恒速輸注與自控輸注對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果對照研究

[摘要] 目的 探究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用股神經(jīng)阻滯恒速輸注與自控輸注鎮(zhèn)痛的效果。 方法 選取2011年1月～2012年1月間入院治療的單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例，回顧性分析其臨床資料，將應(yīng)用自控輸注法（39例）的患者設(shè)為實驗組，應(yīng)用恒速輸注法（39例）的設(shè)為對照組。觀察并計較兩組患者在靜息狀態(tài)下、主動功能鍛煉、被動功能鍛煉的疼痛評分情況，并分析兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者在靜息狀態(tài)、主動功能鍛煉的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在各個時段，實驗組患者在被動功能鍛煉中的VAS評分均小于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者的不良反應(yīng)均較少。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛給藥方式中，自控輸注比恒速輸注的鎮(zhèn)痛效果更為理想。

[關(guān)鍵詞] 恒速輸注；自控輸注；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛

[中圖分類號] R614.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0083-02

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)提高了諸多膝關(guān)節(jié)退行性疾病的患者的生活質(zhì)量，但是術(shù)后疼痛問題也往往讓患者難以耐受，并限制了患者的預(yù)后效果[1]。臨床上對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛問題的傳統(tǒng)解決方法就是進(jìn)行藥物治療，但近年來股神經(jīng)阻滯在臨床上應(yīng)用效果良好，但應(yīng)用自控輸注還是恒速輸注一直是爭論的焦點?，F(xiàn)本文就恒速輸注與自控輸注對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛的效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年1月間入院治療的單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者78例，男47例，女31例，年齡35～78歲，平均64.7歲。股神經(jīng)阻滯成功后，按照其給藥方法不同分為實驗組和對照組，其中實驗組患者應(yīng)用自控輸注法（continue infusion，CI組，39例），對照組應(yīng)用恒速輸注法（patient controlled，PCA組，39例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期應(yīng)用阿片類藥物、非首次手術(shù)、區(qū)域阻滯禁忌證（過敏反應(yīng)、凝血功能障礙、局部感染）、不能參與視覺模擬疼痛評分（visual analogue scores，VAS）[2]。排除用藥后半小時沒有達(dá)到完全阻滯效果的患者。

1.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

兩組患者術(shù)后均口服泰勒寧（國藥集團(tuán)工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20040123）。通過股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛裝置，用360 mL 0.2%羅哌卡因，術(shù)后鎮(zhèn)痛3 d。CI組：連接彈力恒速輸注裝置（1009K，Baxter，美國），恒速給予5 mL/h[3]。PCA組：導(dǎo)管連接電子泵（Ace-medial，AM3400，韓國），背景劑量5 mL/h，單次給藥5 mL/次，鎖定時間60 min。

1.3 功能鍛煉

術(shù)后6 h指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行俯臥主動屈膝、反手壓膝練習(xí)等主動功能鍛煉；術(shù)后48 h指導(dǎo)兩組患者進(jìn)行被動功能鍛煉。被動功能鍛煉可在每次主動鍛煉后由醫(yī)護(hù)人員或家屬進(jìn)行下肢肌肉按摩、俯臥輔助屈膝練習(xí)等。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者在術(shù)中及術(shù)后3 d內(nèi)靜息狀態(tài)下的VAS評分（RVAS）、主動功能鍛煉的VAS評分（AVAS）、被動功能鍛煉的VAS評分（PVAS）。觀察記錄不良反應(yīng)情況，包括有無局麻藥中毒癥狀、有無導(dǎo)管打折、下肢無力等現(xiàn)象[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對各變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗和描述性分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料以絕對值或者構(gòu)成比表示。計量資料呈正態(tài)分布，采用方差分析重復(fù)測量數(shù)據(jù)，組間比較采用t檢驗，計量資料不符合正態(tài)性分布用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P < 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

由表1可見，在靜息狀態(tài)下，兩組患者的RVAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。由表2可見，兩組患者主動功能鍛煉的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。由表3可見，在各個時段，實驗組患者在被動功能鍛煉中的VAS評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

兩組患者均無眩暈、口周麻木、耳鳴等局麻藥中毒現(xiàn)象。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛是臨床上較為關(guān)注的問題，以往的鎮(zhèn)痛效果以靜脈鎮(zhèn)痛為主，但近年來臨床上發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)良，同時不良反應(yīng)較少，患者的耐受度更好，并有效地促進(jìn)了術(shù)后的康復(fù)，目前有不同的給藥方案：間斷推注、恒速輸注、自控輸注等[5]。

恒速輸注中應(yīng)用了恒速輸注設(shè)備，因此操作簡便、易于推行，但本次研究顯示，在靜息狀態(tài)下及主動功能鍛煉時能夠有效抑制痛感，但在被動功能鍛煉時鎮(zhèn)痛效果并不理想[6]。與之相比的自控輸注，根據(jù)患者個體差異、行為需要自動調(diào)整輸注的劑量和給藥時間，其在靜息狀態(tài)下與主動、被動功能鍛煉中均有良好的鎮(zhèn)痛效果。

自控輸注是使用電子輸液泵（由電子輸注控制系統(tǒng)和儲液系統(tǒng)組成），運用高性能單片機及經(jīng)典控制電路控制輸液流量，流量精確，操作方便。醫(yī)護(hù)人員可按需調(diào)整輸液參數(shù)（如負(fù)荷劑量、單次給藥劑量、背景輸注速度、定時）[7]，患者也可按需進(jìn)行自控輸注治療，使之更適合患者止痛治療的個性化要求。

在應(yīng)用PCA時，需要參考CI的輸注速度，以往的病例中CI的輸注速度有4 mL/h、5 mL/h、10 mL/h、14 mL/h，差異較大。本研究CI組和PCA組背景輸注速度選定5 mL/h，因為本研究采用了超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導(dǎo)股神經(jīng)定位和置管的方式，超聲引導(dǎo)能夠使操作者在直視下觀察穿刺針與靶神經(jīng)的相對位置，定位更準(zhǔn)確、并且如果輸注速度過大可能引發(fā)機體反應(yīng)，所以選擇5 mL/h這一較低的輸注速度[8]。在臨床上對于自控輸注鎮(zhèn)痛的單次給藥劑量爭論不一，因單次給藥需要保證血藥濃度平衡，而患者因個體差異可能因給藥劑量的不同而產(chǎn)生不同的作用效果，本次研究中應(yīng)用的是5 mL/h，結(jié)果顯示效果良好[9]。在本次研究中兩組患者均沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，也顯示了自控輸注方法的安全性。藥物的使用中，在輸注羅哌卡因同時，兩組患者均應(yīng)用了泰勒寧，羅哌卡因與泰勒寧同時作用于股神經(jīng)阻滯中，增強了鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者的痛苦，顯示了多模式鎮(zhèn)痛有助于在較低的背景量的前提下維持良好的鎮(zhèn)痛效果[10]。

總之，本次研究顯示自控輸注法比恒速輸注法對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的股神經(jīng)鎮(zhèn)痛效果更為理想，患者的耐受力更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王寧，戎玉蘭，魏越. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛的隨機對照研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（4）：308-311.

[2] Paul JE，Arya A，Hurlburt L，et a1.Femoral nerve block improves analgesia outcomes after total knee arthroplasty：a metaanalysis of randomized controlled trials[J]. Anesthesiology，2010，113（5）：1144-1162.

[3] 張昊華，張洪，周一新. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案的臨床研究[J]. 中華骨科雜志，2008，28（8）：647-650.

[4] 單海華，朱常花，謝紅，等. 超聲引導(dǎo)下羅哌卡因連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于20例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（13）：1312-1314.

[5] 石英，魯開智. 股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（17）：222-224.

[6] 羅克金，李彥平，王強. 兩種鎮(zhèn)痛方法在膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后早期康復(fù)治療中的比較[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2012，18（5）：463-465.

[7] 任自剛，王強，王增春，等. 股神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復(fù)治療中的鎮(zhèn)痛作用[J]. 中國康復(fù)理論與實踐，2010，16（12）：1176-1177.

[8] Pogliani L，F(xiàn)rasca D，Vincenzo-Zuccotti G，et al. Perinatal arterial stroke： role of three-dimensional ultrasound.[J]. Clinical imaging，2008，32（2）：141-143.

[9] 劉蕊，每曉鵬，胡文艷，等. 新型多功能自控輸液裝置的輸注速度穩(wěn)定性檢測[J]. 實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（6）：809-812.

[10] Laura Hauerberg，Lillian Skibsted，Niels Graem，et al. Correlation between prenatal diagnosis by ultrasound and fetal autopsy findings in second-trimester abortions[J]. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica，2012，91（3）：386-390.

（收稿日期：2013-01-16）