腹腔鏡手術患者發(fā)生壓瘡的手術室相關原因調查及護理對策

[摘要] 目的 探討應用腹腔鏡進行手術治療的患者發(fā)生術后壓瘡的術中因素，并總結其臨床意義。 方法 選取2011年5月～2012年8月200例住院擬行腹腔鏡手術患者，分析影響腹腔鏡手術患者發(fā)生壓瘡的手術室相關因素，評定其損害程度。 結果 研究結果中表現(xiàn)為手術的特殊體位截石位、術中低血壓時間過長、采用氣管內插管全麻、術中低血氧、皮膚潮濕是導致腹腔鏡手術壓瘡的主要原因。 結論 做好腹腔鏡手術患者的預防性措施，加強術中護理，及時發(fā)現(xiàn)并處理相關的危險因素防止壓瘡發(fā)生。

[關鍵詞] 腹腔鏡；壓瘡；術中護理

[中圖分類號] R472.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0032-02

壓瘡是一種壓力性潰瘍，是由于組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、營養(yǎng)不良而導致的軟組織潰爛和壞死。術中壓瘡指患者在術后1～6 d內發(fā)生的壓瘡，最常見于術后1～3 d。由于與傳統(tǒng)手術相比腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、瘢痕小易于愈合、術中出血量少、術后恢復快等優(yōu)點[1]，因而腹腔鏡在外科手術中尤其是在婦科手術迅速發(fā)展并廣泛應用于臨床。然而同傳統(tǒng)手術一樣，手術過程中患者無法改變體位來緩解組織壓力，壓瘡在腹腔鏡手術中發(fā)生率同樣較高。但近年來對腹腔鏡手術發(fā)生壓瘡的危險因素尤其是手術室因素報道不多。本文選取2011年5月～2012年8月住院擬行腹腔鏡手術患者，分析影響腹腔鏡手術患者發(fā)生壓瘡的手術室相關原因，為降低腹腔鏡手術患者發(fā)生術后壓瘡發(fā)生率提供了實踐依據(jù)。本文通過探討手術室因素對壓瘡發(fā)生率的影響，分析影響壓瘡發(fā)生率的影響因素，旨在總結護理對策及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年5月～2012年8月我院擬行腹腔鏡手術患者200例為研究對象。其中男20例，女180例；年齡30～63歲，平均（45.4±12.1）歲；體重43～86 kg，平均（56.4±9.9） kg；手術時間120～360 min，平均（240±90） min。所有腹腔鏡手術中卵巢囊腫剝除術25例，子宮肌瘤剔除術36例，子宮肌瘤剔除術合并子宮動脈結扎術34例，全子宮切除術51例，次廣泛子宮切除術合并盆腔淋巴結清掃21例，其他33例。

1.2 入選標準

①年齡≥18歲；②術前未發(fā)生壓瘡；③無影響壓瘡評估的皮膚??；④預計手術時間≥2 h；⑤術后住院時間≥5 d；⑥美國麻醉學協(xié)會評分（American Society of Anesthesiology Score）1～3級。⑦本人或者家屬知情同意。

1.3 壓瘡的評定方法

采用美國國家壓瘡顧問組（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）推薦的分期標準，分Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期壓瘡：指連續(xù)兩個觀察日在同一部位出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑；Ⅱ期壓瘡：指表皮和/或真皮受損，表現(xiàn)為皮膚破損、水皰、淺火山口狀潰瘍；Ⅲ期壓瘡：指皮下組織潰瘍潰爛或壞死，可能侵及深層筋膜，表現(xiàn)為深火山口狀潰瘍，伴或不伴鄰近組織損壞；Ⅳ期壓瘡：指深部組織受到破壞，可深達肌層或者骨骼。

1.4 研究方法

采用前瞻性隊列研究設計和隨機抽樣的方法，對研究對象進行調查，進行從術前日至術后第3天為期5 d的觀察。記錄患者壓瘡發(fā)生和有關資料；術中資料由麻醉記錄單和術中護理單獲得。記錄的相關內容包括：麻醉方式、ASA評分、術中體位、手術持續(xù)時間、術中生命體征、血氧飽和度（SaO2）、術中骶尾部皮膚有無液體浸潤、術中低血壓的持續(xù)時間。術中低血壓的標準為：舒張壓低于術前基礎血壓的20%，且維持血壓低于60 mmHg≥20 min[2]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，應用χ2檢驗比較各類因素與壓瘡發(fā)生率的差異，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 壓瘡發(fā)生情況

研究結果中表現(xiàn)為腹腔鏡手術患者發(fā)生術中術后壓瘡的有23例，發(fā)生率為11.5%。23例壓瘡患者中手術當天皮膚出現(xiàn)異常者有15例，術后第1天5例，術后第2天2例，術后第3天1例。Ⅰ期壓瘡20例，Ⅱ期壓瘡3例，Ⅲ期壓瘡0例。

2.2 因素分析

2.2.1 手術體位 腹腔鏡手術常需截石位，手術時間較長，并且術中為了使截石位達到標準常需要改變手術床的角度，受壓部位骶尾部的剪切力隨時加大。研究結果經(jīng)卡方檢驗術中體位仰臥位組與截石位組比較差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。見表2。再者，手術體位的擺放傳統(tǒng)的擺放方法是由護士在患者麻醉后按功能位彎曲患者腿部，置于腿架上，固定。盡管能達到充分暴露手術術野的要求但是與自行擺放體位相比不能滿足患者的舒適要求。另外，手術結束時，患者仍處于手術體位，而患者開始蘇醒，對手術體位的耐受性差，容易煩躁不安、躁動，加大皮膚與手術單之間的摩擦力。經(jīng)常時間壓迫，尿液刺激后很容易造成皮膚破損，產(chǎn)生壓瘡。

2.2.2 受壓部位皮膚潮濕 消毒手術部位時，由于體位因素過量的消毒液順著腿部及會陰部流向并積聚于骶尾部。超過手術單的吸水力就容易造成術中骶尾部皮膚持續(xù)潮濕。此外，腹腔鏡手術患者均采用雙腔氣囊尿管留置導尿，全身麻醉狀態(tài)下尿道括約肌松弛[3]，術后患者均有不同程度的漏尿，術中漏出的尿液流至骶尾部等受壓部位，加大對皮膚的刺激，導致局部皮膚容易產(chǎn)生壓瘡。

2.2.3手術操作不當 舉宮器加壓不當，如術中為充分暴露術野，需通過陰道用舉宮器，下壓舉宮器時若用力過度將大幅度增加骶尾部的壓力。

2.2.4術中最低血氧飽和度 經(jīng)χ2檢驗術中最低SaO2≥95%與SaO2<95%組比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示在腹腔鏡手術過程中血氧飽和度降低進一步影響受壓部位的局部血氧供給，促進壓瘡發(fā)生。

2.2.5 術中低血壓持續(xù)時間與手術時間的比值 經(jīng)χ2檢驗，患者術中低血壓時間與手術時間比不同的組間壓瘡發(fā)生率比較均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。而手術時間的不同組間壓瘡發(fā)生率之間無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.3 護理策略

2.3.1減輕手術床的壓迫 選擇特殊柔軟、吸水性好的床墊鋪在手術床上，確保床墊鋪平?jīng)]有折痕。另外，在患者受壓部位應用合適高度在啫喱墊進行減壓，注意術中要多次檢查啫喱墊的位置，及時調整其位置。

2.3.2 手術體位擺放 術前在患者清醒前自行調整體位，在充分暴露術野的前提下最大限度的保證患者的舒適，待患者調整好自己的體位后再用約束帶加以固定。

2.3.3 保持皮膚干燥 術前消毒時用吸水性好的手術單吸走多余的消毒液。為了防止漏尿，首先要選擇合適的導尿管，將尿管插到膀胱，然后向氣囊內注射生理鹽水（約10 mL），向外輕拉尿管，直至遇到阻力。

2.3.4 合理利用舉宮器 利用舉宮器時，需密切觀察和調節(jié)對陰道的壓力，在子宮被舉起后，通過觀察陰道壓力來判斷操作是否合理，適時提醒受術者減輕力度、縮短按壓時間。

2.3.5 避免術中低血氧、低血壓 手術過程中密切觀察患者血氧飽和度，并且適時補充液體，避免術中低血壓的發(fā)生。

3 討論

造成壓瘡的原因很多，然而在眾多因素中，壓力、剪切力、摩擦力、潮濕公認為導致壓瘡形成的原因[4]。腹腔鏡手術擺置體位時產(chǎn)生的壓力、摩擦力及潮濕均構成了術中壓瘡形成的重要因素。腹腔鏡手術截石位時，骶尾部是主要的受壓部位，該部分沒有肌肉與脂肪組織來緩沖壓力，加上舉宮器的加壓不當使骶尾部的壓力明顯增加造成受壓區(qū)域血供減少。另外，手術時特殊的手術體位容易導致術前的消毒液、術中宮腔內流出的血液、漏尿等液體在此處積聚持續(xù)刺激皮膚，并且造成外層的保護性角化皮膚被磨損，破壞皮膚的保護屏障，使皮膚容易被摩擦力所傷，增加了壓瘡發(fā)生的易感性。手術過程中血氧飽和度降低會進一步減少受壓部位的血氧供給，造成局部皮膚缺血缺氧，降低其耐受力。術中長時間低血壓，造成受壓部位局部血液循環(huán)障礙導致局部皮膚營養(yǎng)不良，同樣降低皮膚的耐受力。防止壓瘡重在術中預防。術前要調整好手術室溫度，選擇好適當?shù)捏w位墊，在全身麻醉之前輔助患者擺出合適的手術體位，減少因體位不當對患者皮膚及組織造成損傷。手術過程中要注意觀察皮膚，檢查體位墊是否移位，床單是否潮濕，保持干燥，局部按摩改善局部的血液循環(huán)。另外，術中密切監(jiān)測患者血壓、血氧飽和度等監(jiān)測指標避免低血壓和組織低灌注。另有研究認為，由于缺血再灌注損失，術后Ⅰ期壓瘡病情可迅速惡化[5]，因此，不僅術中要加強護理提早預防，術后也要提高警惕。

[參考文獻]

[1] 王井輝. 低位直腸癌術前新輔助放化療后腹腔鏡下應用雙吻合器技術治療體會[J]. 外科理論與實踐， 2006， 11（5）：400-402.

[2] Schoonhoven L，Defloor T，Van der Tweel I，et al. Risk indicators for pressure ulcers during surgery[J]. Appl Nurs Res，2002， 15（3）：163-173.

[3] 王春秀. 留置囊性尿管操作中常見護理問題及對策[J]. 護理學雜志，2005，20（13）：76.

[4] 季玉玲. 循證護理預防術中壓瘡效果觀察[J]. 護理學雜志，2005， 20（4）：21-22.

[5] Houwing R，Overgoor M，Kon M，et al. Pressure-induced skin lesions in pigs：reperfusion injury and the effects of vitamin E[J]. J Wound Care，2000， 9（1）：36-40.

（收稿日期：2013-03-21）