以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征為首發(fā)癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤臨床病理觀察

[摘要] 目的 探討以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）為首發(fā)癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。 方法 復(fù)習(xí)2例扁桃體非霍杰金淋巴瘤引起OSAS的臨床和影像學(xué)資料，行組織學(xué)和免疫組織化學(xué)觀察，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 60歲男性及71歲男性，睡眠打鼾，易醒，后者伴有無痛性雙側(cè)頸部包塊。CT示前者雙側(cè)扁桃體肥大，口咽腔狹窄，咽旁淋巴結(jié)無明顯腫大；后者T1加權(quán)MRI增強掃描示雙側(cè)扁桃體腫大，與周圍軟組織界限清晰，并雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大。組織學(xué)前者可見濾泡樣結(jié)構(gòu)，缺乏極性和外套區(qū)，由小-中等大的淋巴細(xì)胞構(gòu)成，核仁不明顯，部分區(qū)域似單核細(xì)胞樣。后者濾泡樣結(jié)構(gòu)消失，彌漫分布大-中等大小的生發(fā)中心樣細(xì)胞，可見核仁。免疫組織化學(xué)示前者CD3（-）、CD20（+）、CD10（-）、Bcl-2（+）、Ki-67 25%（+）。后者CD20（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）、CD10（-）、CD45RO（-）、Ki-67 50%（+）。診斷：（右側(cè)扁桃體）非霍杰金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）。 結(jié)論 以O(shè)SAS為首發(fā)癥狀的扁桃體非霍杰金淋巴瘤罕見，臨床容易誤診。影像學(xué)有助于診斷，組織形態(tài)學(xué)及免疫組織化學(xué)分析是確診分型的唯一依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；扁桃體；淋巴瘤

[中圖分類號] R733.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0133-03

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是指上呼吸道部分或完全阻塞，導(dǎo)致呼吸暫停和低通氣之后暫時覺醒而恢復(fù)通氣功能，該過程循環(huán)反復(fù)引起低氧血癥和破壞正常睡眠[1]。扁桃體腫大是導(dǎo)致兒童OSAS最主要的原因，成年人孤立的上呼吸道病變尤其是惡性腫瘤導(dǎo)致OSAS的發(fā)生臨床罕見[2]，OSAS是許多疾病獨立的風(fēng)險因子，如心衰、心律失常等[1]。本文分析2例以O(shè)SAS為首發(fā)癥狀的成人扁桃體非霍杰金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）的臨床及病理特征并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對此類疾病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我科2010～2012年診斷的扁桃體非霍杰金淋巴瘤2例。

例1：男性，60歲，以“咽部不適，睡眠打鼾、易醒，白天嗜睡半年，加重3個月”入院，高血壓病史8年，無發(fā)燒，體重下降和盜汗。體檢左側(cè)腭扁桃體腫大，上極見一個息肉狀贅生物，摘除送病檢示“（左扁桃體）黏膜息肉”，頸部可觸及淋巴結(jié)腫大。血細(xì)胞計數(shù)，生化和胸片檢查均無異常。?？茩z查：夜間睡眠（睡眠）顯示平均血氧飽和度（SaO2）為91%，最低SaO2為62%，覺醒指數(shù)64.8/h和呼吸紊亂指數(shù)（RDI）為66.0/h。臨床擬診：扁桃體肥大伴OSAS，行左側(cè)扁桃體摘除術(shù)。

例2：男性，71歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部包塊伴睡眠打鼾，白天嗜睡3個月”入院，無全身性疾病史。查體T 37.2℃。耳鼻咽喉?？茩z查：查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大，右側(cè)表面膿栓，右側(cè)頸部捫及腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)檢查：WBC 9.23×109/L，胸部透視未見異常。入院診斷：①慢性扁桃體炎；②扁桃體肥大。入院后行抗生素抗炎治療，3 d后患者咽部黏膜充血減輕，雙側(cè)扁桃體仍腫大，考慮有發(fā)生惡性腫瘤的可能，遂取部分組織進(jìn)行活檢。病理結(jié)果顯示：慢性扁桃體炎伴淋巴組織反應(yīng)性增生。繼續(xù)抗炎治療，3 d后病情仍末見明顯好轉(zhuǎn)，在局麻下行雙側(cè)扁挑體摘除術(shù)，標(biāo)本送病檢。

1.2 方法

標(biāo)本均經(jīng)4%多聚甲醛固定，石蠟包埋。連續(xù)切片，厚4 μm，行蘇木精-伊紅（HE）染色，免疫組織化學(xué)送中南醫(yī)院病理科檢測。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)檢查

例1：CT示雙側(cè)扁桃體肥大，口咽腔狹窄，咽旁淋巴結(jié)無明顯腫大（圖1），腹部CT掃描發(fā)現(xiàn)胃腸道多處性質(zhì)不明均質(zhì)腫塊。例2：T1加權(quán)MRI增強掃描示雙側(cè)扁桃體腫大，與周圍軟組織界限清晰，并雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大（圖2）。

2.2 組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)

標(biāo)本肉眼觀察，直徑3～5 cm，切面均質(zhì)、灰白、實性、魚肉狀，與周圍組織分界清。例1低倍鏡下呈明顯的濾泡樣生長方式，套區(qū)不明顯（圖3）；高倍鏡下腫瘤性濾泡由不同比例的小的中心細(xì)胞和大的中心母細(xì)胞組成，中心細(xì)胞胞質(zhì)淡染，有不規(guī)則或成角狀的核，伴有明顯的折疊及凹痕，中心細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞大小相似或稍大，染色質(zhì)粗，核仁不明顯。中心母細(xì)胞為正常淋巴細(xì)胞的2～3倍，有清楚的細(xì)胞界限，核呈空泡狀，有1～3個貼近核膜的核仁（圖4）。局部可見單核樣細(xì)胞區(qū)域及淋巴上皮病變；免疫組織化學(xué)：CD3（-）、CD20（+）、CD10（-）、Bcl-2（+）、Ki-67 25%（+）。病理診斷：（左扁桃體）非霍杰金淋巴瘤，濾泡性淋巴瘤（Ⅰ級）。例2低倍鏡下扁桃體正常結(jié)構(gòu)被破壞，瘤細(xì)胞彌漫性浸潤生長（圖5），高倍鏡下細(xì)胞體積較大，胞漿少，核仁明顯，核分裂易見（圖6）；免疫組化：CD20（+）、Bcl-6（+）、MUM-1（+）、CD10（-）、CD45RO（-）、Ki-67 50%（+）。病理診斷：（雙側(cè)扁桃體）非霍杰金淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤）。

2.3 治療及隨訪

2例均診斷明確，根據(jù)分型及分期行聯(lián)合化療+放療。隨訪1～2年，目前病情均穩(wěn)定無復(fù)發(fā)。

3 討論

扁桃體肥大是導(dǎo)致兒童OSAS的主要原因，發(fā)生于成人的OSAS非常罕見，多見于高血壓、心律失常、心臟病、紅細(xì)胞增多與高脂血癥[3]，扁桃體惡性淋巴瘤導(dǎo)致OSAS文獻(xiàn)報道很少。侵犯扁桃體的淋巴瘤絕大多數(shù)為NHL，極少數(shù)為霍杰金病，且病理類型以B細(xì)胞系、大細(xì)胞為主型多見。張華[4]等報道的10例NHL有9例為B細(xì)胞系，且均以單側(cè)扁桃體腫大為首發(fā)癥狀。本文2例也均為B細(xì)胞來源，以大或中等大小淋巴細(xì)胞為主，腫瘤均累及雙側(cè)扁桃體，可能更容易引起氣道狹窄導(dǎo)致OSAS的發(fā)生。文獻(xiàn)報道患者男女比例為1.5︰1，發(fā)病中位年齡48歲，本文報道的2例均為老年男性。臨床表現(xiàn)多數(shù)以咽痛、無痛性咽部不適或吞咽困難起病，腫物在短時間內(nèi)生長迅速者可發(fā)生急性阻塞性呼吸困難，侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲嘶。少數(shù)患者首先發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大而后體檢發(fā)現(xiàn)扁桃體腫物，發(fā)病初期易誤診為扁桃體炎[5]。

影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無法明確性質(zhì)的扁桃體腫塊，臨床病史短，表現(xiàn)為大的均質(zhì)性腫塊，不侵犯局部結(jié)構(gòu)，伴有均質(zhì)非壞死性的頸部淋巴結(jié)腫大時往往高度提示扁桃體NHL[6]，確診需扁桃體切除或活檢后的病理學(xué)檢查。病理診斷及鑒別診斷與淋巴結(jié)NHL相類似，顯微鏡下表現(xiàn)為正常的濾泡結(jié)構(gòu)破壞，確診分型依賴免疫組化。如本文例1組織學(xué)上伴有淋巴上皮病變，與有濾泡浸潤的黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）很相似，MALT淋巴瘤的瘤細(xì)胞胞質(zhì)較豐富，細(xì)胞核類似中心細(xì)胞，常有漿細(xì)胞分化，部分瘤細(xì)胞呈單核細(xì)胞樣，常表達(dá)Bcl-10，不表達(dá)Bcl-2。免疫組織化學(xué)標(biāo)記Bcl-2（+）結(jié)合組織形態(tài)支持濾泡性淋巴瘤。

目前扁桃體NHL的治療方法主要是采用綜合治療即化療加放療。Ann Arbor分期，NHL的病理學(xué)分型及相關(guān)級別均是重要的預(yù)后因素。病變局限于扁桃體時5年生存率為86%，伴有淋巴結(jié)腫大時下降為41%。復(fù)發(fā)是一個非常不好的預(yù)后指標(biāo)，大部分發(fā)生在頭2年，經(jīng)常在遠(yuǎn)隔部位，尤其是腹部或胃腸道淋巴結(jié)的非照射部位。20%的扁桃體NHL患者腹部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胃腸道同時受累[6]。本文1例患者就診時伴有腹部多處淋巴結(jié)腫大，對聯(lián)合化療+放療敏感，腹部腫塊明顯縮小，兩例隨訪1～2年病情均平穩(wěn)無復(fù)發(fā)。

以O(shè)SAS為臨床表現(xiàn)的淋巴瘤非常罕見，Luigetti[7]的研究結(jié)論提示上氣道的淋巴瘤浸潤可以導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂，本文報道的2例與Tsou等[3]的研究均表明扁桃體惡性淋巴瘤應(yīng)視為促成OSAS的潛在因素之一。當(dāng)患者表現(xiàn)為OSAS，必須進(jìn)行詳細(xì)的?？茩z查，結(jié)合影像學(xué)特點，并及早行病理學(xué)檢查，避免出現(xiàn)誤診和漏診。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2013-03-04）