宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與子宮內(nèi)膜異位的關(guān)系

[摘要] 目的 探討宮腔鏡手術(shù)不同膨?qū)m壓力對子宮內(nèi)膜細(xì)胞（PFC）異位的影響，為宮腔鏡手術(shù)的安全操作尋找一個安全可靠的壓力數(shù)值。 方法 選擇我院180例行宮腔鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為A、B、C三種各60例，膨?qū)m壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg，觀察三組手術(shù)情況及術(shù)前術(shù)后行腹腔鏡直視下抽取盆腹腔灌洗液做PFC的檢測。 結(jié)果 術(shù)后A、B、C三種盆腹腔灌洗液PFC的陽性率分別為28.33%（17/60）、43.33%（26/60）、85.00%（51/60）；A組術(shù)中操作視野欠佳，B、C組術(shù)中操作視野良好；A、B組術(shù)后無子宮內(nèi)膜異位情況，C組術(shù)后4例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥狀。 結(jié)論 宮腔鏡手術(shù)治療效果及預(yù)后與術(shù)中膨?qū)m壓力有關(guān)，宮腔鏡術(shù)中膨?qū)m壓力80～120mmHg是最佳壓力數(shù)值，既方便手術(shù)操作又不引起子宮內(nèi)膜異位到盆腔。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；膨?qū)m壓力；子宮內(nèi)膜細(xì)胞

[中圖分類號] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0129-02

宮腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、可直視下進(jìn)行手術(shù)、不影響卵巢內(nèi)分泌功能，是早期診斷子宮病變、發(fā)現(xiàn)早期子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但因子宮腔為狹小的潛在腔隙，宮腔鏡手術(shù)時，需要適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m壓力和灌流介質(zhì)膨脹宮腔。許多研究已證實(shí)[2]，對子宮內(nèi)膜癌患者行宮腔鏡檢查和（或）手術(shù)，膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)可引起癌細(xì)胞經(jīng)輸卵管逆流播散進(jìn)入腹腔，而對于良性子宮病變患者行宮腔鏡手術(shù)，也必然會引起PFC的播散，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。本研究主要觀察不同膨?qū)m壓力對子宮內(nèi)膜細(xì)胞（PFC）異位的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年3月～2012年6月在我院婦產(chǎn)科住院治療的180例具有宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)指征的患者為研究對象。所有患者均簽知情同意書且雙側(cè)輸卵管通暢。排除有盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者、惡性腫瘤患者、具有嚴(yán)重內(nèi)科疾患和心肺、血管、血液系統(tǒng)疾病者；年齡23～66歲，平均（32.6±4.8）歲。其中原發(fā)或繼發(fā)不孕65例，子宮縱隔21例，宮腔粘連10例，異常子宮出血7例，子宮內(nèi)膜息肉42例，子宮黏膜下肌瘤35例；所有患者在月經(jīng)干凈后2 d進(jìn)行手術(shù)，其中增殖期106例，分泌期74例。根據(jù)膨?qū)m壓力的不同隨機(jī)分為A、B、C三組各60例，膨?qū)m壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg。三組患者在性別、年齡、疾病種類等一般資料方面具有可比性。

1.2方法

采用日本Olympus公司生產(chǎn)的OES型宮腔電切鏡、A50000A型電子腹腔鏡及其配套設(shè)備進(jìn)行手術(shù)操作、HB-2型光學(xué)顯微鏡進(jìn)行細(xì)胞學(xué)研究。在患者的陰道后穹窿處放置米索前列醇（北京紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20000668），放置時間為術(shù)前12 h，400 μg擴(kuò)張宮頸，術(shù)中首置入腹腔鏡進(jìn)行檢查及手術(shù)，進(jìn)行宮腔鏡檢查及手術(shù)時采用5%葡萄糖溶液膨?qū)m介質(zhì)，A組膨?qū)m壓力為40～80 mmHg，B組膨?qū)m壓力為80～120 mmHg，C組膨?qū)m壓力為120～160 mmHg。三組宮腔鏡分別患者于檢查前后在腹腔鏡直視下予200 mL生理鹽水沖洗盆腹腔，抽取盆腹腔灌洗液，離心后涂片、染色，作子宮內(nèi)膜細(xì)胞的檢測。術(shù)后所有患者進(jìn)行6個月～1年隨訪，了解患者預(yù)后情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2.2三組患者術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生情況

3討論

子宮是由具有縮復(fù)功能的肌肉構(gòu)成，因肌肉肥厚，前后壁貼攏，形成難以擴(kuò)張的三角形裂隙[3]，正常情況下這一腔隙的容量僅為5 mL。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，我們對子宮病變的診斷一直以來都是采用間接的方法，如診斷性刮宮、B超檢查等。診斷性刮宮對子宮腔內(nèi)病變尤其是局灶狀子宮內(nèi)膜病變的漏診率較高[4]，而B超影像對子宮內(nèi)膜增生性病變和內(nèi)膜早期癌變不具特異性鑒別能力[5]。宮腔鏡不僅能確定病灶存在的部位、大小、外觀和范圍，且能對病灶表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的觀察，并在直視下取材或定位刮宮，大大提高了對宮腔內(nèi)疾病診斷的準(zhǔn)確性[6]，更新、發(fā)展和彌補(bǔ)了傳統(tǒng)診療方法的不足。然而，宮腔鏡操作中為了獲得足夠的操作空間和清晰的手術(shù)視野，需要一定的膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)膨脹宮腔，而膨?qū)m壓力與灌流介質(zhì)則是造成子宮內(nèi)膜細(xì)胞向腹腔播散的促進(jìn)因素。隨著膨?qū)m壓力的增加，輸卵管開口及管腔擴(kuò)張，循環(huán)的灌流介質(zhì)可能通過開放的輸卵管將子宮內(nèi)膜細(xì)胞帶人腹腔內(nèi)。有文獻(xiàn)研究指出40 mmHg是剛好能使宮腔前后壁膨脹分開的最低宮腔壓力，當(dāng)宮腔壓力大于80 mmHg時，膨?qū)m介質(zhì)可通過輸卵管流入腹腔，而當(dāng)宮腔壓力升至100～120 mmHg時，可清楚看到雙側(cè)宮角和觀察到輸卵管開口部位的節(jié)律性收縮運(yùn)動[7]。腫瘤細(xì)胞隨膨?qū)m介質(zhì)流入腹腔是新發(fā)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，而PFC 的播散則有可能引起子宮內(nèi)膜異位癥。宮腔壓力過高會因輸卵管開放而造成子宮內(nèi)膜細(xì)胞隨著膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入腹腔，宮腔壓力過低雖然可避免此類次事件發(fā)生，但難以保證足夠的宮腔鏡檢查及操作要求。在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中，對于子宮內(nèi)膜細(xì)胞腹腔播散的發(fā)生率報道結(jié)果不盡相同，可能有臨床缺少大樣本系統(tǒng)研究的原因。已有研究表明宮腔鏡檢查能使子宮內(nèi)膜細(xì)胞隨灌洗宮腔的膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)輸卵管進(jìn)入盆、腹腔[8]。也有研究報道，宮腔鏡手術(shù)能夠使子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞向盆腹腔播散[9]。因此，為宮腔鏡手術(shù)尋找一個安全的膨?qū)m壓力數(shù)值，方便手術(shù)操作又不引起子宮內(nèi)膜異位到盆腔，對于患者的愈合顯得十分重要。

本研究觀察了宮腔鏡手術(shù)不同膨?qū)m壓力對子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散的影響，A、B、C三種膨?qū)m壓力分別為40～80 mmHg、80～120 mmHg、120～160 mmHg，比較各組術(shù)中操作視野、PFC播散發(fā)生情況及術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示：術(shù)后A、B、C三種盆腹腔灌洗液PFC陽性率分別為28.33%（17/60）、43.33%（26/60）、85.00%（51/60）；A組術(shù)中操作視野欠佳，B、C組術(shù)中操作視野良好；A、B組術(shù)后無子宮內(nèi)膜異位情況，C組術(shù)后4例出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥狀。可見，隨著膨?qū)m壓力的增高，PFC檢測陽性率升高，A組PFC檢測陽性率最低，但A組膨?qū)m壓力過低，視野不清難以保證宮腔鏡的檢查及手術(shù)操作要求，B、C組雖然均術(shù)中操作視野良好，但C組PFC播散的概率很大，術(shù)后可發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥亦不可取。從本次的研究結(jié)果看，膨?qū)m壓力不能過高也不能過低，過低的壓力宮腔前后壁難以分開到可清楚看到雙側(cè)宮角和觀察到輸卵管開口部位，影響手術(shù)效果，過高會使更多的PFC隨著膨?qū)m介質(zhì)進(jìn)入盆腹腔。由此可見，B組在80～120 mmHg的膨?qū)m壓力下行宮腔鏡手術(shù)是最合理的選擇，既保證了足夠的操作空間和清晰的手術(shù)視野，又不至于引起子宮內(nèi)膜異位到盆腔，是宮腔鏡手術(shù)較為理想的選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊淑芳，馬文巧，楊俊紅. 宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌的應(yīng)用價值[J]. 臨床合理用藥雜志，2012，5（5）：8.

[2] 張榑，李娜，曲芃芃. 宮腔鏡對子宮內(nèi)膜癌診斷和癌細(xì)胞盆腹腔播散的影響[J]. 國際生殖健康/計劃生育雜志，2010，19（4）：306-308.

[3] 李新敏. 宮腔鏡電切術(shù)中膨?qū)m泵壓力調(diào)節(jié)與手術(shù)安全112例分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2007，7（10）：2306.

[4] 溫彥麗，張曉薇. 診斷性刮宮及宮腔鏡檢查在圍絕經(jīng)期陰道流血診斷中的價值[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，（10）：751-754.

[5] 段華，李偉，張穎，等. 宮腔鏡手術(shù)中子宮內(nèi)膜細(xì)胞腹腔播散的研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42（2）：99-101.

[6] 吳素蘭. 宮腔鏡在診斷子宮內(nèi)膜癌及癌前病變中的價值[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，57（2）：228-229.

[7] 宋學(xué)蘭，彭桂華. 膨?qū)m壓力對宮腔鏡手術(shù)下子宮內(nèi)膜細(xì)胞腹腔播散的影響[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2010，16（4）：348-350.

[8] 鄭艷，郭端英，李世彤. 宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力對子宮內(nèi)膜細(xì)胞播散的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（4）：574-575.

[9] Biewenga P，de Blok S，Birnie E. Does diagnostic hysteroscopy in patients with stage Ⅰ endometrial carcinoma cause postive peritoneal washings[J]. Gynecol Oncol，2004，93：194-198.

（收稿日期：2013-02-25）