鼻咽癌立體定位適形放療療效及影響因素分析

[摘要] 目的 研究中國(guó)鼻咽癌患者立體定位適形放療各階段生存質(zhì)量和放療并發(fā)癥，以分析其療效。 方法 511例立體定位適形放療各階段中國(guó)鼻咽癌患者納入研究，通過進(jìn)行SF-36問卷、并發(fā)癥和社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)變量問卷以及腫瘤治療變量問卷的隨訪調(diào)查，并據(jù)此進(jìn)行協(xié)變量分析。 結(jié)果 軀體狀態(tài)得分的影響因素包括立體定位適形放療所處階段和年齡因素，心智狀態(tài)得分的影響因素為立體定位適形放療所處階段和收入狀況。排除各種干擾因素后，立體定位適形放療所處階段對(duì)鼻咽癌患者生存質(zhì)量得分影響最為顯著，正在接受立體定位適形放療的患者得分最低，放療結(jié)束后得分升高。立體定位適形放療后生存5年以上的患者身體狀態(tài)得分優(yōu)于立體定位適形放療前得分。鼻咽癌患者立體定位適形放療不同狀態(tài)下的主要并發(fā)癥包括口腔干燥癥、咽痛、味覺減退、齲齒、聽力下降及鼻塞等。 結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)多關(guān)注老年和低收入鼻咽癌患者。當(dāng)患者接受立體定位適形放療時(shí)，應(yīng)采取必要手段減少放療并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 鼻咽癌；SF-36；立體定位適形放療；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R739.63 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0006-03

健康相關(guān)的生存質(zhì)量（HRQOL）是衡量鼻咽癌患者療效的重要指標(biāo)。HRQOL是一個(gè)用于軀體和心智健康評(píng)估的多維概念，軀體指標(biāo)如軀體功能、身體疼痛、一般健康，心智健康指標(biāo)如生命活力、社會(huì)功能及情緒狀態(tài)等。放療是鼻咽癌患者主要的治療措施之一。目前，放療技術(shù)已從二維放療發(fā)展為三維立體定位適形放療（3DCRT），后者可特異性地增加針對(duì)腫瘤組織的放射劑量且減少對(duì)正常組織的損傷，有利于鼻咽癌的治療[1]。但也有研究認(rèn)為，3DCRT可能對(duì)鼻咽癌患者的健康狀態(tài)及生活質(zhì)量有不良影響，出現(xiàn)諸如口腔干燥癥、聽力下降及記憶力減退等副作用或并發(fā)癥[2-6]，并可由此引發(fā)慢性軀體不適和長(zhǎng)期心理應(yīng)激，如疼痛、失眠、焦慮等，最終導(dǎo)致生存質(zhì)量嚴(yán)重下降[3]。有報(bào)道指出，3DCRT劑量、患者性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、職業(yè)狀態(tài)、教育水平、收入水平、病因、治療措施等變量因素對(duì)鼻咽癌患者的生存質(zhì)量有著重要影響[7-9]。為了明確鼻咽癌患者生存質(zhì)量與其接受3DCRT的關(guān)系，本文比較研究了不同放療階段的鼻咽癌人群，并排除其他因素的影響，以探討3DCRT所處階段與患者生存質(zhì)量和并發(fā)癥的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例資料

選擇本院2007年1月1日～2009年6月30日入院的所有鼻咽癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷確診為鼻咽癌，已接受或同意接受3DCRT治療，年滿18歲?；加衅渌麗盒约膊?、因其他疾病接受3DCRT或者曾接受過非3DCRT治療的鼻咽癌患者均排除。入選病例均知情同意，并簽署知情同意確認(rèn)書。

1.2 治療方法

應(yīng)用3DCRT法治療鼻咽癌時(shí)，固定方式、靶點(diǎn)、劑量等參數(shù)的選擇按照Guidelines of Cadplan（Varian，Milpitas，CA）和Pinnacle 3D treatment planning system（Pinnacle3，Philips，F(xiàn)itchburg，WI）[10]進(jìn)行。所有病例鼻咽部放射劑量為（60～80）Gy/d，頸部放射劑量為（46～76） Gy/d，療程為6～7周，接受的總放射劑量為6 000～8 000 Gy。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

問卷由3部分組成：SF-36量表、并發(fā)癥清單和變量表。SF-36由8個(gè)領(lǐng)域內(nèi)容組成：生理機(jī)能（physical functioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodily pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會(huì)功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）以及心理健康狀況（mental health，MH）組成[11，12]。PF、RP、BP、GH四部分的得分生成生理組分總分（PCS），其余四項(xiàng)生成心理組分總分（MCS）。并發(fā)癥列表共包括11項(xiàng)：口腔干燥癥、咽喉疼痛、皮膚受損、放射所致顳頜關(guān)節(jié)損害、味覺喪失、發(fā)聲困難、骨潰瘍、聽力損失、鼻塞癥、視覺障礙以及記憶力減退。并發(fā)癥根據(jù)嚴(yán)重程度分為0～10分，得分越低嚴(yán)重程度越高。個(gè)人情況表用來收集研究對(duì)象的個(gè)人基本情況，項(xiàng)目包括年齡、性別、婚姻狀況、教育水平（≤9年或>9年）、月收入（≤1 500元或>1 500元）、其他慢性病（有或無）、鼻咽癌臨床分級(jí)（Ⅰ+Ⅱ，Ⅲ+Ⅳ）、治療措施（3DCRT或3DCRT+化療）、鼻咽部接受放療劑量（≤70 Gy/d或>70 Gy/d）、頸部接受放療劑量（≤60 Gy/d或>60 Gy/d）、放療療程（≥1個(gè)療程）和3DCRT階段。根據(jù)首次接受3DCRT的時(shí)間，3DCRT分為6個(gè)階段：放療前、正在放療、放療后1年內(nèi)、放療后3年內(nèi)、放療后5年內(nèi)以及放療5年后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，SF-36和并發(fā)癥得分資料（計(jì)量資料）采用協(xié)方差分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

6例患者拒絕問卷調(diào)查，最終共有602例（99.0%）患者填寫有效問卷，包括男396例，女206例。其中69例為新確診的鼻咽癌患者，且未接受任何治療，其余患者均接受放療。入選病例年齡18～87歲，平均（45.6±12.1）歲，結(jié)婚比例93.7%，月收入≤1 500元者比例39.7%，136例患者患其他慢性疾病。81.4%的患者被診斷為鼻咽癌Ⅰ～Ⅱ期。

2.2 SF-36

3DCRT不同階段鼻咽癌患者各項(xiàng)目得分經(jīng)協(xié)方差分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PF、SF、RE、MH、PCS以及MCS項(xiàng)目得分與患者所處的3DCRT不同階段顯著相關(guān)（表1）。正在接受3DCRT患者的PCS得分（57.0）最低，而3DCRT完成后得分逐漸升高，但3DCRT后>5年患者的PCS得分（67.9）仍低于3DCRT之前的得分（70.7）。正在接受3DCRT患者的MCS得分（61.1）最低，3DCRT完成后得分也呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，且3DCRT后>5年患者的MCS得分（70.3）高于3DCRT之前的得分（68.6）。

2.3 并發(fā)癥

表2顯示經(jīng)其他因素校準(zhǔn)后，3DCRT不同階段對(duì)鼻咽癌患者并發(fā)癥得分的影響。受所處3DCRT階段影響最為顯著的并發(fā)癥包括口腔干燥癥、咽喉疼痛、味覺減退、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥。正接受3DCRT患者口腔干燥癥、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥等得分高于其他階段3DCRT患者，而咽喉疼痛、味覺減退得分則呈現(xiàn)相反趨勢(shì)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已進(jìn)入生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。由于治療手段的進(jìn)步，如3DCRT等療法的應(yīng)用，鼻咽癌治療后患者生存率不斷改善，因此，長(zhǎng)期存活者生存質(zhì)量尤其值得關(guān)注。目前，關(guān)于鼻咽癌患者生存質(zhì)量的報(bào)道較多[13-16]，SF-36健康狀況調(diào)查表自1991年起應(yīng)用于生存質(zhì)量評(píng)估調(diào)查，相關(guān)研究多達(dá)數(shù)千項(xiàng)[17]。本研究結(jié)果表明，所訪患者基本上能接受并完成量表，說明SF-36中文版健康狀況調(diào)查表具有較好的可行性。

鼻咽癌患者，特別是接受3DCRT治療后，其健康相關(guān)生存質(zhì)量越來越受到重視。過去的研究對(duì)3DCRT后生存時(shí)間較長(zhǎng)患者的生存質(zhì)量未給予足夠關(guān)注。本研究結(jié)果表明，鼻咽癌患者SF-36中PF、RP、SF、MH、PCS及MCS領(lǐng)域得分與其所處的3DCRT階段顯著相關(guān)。這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似[5，18，19]。Fang等[19]的調(diào)查顯示，接受3DCRT的鼻咽癌患者在放療期間的生存質(zhì)量得分最低，放療后24個(gè)月呈逐漸恢復(fù)趨勢(shì)。3DCRT治療過程可損傷周圍組織，并可能引發(fā)患者的生理及心理功能紊亂。配對(duì)比較研究表明，鼻咽癌患者在接受3DCRT期間的生存質(zhì)量得分低于治療前得分，而治療后得分明顯升高，甚至高于治療前得分。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，3DCRT后生存超過5年的鼻咽癌患者PCS得分要低于MCS得分，這表明鼻咽癌患者長(zhǎng)期3DCRT過程中生理健康的損害程度要大于心理健康損害。這可能也與3DCRT治療后的并發(fā)癥主要為軀體功能癥狀有關(guān)。伍勇等[20]研究表明，鼻咽癌患者療后生理功能受到遠(yuǎn)期后遺癥的影響，而長(zhǎng)期生存后心理功能可通過自我調(diào)適逐步恢復(fù)，甚至優(yōu)于正常人群。

3DCRT可顯著影響口腔干燥癥、咽喉疼痛、味覺減退、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥等并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，這與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[5，21-24]。本研究結(jié)果提示，放療可對(duì)口腔干燥癥、骨潰瘍、聽力損失及鼻塞癥產(chǎn)生長(zhǎng)期影響。研究表明，放療可損害唾液腺，進(jìn)而導(dǎo)致口干癥及味覺喪失[25]。

3DCRT是鼻咽癌的有效治療措施，然而，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，與淵強(qiáng)放射療法（intensity modulation radiated therapy，IMRT）相比，3DCRT療法可能更嚴(yán)重降低鼻咽癌患者生存質(zhì)量，并引發(fā)更多并發(fā)癥的發(fā)生[5，26，27]。本研究也發(fā)現(xiàn)，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存質(zhì)量，并引發(fā)多種并發(fā)癥。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取相應(yīng)措施，如降低放射劑量、加強(qiáng)周圍組織防護(hù)以及中醫(yī)藥，以改善接受3DCRT療法的鼻咽癌患者的生存質(zhì)量。

綜上，3DCRT可降低鼻咽癌患者生存質(zhì)量，并引發(fā)多種并發(fā)癥。當(dāng)鼻咽癌患者接受3DCRT治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年患者和低收入患者，還應(yīng)采取必要措施防治3DCRT并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。本研究還提示，SF-36健康狀況調(diào)查表簡(jiǎn)單易行，可行性較好，信度和效度較高，可應(yīng)用于鼻咽癌治療后長(zhǎng)期存活者生存質(zhì)量的評(píng)價(jià)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Teo PM，Ma BB，Chan AT. Radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma--transition from two-dimensional to three-dimensional methods[J]. Radiother Oncol，2004，73（2）：163-172.

[2] Chen YP，Tsang NM，Tseng CK，et al. Causes of interruption of radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma patients in Taiwan[J]. Jpn J Clin Oncol，2000，30（5）：230-234.

[3] McMillan AS，Pow EH，Leung WK，et al. Oral health-related quality of life in southern Chinese following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. J Oral Rehabil，2004，31（6）：600-608.

[4] Yeh SA，Tang Y，Lui CC，et al. Treatment outcomes and late complications of 849 patients with nasopharyngeal carcinoma treated with radiotherapy alone[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，62（3）：672-679.

[5] Pow EH，Kwong DL，McMillan AS，et al. Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy vs. conventional radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma： initial report on a randomized controlled clinical trial[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2006，66（4）：981-991.

[6] Sumitsawan Y，Chaiyasate S，Chitapanarux I，et al. Late complications of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. Auris Nasus Larynx，2009，36（2）：205-209.

[7] Wu Y，Hu WH，Xia YF，et al. Quality of life of nasopharyngeal carcinoma survivors in Mainland China[J]. Qual Life Res，2007，16（1）：65-74.

[8] Fang FM，Chiu HC，Kuo WR，et al. Health-related quality of life for nasopharyngeal carcinoma patients with cancer-free survival after treatment[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（4）：959-968.

[9] Demiral AN，Sen M，Demiral Y，et al. The effect of socioeconomic factors on quality of life after treatment in patients with head and neck cancer[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，70（1）：23-27.

[10] Hsiung CY，Yorke ED，Chui CS，et al. Intensity-modulated radiotherapy versus conventional three-dimensional conformal radiotherapy for boost or salvage treatment of nasopharyngeal carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，53（3）：638-647.

[11] Ozaras G，Ozyurda F. Quality of life and influencing factors in patients with a gynaecologic cancer diagnosis at gazi university， Turkey[J]. Asian Pac J Cancer Prev，2010，11（5）：1403-1408.

[12] Ware JE，Jr Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）. Ⅰ. Conceptual framework and item selection[J]. Med Care，1992，30（6）：473-483.

[13] 伍勇，胡偉漢，夏云飛，等.192例鼻咽癌放療后無瘤生存患者的生存質(zhì)量分析[J].癌癥，2005，24：1376-1383.

[14] 古模發(fā)，杜玉忠，陳新林，等.鼻咽癌患者中SF-36量表的信度和效度的研究[J].中華腫瘤防治雜志，2007，14：1403-1405.

[15] Chie WC，Hong RL，Lai CC，et al.Quality of life in patients of nasepharyngeal carcinoma：validation ofthe Taiwan Chinese version of the EORTC QLQ—C30 and the EORTC QLQ-HN35[J].Qual Life Res，2003，12：93-98.

[16] Pow EH，Kwong DL，McMilIan AS，et al.Xerostomia and quality of life after intensity-modulated radiotherapy”.Conventional radiotherapy for early-stage nasepharyngeal carcinmIm：initial report on a randomized controlled din/cal trial[J]. Int J Radiat Oneol Biol Phys，2006，66：981-991.

[17] Ware JE. Preface[J]. J Clin Epidemiol，1998，51：891-892.

[18] McMillan AS，Pow EH，Kwong DL，et al. Preservation of quality of life after intensity-modulated radiotherapy for early-stage nasopharyngeal carcinoma： results of a prospective longitudinal study[J]. Head Neck，2006，28（8）：712-722.

[19] Fang FM，Chien CY，Tsai WL，et al. Quality of life and survival outcome for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving three-dimensional conformal radiotherapy vs. intensity-modulated radiotherapy-a longitudinal study[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2008，72（2）：356-364.

[20] 伍勇，胡偉漢，劉國(guó)龍，等. SF-36中文版健康狀況調(diào)查表評(píng)價(jià)鼻咽癌療后長(zhǎng)期存活者適用性研究[J]. 中華放射腫瘤學(xué)雜志，2010，19（3）：201-206.

[21] Huang HY，Wilkie DJ，Schubert MM，et al. Symptom profile of nasopharyngeal cancer patients during radiation therapy[J]. Cancer Practice，2000，8（6）：274-281.

[22] Pow EHN，McMillan AS，Leung WK，et al. Salivary gland function and xerostomia in southern Chinese following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J]. Clin Oral Investig，2003，7（4）：230-234.

[23] Palazzi M，Guzzo M，Tomatis S，et al. Improved outcome of nasopharyngeal carcinoma treated with conventional radiotherapy[J]. Int J Radia Oncol，2004，60（5）：1451-1458.

[24] Oates JE，Clark JR，Read J，et al. Prospective evaluation of quality of life and nutrition before and after treatment for nasopharyngeal carcinoma[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133（6）：533-540.

[25] Wu VW，Ying MT，Kwong DL. Evaluation of radiation-induced changes to parotid glands following conventional radiotherapy in patients with nasopharygneal carcinoma[J]. Br J Radiol，2011，84（1005）：843-849.

[26] Jensen SB，Pedersen AML，Vissink A，et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies： prevalence， severity and impact on quality of life[J]. Support Care Cancer，2010，18（8）：1039-1060.

[27] Tribius S，Bergelt C. Intensity-modulated radiotherapy versus conventional and 3D conformal radiotherapy in quality of life gain[J]. Cancer Treat Rev，2011，37（7）：511-519.

（收稿日期：2012-12-19）