(jié)果示t（在體）=2.39，t（離體）=7.49，P值均< 0.05，說明在體實(shí)驗(yàn)及離體實(shí)驗(yàn)中單極組的組織熱損傷帶較等離子雙極組的組織熱損傷帶深。

3 討論

近年來，利用宮腔鏡施行子宮內(nèi)膜電切術(shù)（TCRE）已成為治療異常子宮出血的婦科常用技術(shù)。目前國內(nèi)外在子宮內(nèi)膜電切術(shù)中廣泛應(yīng)用的是單極宮腔鏡，而新興的等離子雙極宮腔鏡在子宮內(nèi)膜電切術(shù)中的臨床應(yīng)用尚處摸索階段。

等離子雙極宮腔鏡電切的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無需通過病人身體。高頻電能通過導(dǎo)電的生理鹽水構(gòu)成精簡(jiǎn)的局部控制回路，激發(fā)生理鹽水形成的等離子體而具有足夠的能量，將生物大分子（如蛋白質(zhì)分子）中的化學(xué)鍵、氫鍵、離子鍵等打碎，使生物大分子崩解而產(chǎn)生小分子氣體如CO、CO2、O2、H2、CH4、N2等，從而產(chǎn)生汽化效果[3]。等離子體在作用時(shí)，高頻電流并不直接通過人體，大部分電流消耗于等離子層，也就是消耗于離子化過程。這些離子可以破碎生物分子，切割表面溫度僅為40℃～70℃，使蛋白質(zhì)變性壞死少，因而組織的熱滲透效應(yīng)較小，對(duì)周圍組織的損傷亦少。本研究中，該套Olympus等離子雙極宮腔鏡系統(tǒng)具有脈沖功能，即在電切時(shí)設(shè)定的高輸出功率會(huì)持續(xù)到發(fā)生弧放電，一旦發(fā)生弧放電（開始電切），電流會(huì)持續(xù)放電，維持此切割效應(yīng)。

NADH-d組化染色是通過活組織中強(qiáng)活性的腺嘌呤核苷酸黃遞酶催化四唑鹽還原成甲臜而顯藍(lán)色。組織的早期熱損傷是亞細(xì)胞水平的，這種早期熱損傷的特點(diǎn)是線粒體的功能喪失先于任何細(xì)胞結(jié)構(gòu)的改變。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生致死性損傷時(shí)，線粒體所必需的酶活性迅速衰減或消失，故NADH組織活性染色陰性代表了組織細(xì)胞已經(jīng)發(fā)生了不可逆轉(zhuǎn)的壞死變化，因此檢測(cè)組織的NADH-diaphorase活性改變能較敏感地反映組織早期熱損傷的情況。

本實(shí)驗(yàn)對(duì)NADH-d組織化學(xué)染色后的單極組與等離子雙極組電極作用下方的組織熱損傷深度進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)無論是在體實(shí)驗(yàn)或是離體實(shí)驗(yàn)，單極組的組織熱損傷帶均較等離子雙極組的組織熱損傷帶深（P < 0.05），其原因考慮可能是單極電切靶組織表面溫度達(dá)到約400℃，因而NADH變性壞死明顯，而等離子雙極的靶組織表面溫度僅40℃～70℃， NADH變性壞死少，因此NADH-d染色單極組的組織熱損傷帶均較等離子雙極組的組織熱損傷帶深[4]。

本試驗(yàn)通過探討等離子雙極、單極宮腔鏡TCRE術(shù)中的組織損傷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，等離子雙極宮腔鏡電切對(duì)周圍組織的損傷較單極系統(tǒng)輕，結(jié)合等離子雙極電切不需要使用負(fù)極板，電流不通過人體，提高了安全性，用生理鹽水做膨?qū)m介質(zhì)，能有效的防止TURS的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，證實(shí)等離子雙極宮腔鏡可廣泛的應(yīng)用于臨床中，但臨床實(shí)驗(yàn)中等離子雙極宮腔鏡也存在一些不足，比如電切環(huán)較單極小、半徑更細(xì)，使手術(shù)時(shí)間長，切割時(shí)氣泡較多影響術(shù)者操作。因此，在臨床應(yīng)用中正確選擇和使用兩種不同的電切系統(tǒng)，能夠避免發(fā)生合并癥，有效提高手術(shù)成功率[5-7]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王亞林. 宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血68例臨床分析[J]. 中外婦兒健康：學(xué)術(shù)版，2011，19（7）：125-126.

[2] 付霞霏，何援利. 宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)在治療難治性功能失調(diào)性子宮出血中的應(yīng)用[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（9）：808-809，817.

[3] 代學(xué)麗.雙極等離子宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中電熱效應(yīng)對(duì)組織的影響[D]. 吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2010，4.

[4] 丁亞文，孫玉娥，趙寶蘭. 不同溫度灌注液在宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中的應(yīng)用研究[J]. 齊魯護(hù)理雜志：下半月刊（外科護(hù)理），2009， 15（1）：11-13.

[5] 羅明燕，杜曉寒，王長華，等. 雙極電切在宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)中的應(yīng)用[J]. 江西醫(yī)藥，2006，41（3）：163-164.

[6] 馮秀.宮腔鏡子宮內(nèi)膜電切術(shù)治療功能失調(diào)性子宮出血臨床分析100例[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2011，8（10）：80-81.

[7] 謝寶麗，薛翔，段麗紅. 單極、等離子雙極宮腔鏡黏膜下肌瘤電切術(shù)的臨床對(duì)照研究[J]. 西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，31（2）：231-235.

（收稿日期：2012-12-19）