急性缺血性腦卒中患者腎功能狀況及其相關因素的研究

[摘要] 目的 探討急性缺血性腦卒中住院患者腎功能狀況及腎功能下降患者的臨床特征。 方法 選擇2009年6～11月慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院的87例缺血性腦卒中患者，以MDRD公式計算腎小球濾過率，將eGFR< 90 mL/（min·1.73 m2）定義為GFR下降，分析GFR下降患者的臨床特征。 結果 87例患者中GFR下降者有47例（54.02%），其中eGFR < 60 mL/（min·1.73 m2）6例（6.90%）。GFR下降組患者發(fā)病年齡、高血壓患病率、頸動脈內膜中層厚度、硬化斑塊指數(shù)均顯著高于GFR正常組（P < 0.05）?；貧w分析顯示，年齡、高血壓病史是急性缺血性腦卒中患者GFR下降的獨立影響因素。 結論 急性缺血性腦卒中患者伴GFR下降的比例較高，GFR下降組患者合并的血管危險因素更多。

[關鍵詞] 腎功能減退；急性缺血性腦卒中；危險因素

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）12-0036-03

慢性腎臟病（CKD）發(fā)病率日益增高。研究發(fā)現(xiàn)，CKD與多種心腦血管病的發(fā)生發(fā)展密切相關[1]。目前臨床上對于CKD和腦卒中之間的聯(lián)系了解甚少。明確該群體腎功能狀況及其相關因素，可以為早期干預、預防腎功能惡化及心腦血管事件的發(fā)生提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2009年6～11月期間在慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)內科住院的急性缺血性腦卒中確診患者87例，男56例，女31例，年齡32～90歲，平均（68.91±12.93）歲。病例排除標準：①起病時間超過7 d；②急性腎損傷：腎功能的突然減退，在48 h內血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dL（≥26.4 mmol/L），或血肌酐較基礎值升高≥50%。缺血性腦卒中診斷標準：符合全國第四屆腦血管會議修訂的《腦血管疾病分類（1995）》診斷標準[2]。梗死面積參照Adams分類法[3]。

1.2 研究方法

收集患者一般情況。高血壓史定義為卒中發(fā)生前至少兩次血壓測量收縮壓≥140 mm Hg和/或舒張壓≥90 mm Hg，或已經(jīng)接受降壓治療。入院次日清晨采集患者空腹血樣，檢測腎功能、血糖、血脂、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、C反應蛋白（CRP）。并于住院第3天、第7天、出院當日清晨再次采血。根據(jù)腎臟病膳食改良公式MDRD公式估算GFR。eGFR=170×（血肌酐）-0.999×年齡-0.176×（尿素氮）-0.17×白蛋白0.318。女性按計算結果×0.762。將eGFR<90 mL/（min·1.73 m2）定義為GFR下降，將患者分為GFR下降組和GFR正常組。在入院時采用斯堪的維亞評分法（SSS）進行卒中嚴重性評定[4]。并在住院第2天、第3天、第7天、出院時再次評分。

住院期間完善頸動脈多普勒超聲檢查，有73例患者完成。在雙側頸總動脈球部近心端1 cm處測量內膜中層厚度（IMT）及內徑，計算平均IMT和內徑。硬化斑塊指數(shù)（PI），包括雙側頸總動脈。IMT<1.2 mm，PI 為0 級；IMT 1.2～2.0 mm之間或僅有1 個斑塊，PI 為1 級；1 個或多個斑塊，IMT 2.1～4.0 mm，PI 為2 級；多個斑塊中如有1個IMT>4.0 mm，PI 為3 級。

1.3 統(tǒng)計學方法

正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組均數(shù)比較用成組設計t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)±四分位數(shù)間距表示，兩組間比較用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用相對數(shù)表示，組間比較用卡方檢驗。單因素采用Spearman相關分析，多因素采用Logistic回歸分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件完成，P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 缺血性腦卒中患者腎功能狀況

2.2 GFR下降組腦卒中患者的臨床特征

2.4 GFR下降對梗死面積、神經(jīng)功能缺損程度及疾病恢復的影響

3 討論

CKD的發(fā)病率日益增高。CKD和心腦血管疾病，二者有共同的發(fā)病因素，互為危險因素，加強這些疾病聯(lián)系的研究，對尋求有效的防治措施意義重大。腦卒中是常見的心腦血管疾病，已成為世界上第三大致死原因，目前臨床上對于CKD和腦卒中之間的聯(lián)系了解甚少。

缺血性腦卒中患者以老齡多見，除年齡因素，更多合并其他疾病，顯著增加腎功能損害的風險。本研究顯示，據(jù)MDRD公式估算，該群體GFR下降的發(fā)生率遠高于普通人群[5]。但是血肌酐值異常者僅占5.75%。以eGFR評估腎功能，早期發(fā)現(xiàn)GFR下降人群，進一步篩查CKD，對于慎重選擇治療策略、避免腎毒性藥物應用、延緩腎功能進展是必要的。

高血壓被公認為普通人群腦卒中最重要而獨立的危險因素。本研究中，GFR下降組高血壓的患病率更高，而且回歸分析提示，高血壓是本人群腎功能損害的獨立危險因素。高血壓可以促進腎內小動脈的硬化和變性，導致腎功能損害，另一方面，腎功能損害者因為水鈉潴留、RAS系統(tǒng)激活以及交感高反應等因素的存在進一步加重高血壓，促進心腦血管事件的發(fā)生。

動脈粥樣硬化是機體動脈廣泛受累的一種全身性疾病。頸動脈是動脈粥樣硬化好發(fā)部位。本研究結果顯示，在GFR下降組，有63.8%的患者存在不同程度的頸動脈粥樣硬化。相關分析顯示他們之間關系密切。急性腦卒中患者多有不同原因所致的動脈粥樣硬化，腎臟作為血管型臟器，腎小球血管本身也易發(fā)生動脈粥樣硬化，腎臟細小動脈硬化，導致腎臟缺血，促進腎功能惡化。同時CKD與頸動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關[6]。CKD患者，除了高齡、高血壓等傳統(tǒng)的血管危險因素外，還存在非傳統(tǒng)的血管危險因素及特殊的致動脈粥樣硬化機制，包括血管內皮損傷、氧化應激、微炎癥反應等，因而CKD在病程中又作為一種病因，進一步加劇動脈硬化進程，導致惡性循環(huán)。CRP是微炎癥狀態(tài)客觀敏感的標志物，hs-CRP是血管炎性反應的更敏感的指標[7]。我們初步觀察了兩組患者的表達，發(fā)現(xiàn)兩組患者CRP水平相近，GFR下降組患者hs-CRP表達較GFR正常組增高，但未達到統(tǒng)計學意義，可能與本研究腎功能下降以輕中度為主（均>40 mL/（min·1.73 m2），且樣本量較小有關。

文獻報道，CKD患者腦血管事件發(fā)生率高于普通人群。而且血肌酐的升高、GFR降低和死亡率的增加密切相關，是死亡的獨立預測因素[8]。但是關于腎功能對缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度、功能恢復的影響研究較少。本研究通過短期觀察發(fā)現(xiàn)，與GFR正常組相比，GFR下降組患者梗死面積及入院、出院SSS評分并無顯著差異。提示腎功能輕中度下降對卒中嚴重程度及短期預后并無顯著影響。Sweileh[9]發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者eGFR<60 mL/（min·1.73 m2）組GFR的降低與住院死亡率呈負相關，而eGFR>60 mL/（min·1.73 m2）組患者中，GFR水平與住院死亡率并無相關性。故有待擴大樣本量，進一步了解GFR重度下降患者對急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度及恢復的影響。

綜上所述，缺血性腦卒中住院患者GFR下降的發(fā)生比例較高，主要表現(xiàn)為GFR輕中度下降。與GFR正常組相比，GFR下降組患者的血管危險因素更多，包括高血壓、頸動脈粥樣硬化等，其中高血壓是缺血性腦卒中患者腎功能下降的獨立危險因素。由于CKD起病隱匿，認識腎功能下降的血管危險因素特點，早期干預，包括積極有效地控制血壓、抗動脈粥樣硬化，避免腎毒性因素，或許有望減少CKD患者腎功能的進展、卒中事件的發(fā)生。臨床上有必要評價eGFR以早期發(fā)現(xiàn)GFR下降患者，減少醫(yī)源性腎功能損害的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-09-20）