長期臥床引起尿路感染患者細(xì)菌分布和耐藥性分析

[摘要] 目的 調(diào)查因行動不便長期臥床患者引起尿路感染的原因。 方法 收集長期臥床的患者的中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，如果陽性，則收集患者的糞便，分離相應(yīng)的細(xì)菌并做藥敏試驗(yàn)。把同一患者尿液和糞便中分離到的兩株相同細(xì)菌做脈沖電場凝膠電泳（PFGE）進(jìn)行同源性分析。 結(jié)果 收集的123例患者中，大腸埃希菌為90對占73.2%，糞腸球菌為9對占7.3%，屎腸球菌為6對占4.9%，奇異變形桿菌6對占4.9%，肺炎克雷伯菌4對占3.3%。90對大腸埃希菌中有同源性的為63對占70%。 結(jié)論 院內(nèi)長期臥床的患者尿路感染的發(fā)生率較高，且以自身清潔消毒不嚴(yán)、從肛門-尿道感染的可能性最大。建議加強(qiáng)自身的清潔和消毒隔離工作。

[關(guān)鍵詞] 長期臥床；尿路感染；同源性分析；脈沖電場凝膠電泳

[中圖分類號] R446.5；R691.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0089-02

在醫(yī)院，長期臥床行動不便的患者引起尿路感染的機(jī)會很多，除了自身的免疫功能及一些藥物引起的原因外，感染菌的來源應(yīng)引起重視。除了人與人之間的感染，以及通過醫(yī)生、護(hù)士的手等感染外，自身的感染特別是來自自身的糞便中的細(xì)菌引起的感染應(yīng)引起重視。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2010年1月1日～2011年12月31日期間本院神經(jīng)內(nèi)科和ICU長期臥床不起行動不便且有尿路感染癥狀的患者的中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)，并做菌落計(jì)數(shù)。如果陽性就收集同一患者的糞便分離培養(yǎng)相同的細(xì)菌，以同一患者尿液和糞便分離到的相同細(xì)菌為一對共123對，同時(shí)做藥敏試驗(yàn)。質(zhì)控細(xì)菌ATCC25922，、ATCC29212、ATCC25923、ATCC35218來自上海市臨床檢驗(yàn)中心；分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)用的培養(yǎng)基均購自上海伊華公司；藥敏紙片為英國OXOID公司商品；GN、GP鑒定卡購自法國生物梅里埃公司；PFGE相關(guān)試劑：限制性內(nèi)切酶SmaⅠ為上海皓嘉科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品；低熔點(diǎn)瓊脂糖、高密度瓊脂糖（PFGE級）、溴乙啶等購于美國Bio-Rad公司；溶菌素為上海生工公司[1]。儀器 PE9600 PCR儀（ABI公司，美國），電泳槽、凝膠成像系統(tǒng)（美國Bio—Rad公司），35℃孵箱，高速離心機(jī)，搖床，加熱儀器，脈沖場凝膠電泳儀等。細(xì)菌鑒定儀Vitek2 Compact法國生物梅里埃公司[2]。

1.2 方法

收集的細(xì)菌經(jīng)Vitek2 Compact細(xì)菌鑒定儀鑒定。藥物敏感性試驗(yàn)：按CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法進(jìn)行，判斷標(biāo)準(zhǔn)按2009年版標(biāo)準(zhǔn)[3]。以同一患者的兩株細(xì)菌為一對用PFGE的方法做同源性分析[1]。結(jié)果判斷按美國疾病控制和預(yù)防中心Tenover等[4]推薦的方法：圖譜完全相同為同型；彼此之間相差1個條帶為同一型的不同亞型；相差2～3個條帶為親緣關(guān)系密切；相差2～3個條帶為可能相關(guān)；條帶相差7個以上認(rèn)為無親緣關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用WHONET5.5版進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出率

中段尿陽性的123例病例中，大腸埃希菌為90對（73.2%），糞腸球菌為9對（7.3%），屎腸球菌為6對（4.9%），奇異變形桿菌6對（4.9%），肺炎克雷伯菌4對（3.3%），其他細(xì)菌8對（6.5%）。由于主要的檢出細(xì)菌是大腸埃希菌，其他細(xì)菌的比例較少，所以，本文著重討論大腸埃希菌。

2.2 大腸埃希菌對18種抗菌藥物的耐藥率和敏感率

90對大腸埃希菌中53對為產(chǎn)ESBL細(xì)菌，37對為非產(chǎn)ESBL細(xì)菌，其耐藥性分析結(jié)果見表1。

2.3 PFGE同源性分析

PFGE結(jié)果表明90對大腸埃希菌中有63對為同源，27對為非同源，有同源性的占70%，部分結(jié)果見圖1。

3 討論

醫(yī)院內(nèi)的感染一直被認(rèn)為是患者在醫(yī)院中引起病原菌傳播的主要原因，主要通過醫(yī)生、護(hù)士的手等傳播而引起患者之間的感染。但除此之外，長期臥床的患者還有一種引起院內(nèi)感染的可能是通過自身糞便所致。因?yàn)檫@類患者行動不便或臥床不起，在護(hù)理上稍有欠缺就會引起糞便污染其他部位而感染，其中尿路感染是最典型的一種。

在引起尿路感染的123株細(xì)菌中，有90株為大腸埃希菌占尿路感染的73.2%，比報(bào)道的要高[5，6，7，9]，可能與長期臥床行動不便而引起糞便污染所致。而尿路感染中產(chǎn)ESBL酶的大腸埃希菌占58.9%（53/90）。而經(jīng)過我們的統(tǒng)計(jì)，在糞便中產(chǎn)ESBL酶的大腸埃希菌占了很大的比例。這主要是這類患者所用廣譜抗生素的劑量較大、所用廣譜抗生素的時(shí)間較長，不但使患病部位的細(xì)菌產(chǎn)ESBL酶，而且使腸道中主要的細(xì)菌大腸埃希菌產(chǎn)生ESBL酶。

由表1可以看出：大腸埃希菌的多重耐藥與細(xì)菌產(chǎn)ESBL酶的升高有關(guān)，ESBL酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對3代頭孢單酰胺類抗菌藥物氨曲南和青霉素類耐藥的一類酶。產(chǎn)ESBL酶菌株不僅攜帶ESBL酶質(zhì)粒，還同時(shí)帶有對氨基糖苷類、喹諾酮類和磺胺類耐藥的多重基因，使其具有多種不同的耐藥表型[8]，也是耐藥性呈上升趨勢的關(guān)鍵。從產(chǎn)ESBL酶的大腸埃希菌中可以看出：大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感性最高，具有較強(qiáng)的抗菌活性，其次是阿米卡星、頭孢美唑、派拉西林/三唑巴坦和頭孢他定，碳青霉烯類藥物效果最好，但極易導(dǎo)致霉菌感染，尤其是長期臥床的患者，不能作為首選藥物。阿米卡星耐藥率低，效果雖好但腎毒性高，在臨床應(yīng)慎用。體外試驗(yàn)效果較好的頭孢他定臨床效果不明確。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制3代頭孢的使用，避免長期使用同一類藥物或同類藥物間的頻繁更換，以減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，在臨床治療中值得引起高度的重視[9]。

從90對大腸埃希菌的同源性分析來看，有63對為同源占70%。這些病例中以尿道-肛門傳播占多數(shù)。由此可見，為減少自身的感染，加強(qiáng)對行動不便或臥床不起患者的衛(wèi)生護(hù)理、減少自身的感染是非常有必要的。

總之，在醫(yī)院內(nèi)長期臥床的患者，尿路感染的發(fā)生率較高。而且以自身清潔消毒不嚴(yán)、從肛門-尿道感染的可能性最大。建議加強(qiáng)自身的清潔消毒隔離工作。同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制3代頭孢的使用，避免長期使用同一類或同類間的頻繁更換藥物，以減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。

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（收稿日期：2013-03-15）