手法復(fù)位外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折

[摘要] 目的 分析手法復(fù)位外固定復(fù)合有限內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折的效果。 方法 選擇81例Pilon骨折患者作為觀察組，對(duì)其采用手法復(fù)位外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，采用手法牽引復(fù)位，先上外固定架，然后有限切開脛骨遠(yuǎn)端，整復(fù)固定小骨塊和關(guān)節(jié)面，并選擇應(yīng)用手法復(fù)位加骨牽引治療的同期患者81例作為對(duì)照組，對(duì)兩組的治療效果以及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較分析。 結(jié)果 隨訪時(shí)間為8～20個(gè)月，依照Helfet評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的治療優(yōu)良率為93.83%，對(duì)照組的優(yōu)良率為66.67%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；并發(fā)癥情況比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 先行手法復(fù)位，再上外固定支架，然后精確復(fù)位加有限內(nèi)固定治療Pilon骨折，效果滿意，并發(fā)癥少，值得推薦使用。

[關(guān)鍵詞] 骨折，脛腓骨；外固定架；內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0147-02

脛骨遠(yuǎn)端1/3處并直接波及到脛距關(guān)節(jié)面的骨折即為脛骨Pilon骨折，此時(shí)出現(xiàn)骨缺損，并存在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的粉碎，情況嚴(yán)重，亦可發(fā)生遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮，其常合并有嚴(yán)重軟組織損傷以及腓骨下段骨折，是較為嚴(yán)重且復(fù)雜的損傷性骨折類型。Pilon骨折多由交通事故傷或者是工傷造成，并明顯呈現(xiàn)出逐漸遞增的情況[1，2]，若對(duì)該類型骨折處理不及時(shí)或者處理不當(dāng)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的肢體功能。一般來說，多數(shù)會(huì)采用內(nèi)固定技術(shù)或者是鋼板螺釘技術(shù)治療，但效果不夠顯著，本文選擇2010年12月至2012年3月于我院治療的脛骨Pilon骨折患者共162例，對(duì)其中81例采用手法復(fù)位外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文共選擇81例患者作為觀察組，給予手法復(fù)位外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療，其中男58例，女23例；開放傷43例，閉合傷38例；左側(cè)38例，右側(cè)43例；年齡16～68歲，平均（35.2±1.5）歲。骨折原因：34例為車禍傷；8例墜落傷；4例絞傷；35例重物砸傷，從受傷入院至采取治療時(shí)間為2 h～8 d，平均（19.2±4.3）h；對(duì)照組為同期選擇81例患者，給予手法復(fù)位加骨牽引治療，其中男55例，女26例；開放性損傷44例，閉合傷37例；左側(cè)39例，右側(cè)42例；年齡17～69歲，平均（36.1±1.7）歲。骨折原因：車禍損傷33例，墜落傷9例，3例絞傷，重物砸傷36例，從受傷入院至采取治療時(shí)間為2 h～8 d。兩組患者的年齡、性別等基礎(chǔ)資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），存在可比性。

1.2 治療方法

觀察組先行全身檢查，檢查是否存在并發(fā)癥，如顱腦損傷、臟器損傷等，對(duì)嚴(yán)重威脅患者生命的損傷要先行處理，處理好休克，對(duì)創(chuàng)面做好敷料無菌包扎，應(yīng)用小夾板做好臨時(shí)性固定，在術(shù)前可選擇使用廣譜類抗生素防止感染，與踝關(guān)節(jié)距離約下1/3處的腓骨折可先行內(nèi)固定能有效避免對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，對(duì)腓骨下段骨折的固定處理后，助手行踝關(guān)節(jié)中立位手法牽引，術(shù)者根據(jù)骨折部位的外觀，再給予側(cè)方或者整復(fù)。待外觀基本正常后，由助手維持，再對(duì)脛骨遠(yuǎn)端行跨關(guān)節(jié)固定并使用單側(cè)的T形外固定架，再采取有限切開，延長(zhǎng)固定架，對(duì)關(guān)節(jié)面與小骨塊進(jìn)行精確性的整復(fù)，隨后行克氏針及螺絲釘固定處理，而對(duì)骨缺損情況，要依照創(chuàng)面組織來定，盡可能做到一期修復(fù)，其中11例行組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，9例植皮處理，61例行減張縫合，行二期植骨內(nèi)固定23例，3～6個(gè)月后可將外固定架拆除，術(shù)后1年可將內(nèi)固定拆除，對(duì)照組則給予手法復(fù)位加骨牽引治療。

1.3 療效判定

依照Helfet評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，將結(jié)果分為優(yōu)、良、差三個(gè)級(jí)別。疼痛消失、無畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)正常、未見腫脹為優(yōu)；運(yùn)動(dòng)程度過強(qiáng)出現(xiàn)疼痛、無畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)方面有輕度障礙、踝關(guān)節(jié)見腫脹為良；行走即有疼痛感、跛行、見畸形、活動(dòng)范圍低于正常50%以上為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組患者治療優(yōu)良率比較，觀察組優(yōu)65例，良11例，差5例，優(yōu)良率為93.83%；對(duì)照組優(yōu)33例，良21例，差27例，優(yōu)良率為66.67%。兩組并發(fā)癥方面比較，觀察組共3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為骨愈合延遲，關(guān)節(jié)炎2例；對(duì)照組10例并發(fā)癥，其中4例骨愈合延遲或者不愈合，3例關(guān)節(jié)炎，余3例為皮膚壞死。

3 討論

Pilon骨折在臨床上是十分具有挑戰(zhàn)性的骨折之一，爭(zhēng)議較大，其因?yàn)榉鬯閲?yán)重，造成了治療上的困難，除采用細(xì)克氏針，無法應(yīng)用其他類型的固定材料，同時(shí)骨折也造成了軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，閉合傷與開放性損傷都存在著嚴(yán)重的皮膚壞死危險(xiǎn)，本文針對(duì)這一點(diǎn)采用外固定與有限內(nèi)固定結(jié)合的方法進(jìn)行治療，共治療81例。對(duì)于其關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)骨折的解剖對(duì)位是關(guān)鍵，而行常規(guī)的外固定加有限內(nèi)固定治療，都需要先行內(nèi)固定再應(yīng)用外固定架，操作上帶來了諸多不便，需要助手輔助牽引，對(duì)關(guān)節(jié)面的處理，較難做到解剖復(fù)位，一個(gè)小小的晃動(dòng)就可以導(dǎo)致有限內(nèi)固定的失敗[3-5]。而本文則先行使用手法復(fù)位，再使用外固定架，對(duì)脛骨遠(yuǎn)端切開處理后，對(duì)外固定架做延長(zhǎng)處理，可有效代替助手的牽引，在外固定架的穩(wěn)定牽引下，加之此時(shí)骨折塊已經(jīng)不會(huì)再出現(xiàn)明顯移位，就為復(fù)位提供了較好的條件，只要再經(jīng)輔助器械等就可以做到精確性的復(fù)位，而治療要點(diǎn)就在于手法復(fù)位時(shí)，要注意恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度及力線，注意對(duì)踝關(guān)節(jié)的處理，應(yīng)保證在中立位，整個(gè)過程中也可以通過在C臂下對(duì)外固定架進(jìn)行調(diào)整，直至整個(gè)固定結(jié)束，再將外固定架鎖緊。

在對(duì)脛骨Pilon骨折處理復(fù)位后，一般會(huì)形成骨缺損，若不行植骨會(huì)發(fā)生再次移位，對(duì)愈合造成不利影響，會(huì)發(fā)生延期愈合等，因此在條件允許下應(yīng)做好植骨治療，但在一期不建議常規(guī)性植骨，因?yàn)橐话阋黄谟虚_放傷，易出現(xiàn)感染，此時(shí)植骨會(huì)增加失敗的幾率，同時(shí)注意植骨也要在條件允許下進(jìn)行，多數(shù)情況下，不符合要求不建議植骨，對(duì)于治療后3～6個(gè)月后，復(fù)查若發(fā)現(xiàn)有明顯的不愈合傾向，則應(yīng)將外固定架拆除，并采取鋼板內(nèi)固定。

外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定的缺點(diǎn)：①對(duì)于踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)造成一定影響，尤其是對(duì)于部分愈合較慢的患者，因此跨關(guān)節(jié)固定不可長(zhǎng)時(shí)間，若在6個(gè)月后愈合不穩(wěn)定，應(yīng)立即將外固定架拆除，并改為手術(shù)植骨內(nèi)固定或者進(jìn)行支具保護(hù)處理，②固定力度不夠，還可在術(shù)中對(duì)踝關(guān)節(jié)處掰動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)斷端有輕微性的松動(dòng)，因此術(shù)后患者需注意加強(qiáng)鍛煉，注意合理適中。

本文結(jié)果顯示，應(yīng)用手法復(fù)位外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折，效果顯著，其治療優(yōu)良率要顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)并發(fā)癥與對(duì)照組相比也顯著減少，差異經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著性。

綜上所述，先行手法復(fù)位，再上外固定支架，然后精確復(fù)位加有限內(nèi)固定是治療Pilon骨折的一種比較新穎的方法，效果滿意，值得臨床大力推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-01-22）