產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局探討

[摘要] 目的 總結(jié)分析產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局。 方法 回顧性分析2009～2012年在我科進行診治分娩的產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的患者43例的臨床資料，分析妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥患者孕產(chǎn)婦及圍生兒的死亡情況。 結(jié)果 孕產(chǎn)婦死亡5例，圍生兒死亡7例。妊娠并發(fā)癥的患者孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡比例均顯著高于妊娠合并癥。臟器衰竭數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的比例均顯著高于臟器衰竭數(shù)2～3個的患者。圍生兒共7例死亡，均為孕周<34周的患者。 結(jié)論 產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命，在臨床上應(yīng)加強孕產(chǎn)期的保健，積極治療合并癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 危重癥；多器官功能障礙綜合征；圍產(chǎn)結(jié)局

[中圖分類號] R59 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）13-0029-03

多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙[1]。多器官功能障礙綜合征是導(dǎo)致產(chǎn)科危重癥患者最終死亡的主要原因。而產(chǎn)科的危重癥如產(chǎn)后出血、羊水栓塞、產(chǎn)科感染性休克、重度子癇前期等均是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的原因[2]。近年來合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的孕產(chǎn)婦逐漸增多，這也增加了發(fā)生多器官功能障礙綜合征的風(fēng)險。本文主要回顧性分析43例危重癥多器官功能障礙綜合征孕產(chǎn)婦的臨床資料，分析圍產(chǎn)結(jié)局，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009～2012年43例在我科進行救治分娩的危重癥多器官功能障礙綜合征的孕產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周29～41周；②合并有產(chǎn)科危重癥，包括妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥；③符合MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④臨床資料完備。納入對象的一般資料見表1。

1.2 治療方法

患者入院后完善檢查，明確診斷，同時給予監(jiān)護和急救治療，針對多臟器功能障礙綜合征的原發(fā)病、誘因給予對癥治療，加強胎心監(jiān)護，適時終止妊娠，并給予對癥支持治療，改善臟器功能，保證血流灌注，預(yù)防感染。

1.3 研究方法

分析不同危重癥孕產(chǎn)婦的圍生結(jié)局，妊娠合并癥包括慢性高血壓心臟病、慢性腎病、重癥肝炎，妊娠并發(fā)癥包括重度子癇前期、胎盤早剝、子癇、雙胞胎、羊水栓塞、急性脂肪肝、前置胎盤大出血等。不同衰竭臟器數(shù)、孕齡、分娩方式患者的孕產(chǎn)婦死亡及圍生兒死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)結(jié)局

43例孕產(chǎn)婦均為單胎，孕產(chǎn)婦死亡5例，圍生兒死亡7例。妊娠合并癥和妊娠并發(fā)癥孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡情況見表2。妊娠并發(fā)癥的患者孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡比例均顯著高于妊娠合并癥。

2.2 不同病因和誘因患者圍產(chǎn)結(jié)局

見表3。妊娠合并癥患者孕產(chǎn)婦無死亡患者，其中慢性高血壓腦出血的患者有1例圍生兒死亡。共有5例孕產(chǎn)婦死亡，均為妊娠并發(fā)癥的患者，其中羊水栓塞2例，子癇1例，重度子癇前期1例，胎盤早剝1例。妊娠并發(fā)癥的患者有6例圍生兒死亡，其中胎盤早剝3例，羊水栓塞2例，子癇1例。

2.3 不同臟器數(shù)目、孕齡、分娩方式圍生結(jié)局

臟器衰竭數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡和圍生兒死亡的比例均限于高于臟器衰竭數(shù)2～3個的患者。圍生兒共7例死亡，均為孕周<34周的患者。

3 討論

器官功能障礙綜合征（MODS）又稱為多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）或稱多器官衰竭（MOF），是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過程中，同時或相繼并發(fā)一個以上系統(tǒng)或（和）器官的急性功能障礙或衰竭，一般肺先受累，次為腎、肝、心血管、中樞系統(tǒng)、胃腸、免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)功能障礙。多器官功能障礙綜合征發(fā)病的特點是繼發(fā)性、順序性、和進行性。感染、創(chuàng)傷是機體炎癥反應(yīng)的促發(fā)因素，而機體炎癥反應(yīng)的失控，最終導(dǎo)致機體自身性破壞，是MODS的根本原因[3，4]。炎癥細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的異常釋放、組織缺氧和自由基、腸道屏障功能破壞和細(xì)菌和（或）毒素移位均是機體炎癥反應(yīng)失控的表現(xiàn)，構(gòu)成了MODS的炎癥反應(yīng)失控的3個互相重疊的發(fā)病機制學(xué)說——炎癥反應(yīng)學(xué)說、自由基學(xué)說和腸道動力學(xué)說。

產(chǎn)科是發(fā)生MODS的高發(fā)學(xué)科，產(chǎn)科的危重癥如重度子癇前期、子癇、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、產(chǎn)科感染及并發(fā)的休克、妊娠期脂肪肝等均可導(dǎo)致多臟器功能衰竭。早期診斷是有效治療多器官功能障礙綜合征的前提，但是目前專門針對產(chǎn)科的MODS的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般采用2008年的MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

對產(chǎn)科MODS的治療主要是治療病因、器官支持治療、炎性介質(zhì)的控制等。病因治療主要是去除病因，如產(chǎn)科出血的患者要立即止血、糾正凝血功能障礙、促進宮縮。妊娠高血壓要解除血管痙攣，合理控制血壓。對于嚴(yán)重感染的患者積極抗感染，去除感染灶。在病因治療中終止妊娠是重要的方法。對于嚴(yán)重的產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓、妊娠期脂肪肝、宮內(nèi)感染等，終止妊娠是治療的根本方法[5]。在對患者積極治療的同時，應(yīng)根據(jù)患者的情況、能否耐受剖宮產(chǎn)手術(shù)和麻醉，或者順產(chǎn)是血流動力學(xué)的變化等，然后根據(jù)胎兒情況、胎兒成熟度、孕周等決定是否終止妊娠以及終止妊娠的方法，以改善圍生結(jié)局。順產(chǎn)對孕婦的氧耗和體力消耗大，患者多不能耐受，因此一般患者采用剖宮產(chǎn)方法終止妊娠，但是麻醉、手術(shù)等也會增加患者的負(fù)擔(dān)。器官支持治療包括呼吸支持、血液凈化、循環(huán)支持、對癥支持治療等[6]。肺是在多臟器功能障礙綜合征中最容易受損的器官之一，容易加重病情，因此在治療過程中對于肺功能障礙的患者要積極使用機械通氣改善肺功能，糾正低氧血癥，保證孕產(chǎn)婦和圍生兒足夠的供氧。心血管系統(tǒng)在MODS的發(fā)生發(fā)展過程中也是最容易受累的系統(tǒng)之一，多種病因均會導(dǎo)致心功能不全、休克。在治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測血流動力指標(biāo)，合理維持血容量。快速液體輸入、選用合適的血管加壓素、血管活性藥物，增加心臟輸出量，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板、凝血因子、冰凍血漿等成分血，增加血液的輸氧能力，糾正凝血功能障礙。血液凈化能夠清除血液中的炎性介質(zhì)以及毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，降低患者的死亡率。炎性介質(zhì)在MODS的發(fā)病和進展過程中發(fā)揮了重要的作用，控制炎性介質(zhì)能夠阻止疾病的進一步的發(fā)展。除了血液凈化外，糖皮質(zhì)激素、單克隆抗體、氮氧化物阻滯劑等均有控制炎性介質(zhì)的作用。

產(chǎn)科危重癥并發(fā)多器官功能衰竭多一般發(fā)生在妊娠晚期，加重了病情的復(fù)雜性和兇險性。在本次對產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征的圍產(chǎn)結(jié)局分析中，雖然均給予了積極主動的治療，但是仍然有不良結(jié)局發(fā)生。在納入的研究對象中，妊娠并發(fā)癥的例數(shù)顯著高于妊娠合并癥的患者，并且5例死亡的孕產(chǎn)婦均為妊娠并發(fā)癥的患者，圍產(chǎn)兒的死亡率妊娠并發(fā)癥的患者也顯著高于妊娠合并癥的患者，說明妊娠并發(fā)癥的病情較妊娠合并癥的患者嚴(yán)重，通常合并癥病程長，在孕早期或中期就已發(fā)現(xiàn)，因此會給予相對性的控制和治療。而妊娠并發(fā)癥往往病情急、病情危重，容易導(dǎo)致不良結(jié)局。臟器衰竭的個數(shù)≥4個的患者孕產(chǎn)婦死亡比例顯著高于2～3個的患者，因為臟器衰竭的個數(shù)越多，說明病情越重，患者越容易出現(xiàn)不良結(jié)局。胎齡<34周的患者圍產(chǎn)兒死亡率顯著高于≥34周的患者，說明胎齡越小，圍生兒的生存能力越差。

綜上所述，產(chǎn)科危重癥多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命，在臨床上應(yīng)加強孕產(chǎn)期的保健，積極治療合并癥，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-03-13）