腦橋梗死部位與基底動(dòng)脈狹窄、彎曲的關(guān)系

[摘要] 目的 探討腦橋梗死部位與基底動(dòng)脈狹窄、彎曲的關(guān)系。 方法 回顧性發(fā)析2009年1月～2012年10月在本院神經(jīng)科住院治療新鮮腦橋梗死患者118例及前循環(huán)腦梗死105例（所有病例有頭顱MRI及顱內(nèi)外動(dòng)脈CT血管成像（CTA）檢查）。將腦橋梗死組設(shè)為A組：梗死位于腦橋中線一側(cè)；B組：梗死部位位于腦橋中線兩側(cè)。腦橋梗死兩組與基底動(dòng)脈狹窄、彎曲作相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)比較腦橋梗死組與前循環(huán)腦梗死組的基底動(dòng)脈狹窄、彎曲發(fā)生率。 結(jié)果 118例腦橋梗死中A組78例：基底動(dòng)脈狹窄6例（7.69%），基底動(dòng)脈2級(jí)彎曲60例（76.92%）；B組40例：基底動(dòng)脈狹窄或閉塞40例（100%），基底動(dòng)脈2級(jí)彎曲32例（80%）。105例前循環(huán)腦梗死組中基底動(dòng)脈狹窄5例（4.76%）；基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲15例（14.29%）。①腦橋梗死A、B兩組基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率有顯著性差異（χ2=94.72，P = 0.00）。腦橋梗死A、B兩組基底動(dòng)脈彎曲度無明顯差異（χ2=0.146，P = 0.703）。②腦橋梗死組與前循環(huán)梗死組的基底動(dòng)脈狹窄、彎曲比較有明顯差異（χ2=38.27、90.27，P = 0.00、0.00）。 結(jié)論 腦橋梗死部位與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞、彎曲有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；腦橋；基底動(dòng)脈；CT血管成像

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）14-0101-03

腦橋梗死是臨床常見的腦梗死，臨床癥狀及預(yù)后變化差異大，有些癥狀穩(wěn)定逐漸好轉(zhuǎn)，有些病情進(jìn)行性惡化，這些病情變化主要與基底動(dòng)脈病變有關(guān)。本文回顧性收集我院神經(jīng)科118例新鮮腦橋梗死患者及105例前循環(huán)腦梗死、并且已做頭顱MRI及顱內(nèi)外動(dòng)脈CTA檢查患者。將這些資料做相關(guān)分析，探討腦橋梗死與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞、彎曲的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：①全部病例均符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詢問病史、查體，閱讀頭顱MRI確診為腦梗死；②全部病例有顱內(nèi)外血管CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：所有入選病例均排除心源性腦栓塞、近期心肌梗死、房顫、感染性心內(nèi)膜炎、病竇綜合征、擴(kuò)張型心臟病、二尖瓣狹窄或人工瓣膜等。收集2009年1月～2012年10月在我院神經(jīng)科住院治療的新鮮腦橋梗死患者118例。其中男80例，女38例，平均年齡（69.23±6.05）歲。既往有高血壓90例，糖尿病63例，高脂血癥83例。另選擇同期前循環(huán)腦梗死患者105例作為對(duì)照組，其中男75例，女30例，平均年齡（68.53±6.65）歲。既往高血壓病史87例，糖尿病史60例，高血脂80例。

1.2 研究方法

所有患者均在1～3 d內(nèi)檢查頭顱MRI、flair、DWI。MRI檢查應(yīng)用德國(guó)西門子1.5 T。所有患者在1～7d內(nèi)檢查顱內(nèi)外血管CTA，應(yīng)用飛利浦16排螺旋CT、碘普羅胺造影劑。CTA采用16層螺旋CT三維重建方法。

1.3 分組方法

根據(jù)頭顱MRI，以腦橋矢狀中線為界，將腦橋梗死類型分為兩類：A組：梗死位于腦橋中線一側(cè)，如旁中央支、短旋支、長(zhǎng)旋支供血區(qū)梗死，但是不跨過腦橋中線見封三圖5；B組：梗死部位跨腦橋中線兩側(cè)，如兩側(cè)旁中央?yún)^(qū)梗死等，見封三圖5。

1.4 血管病變判定

根據(jù)CTA結(jié)果血管狹窄分三類：血管狹窄<50%；50%～99%；閉塞。血管狹窄<50%以下視為正常。血管狹窄≥50%以上納入研究?；讋?dòng)脈彎曲的分級(jí)采用Giang等[2]提出的基底動(dòng)脈主干彎曲的MRA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將基底動(dòng)脈彎曲度分三級(jí)：1級(jí)為可疑偏離中線；2級(jí)為顯著偏向一側(cè)；3級(jí)為基底動(dòng)脈偏向橋小腦角。 ≥2級(jí)為中到重度彎曲，納入研究。見封三圖6。

1.5 觀察變量

腦橋梗死組中A組及B組與基底動(dòng)脈病變?nèi)绐M窄、彎曲的關(guān)系。腦橋梗死組與前循環(huán)腦梗死組基底動(dòng)脈病變?nèi)绐M窄、彎曲的發(fā)生率比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦橋組與前循環(huán)組患者的一般資料

見表1。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 腦梗死部位

腦橋梗死組共118例，其中A組 78例，旁中央動(dòng)脈供血區(qū)梗死68例（57.63%），短旋支供血區(qū)梗死4例、長(zhǎng)旋支供血區(qū)梗死6例，無其他部位梗死。B組 40例，全部為腦橋中線兩側(cè)梗死，同時(shí)伴有小腦梗死8例，丘腦梗死2例，枕葉梗死2例。前循環(huán)腦梗死組共105例，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死35例，大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死70例。

2.3 腦橋梗死組CTA檢查基底動(dòng)脈結(jié)果

A組：基底動(dòng)脈狹窄6例；基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲60例。B組：基底動(dòng)脈狹窄35例、閉塞5例；基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲32例。前循環(huán)腦梗死組CTA檢查基底動(dòng)脈結(jié)果：基底動(dòng)脈狹窄5例；基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲15例。

2.4 腦橋梗死類型與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞關(guān)系

見表2。A組基底動(dòng)脈狹窄或閉塞6例（7.69%）。B組基底動(dòng)脈狹窄或閉塞40例（100%）。A組與B組基底動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生率有明顯差異（χ2=94.72，P=0.00），B組與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞密切相關(guān)（Pearson=0.896；P=0.000）。

2.5 腦橋梗死類型與基底動(dòng)脈彎曲度關(guān)系

A組有基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲60例，發(fā)生率為76.92%。B組有基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲32例，發(fā)生率為80%。兩組彎曲度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.146；P=0.703）。

2.6 腦橋梗死組與前循環(huán)腦梗死組的基底動(dòng)脈狹窄、彎曲的比較

腦橋梗死組基底動(dòng)脈狹窄及閉塞共46例（38.98%）；前循環(huán)腦梗死組基底動(dòng)脈狹窄5例（4.76%），無閉塞。兩組比較有顯著性差異（χ2=38.27，P=0.00）。腦橋梗死組基底動(dòng)脈2級(jí)彎曲92例（77.97%），前循環(huán)腦梗死組基底動(dòng)脈2級(jí)彎曲15例（14.29%）。兩組比較有顯著性差異（χ2=90.27，P=0.00）。

3 討論

基底動(dòng)脈分出三組血管：旁中央支、短旋支、長(zhǎng)旋支供應(yīng)整個(gè)橋腦。同時(shí)基底動(dòng)脈通過Willis環(huán)與前循環(huán)交通，協(xié)調(diào)腦頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供。根據(jù) TOAST病因分型[3]，將缺血性腦卒中分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等5型。本文已經(jīng)將心源性栓塞不納入研究。目前認(rèn)為橋腦梗死有以下原因。

小動(dòng)脈閉塞型 腦橋的旁中央支動(dòng)脈垂直從基底動(dòng)脈發(fā)出，受血流、血壓、高血糖作用，發(fā)生粥樣硬化，又是終末血管，交通支少，常阻塞，容易導(dǎo)致腦橋旁中央梗死，是臨床最常見的腔隙性腦梗死。短旋支或長(zhǎng)旋支與小腦上動(dòng)脈及小腦前下動(dòng)脈形成豐富血管網(wǎng)[4]，側(cè)支循環(huán)良好，不易發(fā)生腦梗死。本文研究，橋腦的旁中央梗死比例最多占57.63%，短旋支只有4例或長(zhǎng)旋支只有6例。與既往研究相似[4]。本文A組78例進(jìn)行顱內(nèi)外血管CTA檢查只有6例有基底動(dòng)脈狹窄，發(fā)生率為7.69%；基底動(dòng)脈彎曲60例，發(fā)生率為76.92%，觀察到腦橋旁中央梗死發(fā)生在基底動(dòng)脈彎曲對(duì)側(cè)。Hong等[5]研究發(fā)現(xiàn)，72.3%的腦橋梗死發(fā)生于基底動(dòng)脈彎曲的對(duì)側(cè)，提示腦橋梗死部位與基底動(dòng)脈彎曲相關(guān)。本資料研究與Hong等研究相似?？赡軝C(jī)制 ：基底動(dòng)脈頭端及尾端相對(duì)固定，中間部分彎曲最大，故彎曲的基底動(dòng)脈對(duì)穿支動(dòng)脈的牽拉會(huì)加重血管痙攣和穿支動(dòng)脈病變，故容易造成基底動(dòng)脈彎曲對(duì)側(cè)腔隙性腦橋梗死。

大動(dòng)脈粥樣硬化型 本資料B組腦橋梗死40例，經(jīng)顱內(nèi)外動(dòng)脈CTA造影發(fā)現(xiàn)35例基底動(dòng)脈狹窄，5例基底動(dòng)脈閉塞，狹窄及閉塞發(fā)生率為100%；基底動(dòng)脈2級(jí)以上彎曲32例，發(fā)生率80%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析B組腦梗死與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞有明顯相關(guān)性?；讋?dòng)脈硬化可能的機(jī)制[6，7，8]：①?gòu)澢幕讋?dòng)脈內(nèi)血流緩慢，易于形成血栓，形成附壁微血栓并脫落，導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管阻塞。②基底動(dòng)脈彎曲容易造成血液滯留于彎曲的血管內(nèi)，流速減慢，致使遠(yuǎn)端血管供血不足；彎曲的血管內(nèi)造成血流阻力增大，在血壓波動(dòng)或血容量不足時(shí)容易造成低灌注性梗死。③彎曲的基底動(dòng)脈壓迫小動(dòng)脈和深穿支，造成小血管血流不暢，彎曲的基底動(dòng)脈牽拉腦橋支，易于發(fā)生梗死。基于以上機(jī)制，基底動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，造成基底動(dòng)脈狹窄或閉塞，累及旁中央支、短旋支、長(zhǎng)旋支開口而造成腦橋兩側(cè)梗死。前循環(huán)通過Willis環(huán)供應(yīng)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈尖部分，使梗死局限于腦橋部分。同時(shí)發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈狹窄、彎曲往往伴有后循環(huán)其他部位梗死，如小腦梗死、丘腦梗死、枕葉梗死等。本文B組腦梗死癥狀嚴(yán)重， 2例因?yàn)椴贿m當(dāng)降壓，出現(xiàn)昏迷后死亡， 3例發(fā)生閉鎖綜合征、吸入性肺炎而死亡。3例假性球麻痹，經(jīng)常發(fā)生吸入性肺炎?？傮wB組腦梗死預(yù)后差。4例進(jìn)行后循環(huán)支架治療后恢復(fù)良好。但是基底動(dòng)脈的彎曲對(duì)介入治療帶來一定難度。

本資料前循環(huán)腦梗死組頭顱CTA檢查發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈狹窄5例，2級(jí)以上彎曲15例，說明動(dòng)脈硬化是全身性，而非局限于某一動(dòng)脈，但腦橋梗死組基底動(dòng)脈狹窄或彎曲發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前循環(huán)腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），說明腦橋梗死與基底動(dòng)脈病變強(qiáng)相關(guān)。

已有報(bào)道[9]，基底動(dòng)脈彎曲與年齡呈正相關(guān)，同時(shí)年齡是動(dòng)脈硬化的獨(dú)立影響因子，故基底動(dòng)脈硬化與血管彎曲度有關(guān)聯(lián)性，但是他們之間的因果關(guān)系尚無定論。已有報(bào)道[9]橋腦梗死患者基底動(dòng)脈彎曲度與正常組有明顯差異。本文兩組腦橋梗死基底動(dòng)脈彎曲發(fā)生率高為76.92%～80%，兩組無明顯差異，與報(bào)道相似?；讋?dòng)脈彎曲造成彎曲遠(yuǎn)端低灌注，容易形成血栓。同時(shí)低灌注與彎曲血管血流動(dòng)力學(xué)改變又影響栓子的清除、彎曲的基底動(dòng)脈對(duì)腦橋穿支動(dòng)脈的牽拉等，故容易造成腦橋梗死。

總之，腦橋梗死形態(tài)與基底動(dòng)脈病變有一定相關(guān)性，腦橋一側(cè)梗死與基底穿支動(dòng)脈病變有關(guān)，而腦橋兩側(cè)梗死與基底動(dòng)脈狹窄或閉塞關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，腦橋A、B兩組均與基底動(dòng)脈彎曲度相關(guān)，對(duì)此類病人盡早評(píng)估血管，如有基底動(dòng)脈狹窄，急性期千萬不要盲目降壓，此時(shí)后循環(huán)血供靠血壓維持，積極抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定粥樣斑塊、必要支架治療，防治腦梗死復(fù)發(fā)。

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（收稿日期：2013-01-28）