中醫(yī)藥治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展

[摘要] 腰椎管狹窄癥是中老年人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病，無(wú)論是給個(gè)人還是社會(huì)都造成沉重的負(fù)擔(dān)。目前對(duì)于本病還缺乏特效性的治療方法，中醫(yī)藥因其副作用小、療效顯著等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在本病的治療上得以發(fā)掘和發(fā)展，相關(guān)的報(bào)道也紛紛見(jiàn)諸于各學(xué)術(shù)刊物。文章就近幾年關(guān)于中醫(yī)藥治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展綜述如下，希望有利于增進(jìn)臨床醫(yī)生對(duì)治療本病的認(rèn)識(shí)和發(fā)展。

[關(guān)鍵字] 腰腿痛；腰椎管狹窄癥；中醫(yī)藥

[中圖分類號(hào)] R274.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0030-04

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是由于先天發(fā)育的原因或后天退變、外傷、失穩(wěn)及其他多種因素造成一處或多處的椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)以間歇性跛行、腰腿痛為主要特征的臨床綜合征。本病屬于中醫(yī)學(xué)痹證和腰腿痛的范疇。《諸病源候論？腰腳疼痛候》云：“腎氣不足，受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與正氣相爭(zhēng)，故腰腳痛?！蓖蹩咸谩蹲C治準(zhǔn)繩·腰痛》云：“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也”，因此本病在本質(zhì)上屬于本虛或本虛標(biāo)實(shí)的證候。其病機(jī)是肝腎虧虛，風(fēng)寒阻絡(luò)，氣滯血瘀，營(yíng)衛(wèi)不通，以致腰腿痹阻疼痛。隨著老齡化社會(huì)人口平均壽命的延長(zhǎng)，退行性腰椎管狹窄癥日益增多，已成為目前老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。目前對(duì)于本病缺乏特效的治療方法，紛紛從中醫(yī)藥方面尋找解決途徑。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療本病的報(bào)道日見(jiàn)增多，現(xiàn)綜述如下。

1中藥內(nèi)服

1.1 辯證施治

楊仁軒等[1]對(duì)1335例住院患者進(jìn)行回顧性研究，以虛實(shí)辨證歸類，可大致分為虛實(shí)夾雜型（肝腎虧虛、氣滯血瘀，肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)，脾虛濕瘀互結(jié)型），實(shí)證型（氣滯血瘀、濕瘀阻絡(luò)、濕熱瘀阻型）和虛證型（肝腎不足、肝腎虧虛、肝腎陰虛型），其中以肝腎虧虛、氣滯血瘀型（占44.3%），氣滯血瘀型（占29.4%），肝腎、不足型（占13.9 %）三型最為常見(jiàn)；余俊、熊昌源等[2]將LSS分為三型，治療上運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減配合腰背肌功能鍛煉以補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)血，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)。肝腎兩虧型酌加桑寄生、牛膝、杜仲為君藥；氣血不足型酌加黨參、當(dāng)歸、白芍、熟地黃為君藥；風(fēng)寒濕痹型酌加獨(dú)活、薏苡仁、伸筋草、海桐皮、尋骨風(fēng)為君藥，治療36例LSS，治愈6例，好轉(zhuǎn)27例，無(wú)效3例，總有效率為91.67%；紀(jì)岳軍，王雷等[3]將LSS分為三型：風(fēng)寒痹阻型治宜祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛，方用桂枝烏頭湯加減；腎氣虧虛型治宜補(bǔ)益肝腎，疏通經(jīng)絡(luò)，方用獨(dú)活寄生湯加減；氣虛血瘀型治宜補(bǔ)氣活血，化瘀通絡(luò)，方用健運(yùn)湯加減。結(jié)合針刺治療LSS 64例，對(duì)照組62例采用單純毫針治療，結(jié)果治療組臨床治愈率及總有效率分別為48.4%、92.1%，對(duì)照組分別為35.4%、77.4%。劉光明[4]總結(jié)吳云定教授治療LSS經(jīng)驗(yàn)：吳老認(rèn)為L(zhǎng)SS中醫(yī)病機(jī)主要為正虛邪實(shí)，腎虛為本，風(fēng)寒濕邪痹阻以及瘀血阻滯為標(biāo)，故臨證時(shí)多在滋補(bǔ)腎陰或溫補(bǔ)腎陽(yáng)的基礎(chǔ)上，兼以祛風(fēng)散寒或活血化瘀，不吝重用破血藥，對(duì)本病采取分期、分型辨治。（1）急性發(fā)作期：多因感受風(fēng)寒濕邪亦或跌仆損傷所致， 臨床可分寒濕型、風(fēng)濕型和瘀血型辨治。①寒濕型：腰、腿以疼痛為主，治以散寒止痛、活血通絡(luò)，方用地龍舒腰湯加減。②風(fēng)濕型：以腰、腿麻木為主，治以疏風(fēng)通絡(luò)，方用和營(yíng)活血湯加減。③瘀血型：以腰扭傷或負(fù)重過(guò)度等急性損傷為誘因，腰部疼痛逐漸增劇，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)均感困難，方用化瘀通絡(luò)湯加減。（2）緩解期：多由急性期未治或治之失當(dāng)、病情慢性遷延所致，臨床可分為陽(yáng)虛型和陰虛型辨治。①陽(yáng)虛型：治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，方用補(bǔ)腎健腰湯加減。②陰虛型：治宜滋補(bǔ)腎陰，方用育陰健腰湯加減。周淳[5]采用六經(jīng)辨證治療LSS，太陽(yáng)病治宜疏散風(fēng)寒利水，方用麻黃湯合五苓散加減；太陽(yáng)少陽(yáng)合病治宜疏風(fēng)散寒、和解少陽(yáng)，方用麻黃湯合小柴胡湯；少陰太陽(yáng)合病治宜溫陽(yáng)利水，方用四逆湯、腎四味合五苓散加減。鐘小文、謝翠英等[6]總結(jié)莊洪教授治療LSS經(jīng)驗(yàn)：①?gòu)?qiáng)調(diào)LSS腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)。治療上在注重補(bǔ)腎的同時(shí)喜用丹參、當(dāng)歸、郁金等活血化瘀藥基礎(chǔ)藥，偏氣滯者用白芍，偏血瘀者用赤芍。此外，根據(jù)“久病入絡(luò)”的觀點(diǎn)，莊教授還主張用全蝎、烏梢蛇等蟲(chóng)類活血化瘀藥以活絡(luò)止痛，通經(jīng)除痹。②強(qiáng)調(diào)益腎陽(yáng)以化氣，疏肝健脾以生血。善用補(bǔ)骨脂益腎陽(yáng)，輔以熟地黃、白芍益腎陰，而取“陰中求陽(yáng)”之意；佐以郁金、柴胡以疏肝，蒼術(shù)、升麻以健脾，使肝脾之氣升降有序；再加牛膝、枳殼以益行氣活血之功；對(duì)熱象明顯者可加毛冬青以清熱解毒，活血通脈。③莊教授指出，部分曾有激素使用史的LSS患者，證多屬陽(yáng)虛血瘀，故治療應(yīng)注重助陽(yáng)以化氣。臨證喜用附子、補(bǔ)骨脂、菟絲子，淫羊藿補(bǔ)腎助陽(yáng)。莊教授還特別指出，腰背肌功能鍛煉對(duì)緩解腰椎管狹窄癥狀、鞏固療效也非常重要。

1.2 專方治療

1.2.1 古方專方治療 潘振歐[7]以“芍藥甘草湯”為主方配合針灸、推拿和適當(dāng)?shù)腻憻捊Y(jié)合治療LSS 97例，對(duì)照組75例患者采用西醫(yī)保守治療方法，結(jié)果治療組總有效率為100%，對(duì)照組總有效率為77%；姜江等[8]運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減配合西藥治療31例LSS術(shù)后下肢酸麻癥，對(duì)照組純用西藥治療，結(jié)果治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。楊光、古恩鵬等[8]運(yùn)用身痛逐瘀湯加減，配合十步正骨法和中藥外敷治療LSS 45例，對(duì)照組45例采用西醫(yī)綜合治療，結(jié)果中醫(yī)綜合治療組療效尤其在改善疼痛癥狀上優(yōu)于對(duì)照組。

1.2.2 自擬方專方治療 趙永剛[10]運(yùn)用中藥組方（當(dāng)歸、桃仁、桂枝、續(xù)斷、杜仲、枸杞子、地龍、生黃芪、車前子）治療LSS 197例，治療后VAS指數(shù)>90%為89例，>80%為81例，20%～80%為27例，較治療前有顯著性差異；劉太紅[11]運(yùn)用壯骨通督湯加減治療32例LSS，優(yōu)良率為90.6%；劉明明、馬勇等[12]運(yùn)用扶陽(yáng)通絡(luò)湯配合對(duì)癥治療、抗感染治療42例LSS術(shù)后麻痛患者，對(duì)照組40例予以抗感染、對(duì)癥治療，結(jié)果治療組顯著優(yōu)于對(duì)照組。

1.2.3 中成藥專方治療 王和鳴等[13]運(yùn)用丹鹿通督片治療LSS 401例，對(duì)照組201例用骨仙片治療，結(jié)果試驗(yàn)組臨床總有效率為93.5%，顯效率為56.9%， 對(duì)照組總有效率為76.1%，顯效率為28.4%；謝國(guó)平、魏凌峰等[14]運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)筋膠囊配合痹痛膏外敷及腹肌鍛煉治療老年性退行性LSS 30例，對(duì)照組則采用痹痛膏及腹肌鍛煉，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，對(duì)照組為76.7%。

2中藥外治

主要包括中藥熏蒸法和中藥藥?kù)俜ǎㄖ兴師岱蠓ǎ?，其作用機(jī)制主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面通過(guò)源源不斷的熱藥蒸汽以對(duì)流和傳導(dǎo)的方式直接作用于人體，擴(kuò)張局部和全身的血管，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部代謝，以利于炎性物質(zhì)吸收、消散；另一方面中藥粒子（為分子或離子）經(jīng)皮吸收直達(dá)患處，發(fā)揮藥物作用，促進(jìn)血液及淋巴循環(huán)，加速新陳代謝， 改善局部組織營(yíng)養(yǎng)和整體機(jī)能。王安群[15]用三維牽引配合中藥熏蒸治療LSS 11例，所有病例均改善了臨床癥狀，患者生活質(zhì)量明顯提高。中藥熏蒸方：艾葉、赤芍、川牛膝、獨(dú)活、莪術(shù)、防風(fēng)、海桐皮、紅花、活血藤、焦桑枝、劉寄奴、路路通、木瓜、秦艽、山棱、伸筋草、蘇木、透骨草、威靈仙、尋骨風(fēng)；楊曉蓮等[16]用骨痹散熏蒸配合低周波治療退行性腰椎管狹窄癥200例，總有效率為96%。骨痹散藥物組成：生乳香、生沒(méi)藥、生草烏頭、生川烏頭，骨碎補(bǔ)、川芎、雞血藤、伸筋草，透骨草、紅花、虎杖、威靈仙、海桐皮。覃惠、林桂權(quán)等[17]運(yùn)用通脈活血湯結(jié)合燙熨治療LSS 70例，總有效率為91.43%。藥?kù)俜綖榇簏S、荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、伸筋草、姜黃、透骨草、葛根、川烏、草烏、紅花、木香、桂枝。

3手法和牽引療法

手法有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、松解粘連、緩解疼痛等作用，另外還可以松弛痙攣的軟組織，調(diào)整腰椎關(guān)節(jié)紊亂， 改善腰椎生物力學(xué)的穩(wěn)定性，從而改善癥狀， 延緩腰椎發(fā)生退變的過(guò)程。牽引可以調(diào)節(jié)椎管局部組織的解剖學(xué)關(guān)系，減輕椎管內(nèi)壓力，從而減輕神經(jīng)根的卡壓，改善血液循環(huán)，促進(jìn)水腫的消散吸收。韋以宗等[18]應(yīng)用四維牽引調(diào)腰曲并輔助正脊骨和練功的療法，按照椎曲改變類型辨證施治，總有效率為98.9%，3個(gè)月隨訪健康狀況優(yōu)良率為98.8%，癥狀體征康復(fù)優(yōu)良率為96.4%；韓雪松、趙法章等[19]應(yīng)用脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位結(jié)合中藥離子導(dǎo)入方式治療LSS 68例，結(jié)果聯(lián)合治療后按患者主觀疼痛癥狀、直腿抬高實(shí)驗(yàn)、脊柱活動(dòng)度及負(fù)重運(yùn)動(dòng)距離評(píng)分明顯增加。趙金華[20]運(yùn)用脊柱整治手法（①掌推法②髂脛束推法③端提按壓復(fù)位法）治療LSS 48例，治愈19例，好轉(zhuǎn)14例，有效8例，總有效率85.4%；普天強(qiáng)[21]采用三維正脊療法結(jié)合針灸，推拿，中藥熏蒸以及中藥外敷治療腰椎管狹窄98例，治愈29例，好轉(zhuǎn)66例，顯效不明顯或者不顯效3例，總有效率為96%；戴國(guó)文等[22]對(duì)100例LSS，運(yùn)用理筋法（針灸，藥?kù)伲颇茫?、調(diào)曲法、練功（過(guò)伸腰肢式、前弓后箭式、點(diǎn)頭哈腰式、床上起坐式等）治療，總有效率為98.9%，椎曲改善率為84.2%，腰椎弓頂距離平均改善0.7 cm。3個(gè)月隨訪優(yōu)良率為92.7%，6個(gè)月隨訪優(yōu)良率為92.9%，12個(gè)月隨訪優(yōu)良率為97.5%；盧學(xué)強(qiáng)[23]采用針灸推拿配合靜脈輸液治療LSS25例，總有效率為92%；劉海永[24]運(yùn)用火針結(jié)合正骨療法治療LSS 86例，總有效率為95.5%。有人提出側(cè)隱窩狹窄者手法治療效果不佳。在推拿治療LSS的手法操作過(guò)程中，有人認(rèn)為忌用腰部后伸、斜扳、擠壓等不恰當(dāng)?shù)氖址ê瓦^(guò)于猛烈的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)手法[25]，臨床中值得借鑒。也有人強(qiáng)調(diào)推拿治療LSS時(shí)，應(yīng)該禁止使用重推拿手法，因?yàn)槭址ㄟ^(guò)重可以刺激軟組織而發(fā)生水腫造成神經(jīng)根粘連、纖維組織增生和黃韌帶肥厚，甚至造成馬尾神經(jīng)損傷，從而加重患者病情[26]。但究竟如何定義重的推拿手法，臨床上關(guān)于不同病情的推拿手法規(guī)范和禁忌的研究報(bào)道依然很少。

4 針灸治療

選穴以督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴為主，以溫陽(yáng)通督、活血活絡(luò)為治療原則。倪菁琳等[27]運(yùn)用溫通針?lè)ㄖ委烲SS 30例，選取大椎、命門(mén)、夾脊（壓痛點(diǎn)對(duì)應(yīng)）、秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘為主穴，隨證加減，運(yùn)用溫通針?lè)?，?duì)照組則用普通針刺手法，結(jié)果兩組治療前后腰椎管狹窄癥狀與脊髓功能狀態(tài)、生活質(zhì)量評(píng)分、療效比較有差異（P<0.05），溫通針?lè)ㄖ委烲SS療效優(yōu)于普通針刺方法；薛澤[28]針刺腰椎窗治療LSS167例，治愈62例，好轉(zhuǎn)90例，無(wú)效15例，總有效率91%。王貴均等[29]采用針?biāo)幗Y(jié)合手法治療腰椎間盤(pán)突出伴L(zhǎng)SS30例，選取華佗夾脊穴、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、關(guān)元俞、委中、承山、阿是穴等針刺，針刺手法以補(bǔ)法為主，對(duì)照組30例采取手法治療，1個(gè)月后，治療組總有效率為93.13%，對(duì)照組總有效率為70%；李偉等[30]用銀質(zhì)針斜透刺次髎穴為主治療退行性LSS 32例，對(duì)照組32則采用常規(guī)溫針治療，結(jié)果治療組總有效率為93.8%，對(duì)照組為73.3%。

5 針刀治療

將小針刀用于治療腰椎管狹窄，目的就是松解粘連，除去病理因素，恢復(fù)脊柱的力學(xué)平衡[31]。一方面，小針刀可松解剝離局部粘連的病變組織以減輕炎癥介質(zhì)對(duì)神經(jīng)血管的刺激，從而改善血液循環(huán)，緩解或糾正缺血、低氧狀態(tài)，有利于炎癥消退和吸收，改善組織的新陳代謝，加快組織修復(fù)，從而恢復(fù)局部的動(dòng)態(tài)平衡；另一方面，小針刀還具有針刺的作用，且針感較強(qiáng)，可達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血、消除癥狀的目的。尚鴻生等[32]用針刀松解聯(lián)合側(cè)隱窩注射臭氧及消炎鎮(zhèn)痛藥治療腰椎管狹窄癥60例，治愈34例，好轉(zhuǎn)22例，總有效率為93.3%；馮穗等[33]運(yùn)用針刀治療40例LSS，以腰骶臀部陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)為主要治療點(diǎn)，對(duì)照組40例用腰椎牽引法治療，結(jié)果針刀組治愈23例，好轉(zhuǎn)15例，總有效率95%，對(duì)照組治愈5例，好轉(zhuǎn)15例，總有效率78%；馬運(yùn)芳、華國(guó)昌等[34]采用針刀切割黃韌帶，再配合側(cè)隱窩阻滯綜合治療腰椎管狹窄癥202例，結(jié)果優(yōu)98例（48.51%），良59例（29.21%），好轉(zhuǎn)38例（18.81%），總有效率96.53%；劉海帆、劉小衛(wèi)[35]將LSS患者60例隨機(jī)分為小針刀組（治療組）30例和骶管封閉組（對(duì)照組）30例，觀察并比較兩組療效，結(jié)果治療組治愈率為60.0%，有效率為96.7%；對(duì)照組治愈率為36.7%，有效率為80.0%。

6 中西醫(yī)結(jié)合治療

董兵[36]將59例對(duì)照組LSS患者給予牽引治療配合骶管藥物注射，觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服（大秦艽湯，獨(dú)活寄生湯加減）和熏洗，7 d為一個(gè)療程，結(jié)果對(duì)照組顯效者11例，有效者28例，總有效率為66.1%；觀察組顯效者17例，有效者33例，總有效率為84.7%。熏洗中藥處方組成：透骨草15 g、海桐皮10 g、伸筋草10 g、紅花10 g、威靈仙10 g、艾葉10 g、細(xì)辛6 g、千年健10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、乳香6 g、沒(méi)藥6 g、樟腦10 g。骶管注射藥物：醋酸曲安奈德25 mg，2%利多卡因液3 mL，維生素B12注射液1 mg，0.9%生理鹽水40 mL；馬彩云、孫西霞[37]對(duì)87例LSS患者采用曲安奈德注射液骶管注射治療，每7天一次，共3次，結(jié)合獨(dú)活寄生湯加減，每日1劑，服用2～3個(gè)療程。結(jié)果臨床痊愈24例，顯效41例，有效18例，無(wú)效4例，總有效率為95.8%。雷慶良、王永勝等[38]將48例LSS患者隨機(jī)分為治療組26例和對(duì)照組22例，兩組均予后路全椎板減壓、橫突間植骨融合術(shù)、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療，治療組術(shù)后口服通督健步湯（黃芪、澤蘭、地龍、丹參、當(dāng)歸、白芍、蘇木、獨(dú)活、烏梢蛇、杜仲、牛膝、桑寄生、全蝎）3周，對(duì)照組不予中藥口服，結(jié)果術(shù)后30 d平均改善率治療組為78.96%，對(duì)照組為66.81%。

綜上所述，中醫(yī)藥治療LSS因其費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便、副作用小、療效顯著的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越被人們所認(rèn)可和接受，尤其是中醫(yī)綜合療法更能體現(xiàn)出它的廣闊應(yīng)用前景。但也存在一些問(wèn)題：①目前對(duì)中醫(yī)藥治療LSS的研究多體現(xiàn)在專方、專法上，對(duì)病因病機(jī)（套用腰腿痛的病因病機(jī)），辨病和辯證相結(jié)合的臨床研究較少，辨證分型各家各執(zhí)己見(jiàn)，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)綜合療法的療效缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)機(jī)制；③缺乏對(duì)中醫(yī)綜合療法優(yōu)勢(shì)治療方法組合的研究；④缺乏對(duì)中醫(yī)藥治療LSS的實(shí)驗(yàn)研究，動(dòng)物造模后運(yùn)用中醫(yī)藥治療的相關(guān)研究、報(bào)道較少。筆者認(rèn)為，中醫(yī)藥在改善病變局部微循環(huán)、促進(jìn)炎癥因子吸收、消除水腫、松解粘連、減輕神經(jīng)卡壓等上有明顯的效果，不僅可以作為術(shù)前保守療法中重要的治療手段，而且可以廣泛地運(yùn)用到術(shù)后的康復(fù)治療上，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、特異性的治療特點(diǎn)。找準(zhǔn)中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)方向，對(duì)以軟組織狹窄為主的腰椎管狹窄，要果斷采取中醫(yī)手段，但對(duì)骨質(zhì)改變、腰椎間盤(pán)突出、腰椎滑脫等引起的椎管狹窄的重度病癥，則要果斷采取手術(shù)措施，以免耽誤病情。

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（收稿日期：2013-03-04）