重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后影響因素研究

[摘要] 目的 對(duì)重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的影響因素進(jìn)行分析。 方法 本組患者均為2006年7月到2012年7月來(lái)我院進(jìn)行治療的62例DTICH患者，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)患者入院時(shí)的GCS評(píng)分、年齡、DTICH確診時(shí)間、確診時(shí)GCS評(píng)分、DTICH出血量等因素進(jìn)行分析。 結(jié)果 入院時(shí)GCS評(píng)分為13～15分、年齡在≤60歲患者、確診時(shí)GCS評(píng)分為13～15分、及DTICH出血量小的患者預(yù)后良好，與其他的組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。Logistic多因素分析結(jié)果表明，預(yù)后影響因素為年齡及確診時(shí)GCS評(píng)分（3～8分）。 結(jié)論 重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的早期診斷、早期治療可能是改善其預(yù)后的重要方法，其影響因素為年齡及確診時(shí)GCS評(píng)分。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；影響因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R595.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）12-0001-02

近年來(lái)隨著醫(yī)療水平的提高及CT的日益普及，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫（DTICH）的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。頭部外傷后患者第一次進(jìn)行CT檢查后發(fā)現(xiàn)不存在顱內(nèi)血腫，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后再次檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫；或?qū)⒒颊唢B內(nèi)血腫清除后過(guò)一段時(shí)間再檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)其它部位存在血腫，即為DTICH。其具有較高的死亡率，最高可達(dá)55%[1，2]。DTICH患者早期診斷的重要依據(jù)主要有患者手術(shù)前后意識(shí)水平的變化、臨床癥狀的改善程度和及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查結(jié)果等。筆者收集了近幾年來(lái)我院進(jìn)行治療的62例DTICH患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者均為2006年7月～2012年7月來(lái)我院進(jìn)行治療的62例DTICH患者，其中男性40例，女性22例；年齡最小9歲，最大71歲，平均年齡（41.95±7.06）歲。（1）受傷的原因?yàn)檐?chē)禍傷、高處墜落傷、重物砸傷，其患者數(shù)分別為49、10、3例。（2）入院情況和GCS評(píng)分：所有的患者入院時(shí)以GCS評(píng)分為依據(jù)分組為3～8分、9～12分、13～15分，具體的患者分布見(jiàn)表1。雙側(cè)瞳孔正常、雙側(cè)瞳孔等大遲鈍、一側(cè)瞳孔散大和雙側(cè)瞳孔散大的患者數(shù)分別為22、18、14和8例。（3）頭顱CT檢查結(jié)果：入院時(shí)所有的研究對(duì)象均進(jìn)行頭顱CT檢查。其中腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨骨折、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦干損傷、彌漫性腦腫脹、腦內(nèi)血腫的患者數(shù)分別為38、21、16、13、15、3、5、12例。

1.2 診斷

本次研究中的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者均為再次頭顱CT或手術(shù)發(fā)現(xiàn)，其中遲發(fā)性腦內(nèi)血腫、遲發(fā)性硬膜外血腫、遲發(fā)性硬膜下血腫患者數(shù)分別為35、17、10例。出現(xiàn)時(shí)間最短為傷后4 h，最長(zhǎng)為傷后10 d。使用田氏公式對(duì)研究對(duì)象的出血量進(jìn)行計(jì)算，其具體公式為：π/6與長(zhǎng)軸（L）、短軸（S）及出血層面（Sline）的乘積。以出血量多少將患者分為組，其中出血量不高于60 mL為出血量大，在30～60 mL之間為出血量中等，低于30 mL為出血量小。其中多發(fā)血腫要對(duì)其最大血腫體積進(jìn)行計(jì)算。

1.3 治療方法及轉(zhuǎn)歸

所有患者中25例入院進(jìn)行急診手術(shù)，發(fā)現(xiàn)DTICH后21例給予手術(shù)治療，死亡6例，其余4例患者均給予非手術(shù)治療，術(shù)后情況良好。37例患者采用非手術(shù)方式進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)DTICH后14例給予非手術(shù)治療，其中有2例死亡，23例采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，有2例死亡?；颊叩念A(yù)后的評(píng)估采用術(shù)后3個(gè)月的GCS評(píng)分。本次研究中存活52例，存活率為83.87%，其中恢復(fù)良好28例，中殘殘疾16例，兩者均為預(yù)后良好；重殘5例，植物生存3例，死亡10例，三者均為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)汁學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

大多數(shù)學(xué)者對(duì)DTICH 發(fā)生機(jī)理的解釋均支持血管擴(kuò)張學(xué)，即認(rèn)為DTICH發(fā)生中腦挫裂傷是基礎(chǔ)和前提，其發(fā)生的一個(gè)重要的原因就是腦血管舒縮功能障礙。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為由于不同程度的低氧血癥會(huì)在腦外傷后出現(xiàn)，導(dǎo)致局部蓄積CO2和酸性代謝產(chǎn)物，使受損腦組織內(nèi)血管擴(kuò)張；血管周?chē)[或局部組織缺血形成的原因中前者為血細(xì)胞外滲導(dǎo)致，后者為血管痙攣導(dǎo)致，血管壁軟化后破裂出血，最終導(dǎo)致血腫形成[3]。 患者存在的出血源由于傷后低血壓、腦水腫及其他類(lèi)型的顱內(nèi)血腫等保護(hù)性機(jī)制的出現(xiàn)而起到保護(hù)作用。當(dāng)患者降低的血壓出現(xiàn)回升、患者的血腫采取開(kāi)顱的方式清除完畢及脫水降顱壓后，傷后存在的出血源由于上述保護(hù)性機(jī)制的消失開(kāi)始出現(xiàn)出血而導(dǎo)致遲發(fā)性血腫的形成[4]。顱腦損傷后，內(nèi)源性凝血通路受到腦血管內(nèi)皮損傷的激活，而腦組織損傷使凝血激酶得到大量的釋放，外源性凝血通路被激活，大量的凝血因子由于兩個(gè)通路的同時(shí)激活而被消耗掉，破壞了機(jī)體正常的凝血功能，出現(xiàn)紊亂。所以，DTICH形成中外傷后引起的凝血障礙也可能是一個(gè)重要的原因[5]。由于在顱腦損傷致死、致殘的原因中DTICH占主要地位，但是患者預(yù)后的繼發(fā)性腦損傷可以通過(guò)早期診斷和治療得到改善[6]。筆者認(rèn)為，對(duì)于患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查必須提高重視。該疾病最主要的臨床監(jiān)測(cè)方法是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征進(jìn)行詳細(xì)的觀察，在各項(xiàng)客觀指標(biāo)中意識(shí)狀態(tài)惡化是非?？煽康模梢砸暈楦呶；颊叩姆秶X挫裂傷和外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；在外傷性遲發(fā)血腫的診斷方法中CT掃描是主要的手段，DTICH 形成的高峰時(shí)間點(diǎn)是傷后72 h內(nèi)，所以，在允許的條件下最好進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT掃描。

本研究中對(duì)與DTICH預(yù)后有關(guān)的影響因素采用單因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，入院時(shí)GCS評(píng)分為13～15分的患者預(yù)后良好率為81.48%，年齡在≤60歲患者預(yù)后良好率為82.35%，確診時(shí)GCS評(píng)分為13～15分預(yù)后良好率為84.21%、DTICH出血量小的患者預(yù)后良好率為90.00%，與其他的組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），DTICH確診時(shí)間各組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），提示與重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的預(yù)后沒(méi)有顯著的相關(guān)性，推測(cè)其原因可能與手術(shù)確診時(shí)間有關(guān)，此外，DTICH治療過(guò)程中具有較大的人為干擾也是導(dǎo)致該結(jié)果的原因之一[7]。Logistic多元回歸分析結(jié)果表明，對(duì)DTICH患者不良預(yù)后造成主要影響的因素包括GCS變化及患者的年齡。我們顯然無(wú)法對(duì)年齡進(jìn)行干預(yù)。而在顱腦損傷患者的診斷治療的評(píng)估中廣泛使用的就是GCS評(píng)分，GCS評(píng)分是多種因素共同對(duì)顱腦損傷作用的結(jié)果。本次研究中確診時(shí)GCS評(píng)分為13～15分、9～12分、3～8分的患者中預(yù)后良好所占的比例分別為84.21%、69.23%、58.82%。有報(bào)道表明，當(dāng)患者入院后采用相關(guān)的治療措施后沒(méi)有明顯緩解病情，GCS評(píng)分下降不低于2分，則應(yīng)該對(duì)該患者進(jìn)行頭顱CT檢查以便對(duì)DTICH患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。

綜上所述，DTICH早期診斷的關(guān)鍵是及時(shí)復(fù)查CT，而DTICH患者中對(duì)其預(yù)后有重要影響的因素包括原發(fā)性腦損傷的程度、患者的年齡及DTICH術(shù)前意識(shí)水平。所以，原發(fā)性損傷處于較重的狀態(tài)、年齡在60歲以上、確診時(shí)存在嚴(yán)重的意識(shí)障礙及具有較大出血量的患者往往具有較差的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張獻(xiàn)科，郭芳良. 135例重型顱腦損傷術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫11例的臨床體會(huì)[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（1）：121.

[2] 胡利華. 重型顱腦損傷術(shù)后及非手術(shù)的監(jiān)護(hù)室護(hù)理[J]. 中國(guó)保健，2007，15（26）：74.

[3] 徐瑋，沈宏. 重型顱腦損傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫預(yù)后分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2005，10（4）：235-237.

[4] 張衛(wèi)，何文干，潘云，等. 重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫32例診治分析[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（1）：60-61.

[5] 劉延榮. 重型顱腦損傷患者臨床預(yù)后因素探析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（4）：634.

[6] 張相波. 重型顱腦損傷120例治療分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12（9）：38-40.

[7] 葉立雙，卞立松，徐軍，等. 重型顱腦損傷的預(yù)后影響因素分析[J]. 山東醫(yī)藥，2011，51（26）：8-10.

（收稿日期：2013-02-19）