DSA引導(dǎo)下PTCD治療急性梗阻性化膿性膽管炎59例分析

[摘要] 目的 探討數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（PTCD）治療急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的臨床效果。 方法 選取2011年8月～2012年12月在我院治療的59例AOSC病例進(jìn)行回顧性分析，對(duì)所有患者在DSA引導(dǎo)下行PTCD治療，觀察治療后的效果情況。 結(jié)果 59例患者共穿刺成功57例，總有效率為96.6%，2例穿刺失敗的病例中，1例為反復(fù)穿刺引起出血和膽漏中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，另1例患者因引流不暢，繼發(fā)感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日平均引流量為（856±150）mL，治療前后比較血象、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 DSA引導(dǎo)下PTCD治療AOSC簡(jiǎn)單有效，安全性高。

[關(guān)鍵詞] DSA；PTCD；急性梗阻性化膿性膽管炎

[中圖分類號(hào)] R657.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）13-0039-02

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，其具有發(fā)展迅速、病情危重等特點(diǎn)，如果治療不及時(shí)有效則造成死亡的可能性大。臨床有報(bào)道[1]其死亡率在15%左右，而急診膽道減壓是保守治療失敗后的唯一途徑[2]，我們就采用數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿膽管引流術(shù)（PTCD）輔助性治療59例AOSC進(jìn)行了研究，現(xiàn)將相關(guān)情況介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年8月～2012年12月在我院治療的59例AOSC病例為研究對(duì)象，男32例，女27例；年齡 31～73 歲，平均（38.8±4.5）歲；發(fā)病原因：膽道結(jié)石51例，胰頭癌4例，膽總管下段占位4例。臨床癥狀為不同程度的右上腹痛、畏寒、發(fā)熱，46例患者出現(xiàn)休克和精神癥狀，所有患者均經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)和病史以及影像學(xué)檢查明確為AOSC。

1.2 方法

PTCD在DSA的引導(dǎo)下，選取腋中線入路或劍突下入路，采用一步穿刺法進(jìn)行膽管穿刺，膽管穿刺成功后，引入導(dǎo)絲、導(dǎo)管進(jìn)行交換，撤出導(dǎo)絲，放出部分膽汁，并注入少量對(duì)比劑造影，以明確管端位置和膽管情況[3]。換入超硬導(dǎo)絲，并用相應(yīng)的擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通道后，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將PTCD套裝管置入膽管內(nèi)，退出超硬導(dǎo)絲，注入少量對(duì)比劑造影證實(shí)引流管側(cè)孔完全位于膽管內(nèi)，觀察有膽汁順暢引出后，固定引流管接引流袋。

1.3 療效評(píng)定

結(jié)合相關(guān)的文獻(xiàn)[4]進(jìn)行評(píng)定。觀察患者在術(shù)前和術(shù)后2 d血象、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶的改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

59例患者全部采用DSA引導(dǎo)下PTCD治療，共穿刺成功57例，總有效率為96.6%，2例穿刺失敗的病例中，1例反復(fù)穿刺引起出血和膽漏中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療，另1例患者為手術(shù)后1 d引流不暢，繼發(fā)感染性休克和呼吸衰竭死亡。穿刺成功的患者每日引流量平均為（856±150）mL，無(wú)一例出現(xiàn)有置管后堵管或脫管，從表1中可得出，治療后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶含量與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

AOSC的病理變化很復(fù)雜，如果治療上不能很好的緩解膽道的壓力，大量的細(xì)菌或毒素就會(huì)通過(guò)肝血竇進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)發(fā)展成為全身的炎癥反應(yīng)性疾病，進(jìn)而造成呼吸衰竭和死亡的發(fā)生。針對(duì)該疾病進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，我們一旦確診后就需要立即采用有效的措施進(jìn)行膽道的減壓，并要維持好酸堿平衡，運(yùn)用有效的抗菌藥物，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散，并運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張藥物等，促使休克在短期內(nèi)得到糾正，為手術(shù)創(chuàng)造好時(shí)機(jī)[5]。

就針對(duì)膽道減壓而言，目前臨床上常見(jiàn)的方法有三種：①開(kāi)腹治療：雖然理論上這種方法是行之有效的，對(duì)膽囊或膽道的減壓效果也是肯定的，但是臨床上該疾病的病變迅速，一般休克癥狀很難在短時(shí)間內(nèi)糾正，且對(duì)于一些老年人，存在著糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，加之開(kāi)腹的創(chuàng)傷大，即使手術(shù)很成功，術(shù)后的恢復(fù)以及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)性大，存在的變數(shù)很多，會(huì)引起很多的并發(fā)癥。其治療的死亡率在10%～24%[6]。②鼻膽管引流或膽道支架是近幾年的內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展而逐步運(yùn)用的一種方法，該方法治療效果明顯，對(duì)患者的創(chuàng)傷小，但是由于需要多個(gè)科室配合以及手術(shù)適應(yīng)證較窄，對(duì)于肝硬化伴有食管胃底靜脈曲張患者有引起上消化道大出血可能或者高位膽道梗阻患者膽總管引流效果往往不理想[7]，甚至適得其反，且AOSC在急診治療的發(fā)生率高，這就要聯(lián)系放射科、消化科等共同操作，臨床運(yùn)用有一定的局限性。③DSA引導(dǎo)下PTCD輔助性治療，手術(shù)的適應(yīng)證廣，操作時(shí)簡(jiǎn)單方便，在治療的同時(shí)可予以抗休克治療。DSA引導(dǎo)下穿刺不受時(shí)間的限制，對(duì)于有血塊和凝血功能障礙者同樣適用，且在DSA下可明確病變的部位和性質(zhì)，對(duì)預(yù)后對(duì)癥治療的意義很大。本組資料表明，治療后患者的病情明顯好轉(zhuǎn)，引流通暢，且治療后總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、磷性磷酸酶迅速下降，這對(duì)于防止出現(xiàn)臟器衰竭等意義很大。

PTCD作為低損傷性減壓措施，對(duì)緩解中毒性感染危象、糾正休克、減輕黃疸及改善肝腎功能的急救等均具有較好的效果。對(duì)老年、有嚴(yán)重并發(fā)疾病及復(fù)雜的膽道高位梗阻、不能耐受手術(shù)及麻醉的病人作為緊急搶救措施切實(shí)可行，而且也為后期施行根治性手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)間。絕大多數(shù)病人通過(guò)PTCD可安全度過(guò)高危期，再經(jīng)導(dǎo)管造影或聯(lián)用其他影像學(xué)檢查來(lái)明確梗阻部位、病因及其范圍，有的放矢地施行膽道根治性手術(shù)，從而提高了治愈率、減少手術(shù)死亡率及再手術(shù)率[8]。

本組資料中，我們?cè)贒SA引導(dǎo)下行PTCD術(shù)輔助治療AOSC取得了較好的效果。該方法操作簡(jiǎn)單，能迅速緩解患者危象，具有較高的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2013-02-05）